14例乳腺癌改良根治術(shù)后乳房Ⅱ期重建患者的圍手術(shù)期護(hù)理

程月紅 趙志妹

14例乳腺癌改良根治術(shù)后乳房Ⅱ期重建患者的圍手術(shù)期護(hù)理

程月紅 趙志妹

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤，近年來發(fā)病率已居女性惡性腫瘤的首位?；紓?cè)乳腺全切除仍是我國絕大部分女性患者所承受的主要外科治療方式[1]。部分選擇乳房全切的婦女，失去乳房比癌癥對生命潛在的威脅更能造成極大的心理創(chuàng)傷[2]，表現(xiàn)出更多的社會心理問題[3]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的改變，人們已逐漸認(rèn)識到醫(yī)療的目的不僅是提高生命的數(shù)量，同時更應(yīng)重視生活的質(zhì)量。乳房重建在恢復(fù)身體外型的同時，也改善了患者的心理健康，從根本上提高了她們的生活質(zhì)量，恢復(fù)并達(dá)到身心康復(fù)[3]。歐美國家的乳腺再造術(shù)經(jīng)驗已經(jīng)很豐富，但我國因國情和醫(yī)療體制的原因，乳房Ⅱ期再造術(shù)未廣泛開展。近年來我院對14例乳癌患者行Ⅱ期假體乳房再造術(shù)，通過我們的優(yōu)質(zhì)護(hù)理均順利完成手術(shù)，痊愈出院，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2012年6月至2013年12月我科共收治乳腺癌術(shù)后需Ⅱ期重建女性患者14例；年齡27歲～49歲，平均38.5歲；均確診為乳腺癌術(shù)后，其中左側(cè)6例，右側(cè)8例；均有胸前壁扁平及腋前皺襞缺損，鎖骨外下凹陷等畸形；乳腺癌根治術(shù)后1～4年，平均1.5年。本次術(shù)前檢查腫瘤局部無復(fù)發(fā)，肺及脊椎、腹腔內(nèi)無轉(zhuǎn)移，術(shù)中均行背闊肌肌皮瓣聯(lián)合乳房假體乳房再造術(shù)。

1.2 結(jié)果 14例患者術(shù)后再造乳房全部成活，切口均Ⅰ期愈合。雙側(cè)胸前壁基本對稱，無臃腫，上肢活動無功能障礙，重建的腋前皺襞與健側(cè)基本對稱，腋頂及腋前皺襞凹陷畸形基本糾正，鎖骨下區(qū)域的形態(tài)較術(shù)前明顯改善。供區(qū)Ⅰ期愈合，無明顯凹陷畸形。患者均獲隨訪，隨訪時間為3～12個月，背闊肌無萎縮，再造乳房外觀自然、手感良好，無明顯包膜攣縮征象，患者滿意。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 乳房缺失的患者，因身體嚴(yán)重傷殘對她的生活、工作、心理都會產(chǎn)生很大的影響，尤其自卑心理非常突出。本次入院對再次手術(shù)的恐懼，擔(dān)心手術(shù)的效果，術(shù)前、術(shù)后均存在不同程度的焦慮。護(hù)士要把握好這種心理狀態(tài)，給予正確的引導(dǎo)、多溝通；簡單介紹手術(shù)的過程，取得家人的支持，特別是丈夫的支持非常重要。責(zé)任護(hù)士充分利用健康教育手冊、圖片等多種形式向患者介紹乳房再造術(shù)的方法與優(yōu)點，以消除患者對手術(shù)的擔(dān)憂，愉快地接受手術(shù)。幫助患者正確認(rèn)識乳房再造術(shù)的效果及預(yù)后，降低患者的盲目期望值。14例患者經(jīng)心理疏導(dǎo)后均理解并積極配合手術(shù)。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前護(hù)理人員認(rèn)真配合醫(yī)生完善術(shù)前常規(guī)檢查，排除月經(jīng)期、感冒及其他身體不適等手術(shù)的禁忌證[4]。術(shù)前1d做好皮膚準(zhǔn)備，刮除患者胸部、腋窩及背部的毛發(fā)，避免刮傷皮膚。注意術(shù)區(qū)皮膚有無毛囊炎、皮疹、破損等易感因素；交代手術(shù)前、后相關(guān)的注意事項和配合知識，包括教會患者有效深呼吸、咳嗽、咳痰，保持大小便通暢及預(yù)防感冒的重要性；協(xié)助醫(yī)生根據(jù)患者的乳房大小、體重、職業(yè)需求及個人需求為患者選擇合適的乳房假體。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 生命體征監(jiān)測 患者術(shù)后反回病房后，去枕平臥位6h，頭偏一側(cè)，給予心電監(jiān)護(hù)儀密切監(jiān)測患者的生命體征，保持呼吸道通暢。特別需要注意血壓的變化，根據(jù)血壓、心率的變化調(diào)整輸液的總量及速度，因血容量不足可使心搏出量減少，周圍血管收縮，影響皮瓣的血液供應(yīng)。

2.2.2 體位和皮膚護(hù)理 患者麻醉清醒6h、血壓平穩(wěn)后取半臥位（以30°為宜）或者健側(cè)臥位，有利于呼吸和轉(zhuǎn)移皮瓣的血運，防止皮瓣扭轉(zhuǎn)或長時間受到壓迫而缺血壞死[5]。術(shù)后患肢適當(dāng)制動，避免假體移位和影響皮瓣的成活。如發(fā)現(xiàn)假體移位或兩側(cè)不對稱，及時匯報醫(yī)生予手法調(diào)整后再用敷料加壓包扎固定。因患者術(shù)后切口創(chuàng)面較大和引流管道多，患者活動受限，需要護(hù)士每1～2h協(xié)助患者翻身1次，給予軟枕頭輕靠背部，注意勿壓迫皮瓣蒂部和引流管。

2.2.3 皮瓣血液循環(huán)的觀察 術(shù)后皮瓣血運的好壞是手術(shù)成敗的關(guān)鍵。護(hù)士必須掌握如何觀察血液循環(huán)，以及排除血液循環(huán)障礙的一些應(yīng)急措施，以保證移植皮瓣的成活[6]。為了便于觀察，患者手術(shù)后應(yīng)用彈性繃帶包扎，皮瓣區(qū)有活動開窗，外包胸帶，便于術(shù)后觀察并記錄皮瓣的皮膚膚色、皮膚溫度、毛細(xì)血管充盈反應(yīng)時間和腫脹程度，健側(cè)、患側(cè)對照觀察記錄。術(shù)后6～8h為皮瓣高凝期，應(yīng)嚴(yán)密觀察有無動脈血供不足或靜脈瘀血情況，開始觀察記錄1次/h，24h后改為2h觀察記錄1次，術(shù)后3～4d 3h觀察記錄1次、5～7d 4h觀察記錄1次。（1）皮膚膚色：正常情況下移植皮瓣的色澤與供區(qū)正常膚色相同。動脈供血不足時移植皮瓣膚色變蒼白。靜脈回流不暢時皮瓣膚色變暗紫，有瘀斑，早期常伴有腫脹。兩者均提示有血液循環(huán)障礙。一旦出現(xiàn)血液循環(huán)障礙，應(yīng)首先檢查皮瓣蒂部有無受壓，是否包扎過緊，發(fā)現(xiàn)問題及時報告醫(yī)生處理；（2）皮膚溫度：正常情況下術(shù)后2～3d移植皮瓣皮膚溫度高于健側(cè)。術(shù)后應(yīng)注意皮瓣保暖，保持室溫25～28℃，避免出汗或受涼；（3）毛細(xì)血管充盈反應(yīng)：毛細(xì)血管充盈反應(yīng)正常為1～2s。如果充盈時間縮短，提示靜脈回流不暢；如果反應(yīng)遲緩，時間超過5s，則提示有動脈栓塞的可能；（4）腫脹程度正常情況下術(shù)后2～3d移植皮瓣呈輕度腫脹。發(fā)生靜脈栓塞時腫脹程度明顯甚至出現(xiàn)水皰。與此相反，動脈供血不足時則腫脹不明顯，皮瓣皮紋增多甚至呈干癟狀態(tài)。因此，手術(shù)后要嚴(yán)密觀察患者有無影響皮瓣血液循環(huán)的因素存在，如皮瓣蒂部受壓、敷料過緊、皮瓣血腫形成等，應(yīng)立即通知醫(yī)生處理[8]。

2.2.4 切口的觀察及護(hù)理 定時觀察敷料的松緊度及切口滲血、滲液情況，注意切口周圍有無紅腫。保持切口敷料的清潔干燥，預(yù)防感染，按醫(yī)囑正確使用抗生素。滲血多時及時告知醫(yī)生更換。因胸部手術(shù)區(qū)域需要加壓包扎，患者通常有胸部壓迫感和呼吸不通暢，甚至影響睡眠，此時應(yīng)向患者解釋手術(shù)區(qū)域加壓包扎是為了減少術(shù)區(qū)積液的發(fā)生，可報告醫(yī)生，給予適當(dāng)?shù)奶幚韀4]。術(shù)后24h后協(xié)助醫(yī)生局部換藥，全面觀察皮瓣血供和假體情況。術(shù)后選取合適的壓力衣固定乳房1～3個月，以防假體移位。

2.2.5 引流管的護(hù)理 皮瓣下、腋窩及背部放置引流管，避免積液、積血，使皮瓣緊貼胸壁，利于切口愈合。引流管均接中低負(fù)壓真空負(fù)壓引流瓶吸引，注意觀察負(fù)壓瓶的負(fù)壓并保持負(fù)壓穩(wěn)定。保持引流管通暢，固定安全，避免受壓、扭曲、脫出，每班檢查負(fù)壓裝置1次，保持有效引流。密切觀察引流液的量、性質(zhì)及顏色[7]。若引流顏色鮮紅，每小時＞50～100m l，提示有活動性出血的可能，需及時通知醫(yī)生處理。引流管拔除時間通常是根據(jù)引流液的量及顏色來決定的，如引流液連續(xù)3d每24h＜10ml、局部皮下無積液，可考慮拔除引流管。拔除后注意觀察切口的敷料是否清潔干燥，有無滲血、滲液，局部有無積液。

2.2.6 飲食護(hù)理 患者麻醉清醒后6h，指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素、易消化飲食，以增強機體的抵抗力，促進(jìn)傷口的愈合。囑多飲水，特別是晚上輸液結(jié)束后，避免血液黏稠度升高引起血栓形成。避免辛辣、刺激性強的食物及泌乳類食物，如木瓜魚湯、豬蹄等。如患者合并內(nèi)科疾病則需指導(dǎo)其特殊飲食。

2.2.7 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理 （1）皮下積液和背部血腫：皮下積液和背部血腫為乳房再造術(shù)的主要并發(fā)癥，乳房皮下積液發(fā)生的原因一般是手術(shù)中淋巴管破壞，手術(shù)腔隙過大，術(shù)后引流不暢等引起，主要表現(xiàn)為術(shù)側(cè)乳房皮膚瘀斑皮溫較高，需要與感染區(qū)別。背部血腫發(fā)生的原因主要是手術(shù)創(chuàng)面過大，止血不徹底，引流不通暢，患者自身凝血機制不良等[8]。護(hù)理措施：術(shù)中徹底止血和術(shù)后加壓包扎、置管引流。護(hù)理人員應(yīng)耐心詢問患者傷口的感覺，觀察敷料是否滲血，背部手術(shù)區(qū)域、術(shù)側(cè)乳房有無明顯波動或紅、腫、熱、痛等，并及時給予相應(yīng)處理。本組有1例患者發(fā)生背闊肌術(shù)區(qū)血腫，行穿刺抽液和加壓包扎后痊愈；1例發(fā)生乳房皮下積液，由醫(yī)護(hù)人員術(shù)后換藥時發(fā)現(xiàn)，給予局部穿刺抽液，加壓包扎，并留置引流管持續(xù)引流，經(jīng)對癥治療后愈合；（2）乳房局部皮膚壞死：因手術(shù)操作原因，本組1例乳房局部皮膚壞死。護(hù)理措施：每天換藥，換藥時注意避免壓迫壞死處，不要過早切除結(jié)痂，1個月內(nèi)痂下愈合；（3）DVT形成：再造術(shù)后患者臥床時間較長，為防止靜脈血栓形成，術(shù)后即開始四肢被動、主動活動和按摩，術(shù)后24h后指導(dǎo)患者每日做手部的伸曲、握拳運動，足部的勾伸運動，2次/d，每次15～20min，并使用坐式廁所，鼓勵下床活動，正確穿著彈力襪。

2.2.8 出院指導(dǎo) 針對患者手術(shù)的特殊性，術(shù)后向患者做好出院宣教，保護(hù)好再造乳房。（1）指導(dǎo)患者術(shù)后1個月內(nèi)避免雙上肢上舉、聳肩、擴胸運動；（2）堅持佩戴壓力衣1～3個月；（3）3個月內(nèi)避免提重物和進(jìn)行劇烈運動，以后的運動量一般不應(yīng)超過術(shù)前。（4）避免再造乳房受到重力擠壓和撞擊，防止植入假體破裂。

[1]趙茹,喬群,岳穎,等.乳腺癌術(shù)后乳房缺損患者的心理調(diào)適[J].中華整形外科雜志,2003,19(4):294-297.

[2]察燕,施曉群,金艷.乳腺癌患者術(shù)后乳房缺失心理體驗的質(zhì)性研究[J].中華護(hù)理雜志,2006,41(2):105-108.

[3]韓久卉,張英澤．乳房切除后乳房再造的意義及現(xiàn)狀[J].中華整形外科雜志,2004,20(6):469-472．

[4]劉夢麗.乳腺癌護(hù)理體會[J].中國醫(yī)藥指南,2011,09(10):104-105

[5]李碧秀,劉麗娟,蔣妮,等.乳腺癌改良根治同期帶蒂背闊肌皮瓣轉(zhuǎn)移加假體植入乳房重建術(shù)的護(hù)理[J].護(hù)理實踐與研究,2010,7(9): 50-52．

[6]王云艷.乳腺癌術(shù)后應(yīng)用背闊肌皮瓣和乳房假體二期再造乳房的圍手術(shù)期護(hù)理[J].護(hù)理研究,2009,23(1B):149-150.

[7]張紅霞,田慶,李茜,等.乳腺癌根治術(shù)同期腹直肌移植乳房再造術(shù)的圍術(shù)期護(hù)理[J].解放軍護(hù)理雜志,2008,25(24):49.

[8]元發(fā)芝,陳君雪,顧建英,等.擴大背闊肌肌皮瓣乳房再造[J].實用美容整形外科雜志,2002,13(3):118-119.

2014-11-04）

（本文編輯：田云鵬）

浙江省人口和計劃生育科技項目（2014-391050-003）

310006杭州，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院乳腺外科