中醫(yī)心病學(xué)復(fù)合證型的兩步精簡(jiǎn)辨證教學(xué)實(shí)訓(xùn)法初討

張?zhí)N慧

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中醫(yī)心病學(xué)復(fù)合證型的兩步精簡(jiǎn)辨證教學(xué)實(shí)訓(xùn)法初討

張?zhí)N慧

中醫(yī)心系疾病病情復(fù)雜、表現(xiàn)多樣，病人往往具有兩個(gè)或兩個(gè)以上的證，即復(fù)合證型的存在。對(duì)于復(fù)合證型的辨識(shí)是個(gè)難題，方法繁雜，然化繁為簡(jiǎn)是辨證真諦。根據(jù)臨床實(shí)習(xí)醫(yī)師切實(shí)需求，歸納總結(jié)為兩步精簡(jiǎn)辨證法：第一步，細(xì)化臟腑辨證；第二步，精簡(jiǎn)八綱、氣血、津液辨證，歸以虛實(shí)為綱，總領(lǐng)陰陽(yáng)氣血津液。并以臨床病例以饗讀者。

中醫(yī)心病學(xué)；復(fù)合證型；教學(xué)方法

住院醫(yī)師的規(guī)培制度使得中醫(yī)臨床辨證等技能教學(xué)提到前所未有的高度。然中醫(yī)心系疾病由于病情復(fù)雜、臨床表現(xiàn)多樣，往往是中醫(yī)多種證型的并存，即復(fù)合證型的存在。辨證論治是中醫(yī)的精髓，辨證方法雖多種多樣，在臨床中如何選用是個(gè)難題，尤其是對(duì)于剛剛步入臨床的醫(yī)師而言更是如此，即便應(yīng)用最為經(jīng)典的八綱辨證，似乎對(duì)于證型復(fù)雜性，陰陽(yáng)表里寒熱虛實(shí)難有精準(zhǔn)作用，書(shū)本上準(zhǔn)確描述的陰陽(yáng)辨證，在臨床上由于陰陽(yáng)相對(duì)性和廣泛性，也難以承擔(dān)辨證總綱的使命[1，2]。對(duì)于中醫(yī)心病學(xué)復(fù)合證型教學(xué)，據(jù)多年臨床帶教經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)行長(zhǎng)期思考，提出以下建議。

1 第一步，細(xì)化臟腑辨證

歷代醫(yī)家詳言臟腑辨證者并不多見(jiàn)，然五臟淵源于《內(nèi)經(jīng)》，是基于唯物論的醫(yī)學(xué)思辨模式。課堂教學(xué)中，由臟腑生理、病理再及癥狀的學(xué)習(xí)模式，是一種縱深式學(xué)習(xí)，臨床教學(xué)過(guò)程醫(yī)師首見(jiàn)病人所苦癥狀，如何由癥狀推及病理、再至病變所在臟腑？其具體方法：1．1 按臟腑生理特點(diǎn)、病理變化，辨病位 心主血、脈、神，肺主氣、宣發(fā)肅降、司呼吸，肝主疏泄、藏血，脾主運(yùn)化、升清，腎主生長(zhǎng)壯老已、水、生殖，此為五臟功能特點(diǎn)。是故心血管疾病明其所苦之癥，求病變之處所：“喘憋”責(zé)之于肺，“血脈瘀滯”屬于心，“水腫”辨于腎，“情緒誘發(fā)咎于”肝，“泄利”求于脾。他如六腑，如法而辨。1．2 按經(jīng)絡(luò)循行，定臟腑 “十二經(jīng)脈，內(nèi)屬于臟腑，外絡(luò)于肢節(jié)”。明代吳綬曾言“不識(shí)經(jīng)絡(luò)，如涉海問(wèn)津，茫若望洋”。根據(jù)病變所在經(jīng)絡(luò)循行部位，可推及病位。如心絞痛在心前區(qū)或左脅責(zé)之于肝膽，痛在胃脘辨于胃，若在胸骨中上段近膻中處則求于心經(jīng)。其他臟腑，如是辨之。

1．3 按病發(fā)時(shí)辰，求病位 經(jīng)絡(luò)是人體氣血運(yùn)行通道，氣血在經(jīng)脈內(nèi)流行不止，環(huán)周不休，在此基礎(chǔ)發(fā)展起來(lái)的子午流注，將一天的十二時(shí)辰分屬十二經(jīng)。據(jù)此，根據(jù)發(fā)病時(shí)辰，查病變臟腑。如快速型心律失常發(fā)生于午時(shí)，責(zé)之于心經(jīng)。同時(shí)，中醫(yī)的整體證思維，也體現(xiàn)于辨證靈活性上，03：00～05：00發(fā)作的心絞痛，其時(shí)間雖為肺經(jīng)所主之時(shí)，然病應(yīng)咎于肝經(jīng)，因01：00～03：00為肝經(jīng)所主，肝之氣血充養(yǎng)，天至寅時(shí)，肺不能推動(dòng)運(yùn)行肝經(jīng)之氣血，則疼痛發(fā)作。

2 第二步，精簡(jiǎn)八綱、氣血津液辨證，歸為以虛實(shí)為綱，總領(lǐng)陰陽(yáng)氣血津液

八綱辨證在教學(xué)中極盡細(xì)致和系統(tǒng)，堪稱(chēng)為中醫(yī)辨證的經(jīng)典；但是，由于八綱辨證層次過(guò)多，導(dǎo)致臨床應(yīng)用中的繁瑣混亂重復(fù)。臨床教學(xué)中就要根據(jù)實(shí)用性，打破八綱辨證的地位，強(qiáng)調(diào)不是所有的課本知識(shí)就是一成不變的，而是可以在基于經(jīng)典、臨床，服務(wù)于臨床過(guò)程中，變通適用的。疾病應(yīng)首辨虛實(shí)，病證的產(chǎn)生在于“有余”和“不足”，即“實(shí)”“虛”。八綱辨證中，雖強(qiáng)調(diào)陰陽(yáng)為綱，然而陰陽(yáng)在疾病的重要性有賴(lài)于其虛實(shí)的發(fā)生，“虛實(shí)，人之陰陽(yáng)消長(zhǎng)也”。陰陽(yáng)只有出現(xiàn)虛實(shí)才能完成對(duì)疾病狀態(tài)的描述，也就是說(shuō)，無(wú)虛實(shí)辨證則無(wú)陰陽(yáng)辨證。其次，將八綱中的寒熱陰陽(yáng)辨證歸為陰陽(yáng)辨證，緣由是“寒熱陰陽(yáng)”是對(duì)病證的不同描述，陰陽(yáng)在疾病發(fā)展中為病理性質(zhì)，寒熱則是“陰陽(yáng)”之病所表現(xiàn)出的癥狀，“陽(yáng)盛則熱，陰盛則寒”，因此，陰陽(yáng)之虛實(shí)辨證涵蓋了寒熱辨證。再者，心血管疾病多是復(fù)合、復(fù)雜病證，為內(nèi)傷雜病，幾乎均為里證，可見(jiàn)表里在心血管疾病辨證中無(wú)存在必要性，即便是胸痹感寒而發(fā)時(shí)，其病機(jī)亦是寒邪直中，無(wú)寒熱表證。再者，氣血津液辨證與陰陽(yáng)辨證相似，只有結(jié)合虛實(shí)方是證的表現(xiàn)形式。故辨證必辨不足與有余，也就是以虛實(shí)為綱。

2．1 實(shí)辨陰陽(yáng)氣血津液，尚需注意證之交互 “邪氣盛則實(shí)”，心血管疾病中多為疑難雜癥，以陰陽(yáng)氣血失調(diào)為主。首先，陰陽(yáng)的盛實(shí)往往以寒熱為其主要表現(xiàn)之一，“陽(yáng)盛則熱，陰盛則寒”，也就是說(shuō)，“寒、熱”是陰盛、陽(yáng)盛的一種具體表現(xiàn)。此外，陽(yáng)盛有著心、肝、胃之陽(yáng)氣過(guò)盛的不同；陰盛則在心血管疾病中表現(xiàn)為陰寒凝滯、心陽(yáng)不展之胸痹。再者，氣血之實(shí)表現(xiàn)多樣化，如氣之實(shí)證分為(肝、胃)氣滯、(胃、肝)氣逆、(肝)氣閉，分現(xiàn)于胸痹、心悸、厥證等病證；血實(shí)證即血瘀證，以心血瘀阻最為多見(jiàn)。此外，津液的代謝產(chǎn)物“痰飲”也是實(shí)邪的一種，其病變臟腑與脾腎關(guān)系密切。臨床中各實(shí)證之間往往交互存在，如陰盛寒凝，氣機(jī)運(yùn)行往往不暢通；氣滯則血不正常運(yùn)行而瘀，氣阻也可津行障礙，現(xiàn)痰濁水飲；血實(shí)也常常伴隨氣機(jī)不行。

2．2 虛責(zé)陰陽(yáng)氣血，重在鑒別 陰陽(yáng)氣血虛證分為陽(yáng)氣不足和陰血虧虛兩方面。氣陽(yáng)虛衰有氣虛與陽(yáng)虛的不同，二者同為機(jī)體功能低下，但陽(yáng)虛有寒象，氣虛無(wú)寒象。陽(yáng)氣不足常散在于多種心血管疾病中，如冠心病、心肌梗死、風(fēng)濕性心臟心病、輕度心功能衰竭及緩慢型心律失常中。隨病情發(fā)展、陽(yáng)虛虛衰至極，出現(xiàn)亡陽(yáng)危候，出現(xiàn)于臨終狀態(tài)。

陰血不足要辨陰虛與血虛的異同，二者皆為陰液不足、形質(zhì)失養(yǎng)，然陰虛伴熱象，血虛伴氣虛之征，陰虛相較于血虛在心血管疾病中更為多見(jiàn)，如高血壓、快速型心律失常等。此外，心血管病終末期亦可見(jiàn)亡陰證，亦即陰衰陽(yáng)脫危候。

2．3 虛實(shí)夾雜是心血管疾病最常見(jiàn)病證特點(diǎn) 心血管疾病發(fā)虛實(shí)夾雜的病證特點(diǎn)與中老年患病人群、長(zhǎng)期慢性發(fā)病密切相關(guān)。在生理病理上來(lái)看，“人年四十，陰氣自半”，正氣虧損，不能推動(dòng)、溫煦、氣化，機(jī)體因虛致實(shí)，以致氣滯、瘀血、水濕痰飲而閉阻，出現(xiàn)人體臟腑功能紊亂。虛實(shí)夾雜臨床常見(jiàn)，如氣血相伴為病，若氣虛不能行血兼見(jiàn)血瘀之象，氣虛血瘀證是穩(wěn)定性心絞痛的主要發(fā)病機(jī)制；陽(yáng)虛不能化濕，形成痰濁瘀阻證，多見(jiàn)于右心衰患者出現(xiàn)胃腸等臟器瘀血，除了表現(xiàn)乏力倦怠肢冷外，還往往出現(xiàn)胸脘痞滿、惡心嘔吐等癥；陽(yáng)虛亦不能化水，水泛凌心射肺，多見(jiàn)于左心衰時(shí)出現(xiàn)心悸咳喘不得臥等臨床表現(xiàn)。

3 辨證教學(xué)舉例

患者，女，76歲。因反復(fù)胸中脹痛20年，加重2天就診?；颊攥F(xiàn)癥見(jiàn)：心前區(qū)脹痛，勞累及生氣后誘發(fā)、以勞累為著；心悸時(shí)作、噩夢(mèng)紛紜；平素乏力懶言，受涼后臍周脹痛，便秘，小便可，舌質(zhì)暗，苔白，脈弦。心電圖：V3～6導(dǎo)聯(lián)ST段水平性下移0．1～0．2 mV。

按照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》“胸痹”的分型，辨證時(shí)會(huì)在氣滯心胸證、氣陰虧虛證，亦或心腎虧虛證之間搖擺不定。中醫(yī)復(fù)合證型的辨證程序：第一步，臟腑定位：通過(guò)心前區(qū)疼痛部位、便秘、腹痛，根據(jù)經(jīng)循部位、臟腑生理特點(diǎn)，可推出患者存在心、肝、脾功能障礙；第二步，根據(jù)疾病反復(fù)發(fā)作性，尋找到虛實(shí)夾雜的復(fù)合證型特點(diǎn)。虛在氣陽(yáng)，病人胸痛因勞累誘發(fā)，伴乏力懶言、噩夢(mèng)紛紜，責(zé)之心氣不足；腹中脹痛伴喜暖惡寒，則為脾陽(yáng)虧虛；由生氣后出現(xiàn)胸痛，可見(jiàn)實(shí)在氣血，因肝氣滯而血瘀。綜而觀之，患者為心氣虛、脾陽(yáng)弱、肝氣滯。與中醫(yī)內(nèi)科的教學(xué)大相徑庭，然治療應(yīng)遵循益氣養(yǎng)心、兼疏肝溫脾、理氣活血。選用方藥：生脈散加附子理中丸合四逆散加減。藥物：黨參20 g，麥冬20 g，五味子5 g，附子6 g，柴胡12 g，白芍30 g，枳殼12 g，丹參15 g，甘草6 g?；颊叻梅剿?劑后疼痛明顯緩解，后以本方略作加減后服用40劑后，心電圖基本恢復(fù)正常。隨訪一年，病情穩(wěn)定。

4 結(jié) 語(yǔ)

本教學(xué)方法是在夯實(shí)臨床醫(yī)師中醫(yī)理論的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)中醫(yī)學(xué)生的臨床思辨能力和實(shí)踐能力，是對(duì)多種辨證方法的辨析與整合，讓其直接融入到臨床實(shí)踐中去，還可為臨床中醫(yī)心病學(xué)的實(shí)踐教學(xué)研究提供新的方向，提高中醫(yī)臨床實(shí)踐教學(xué)的質(zhì)量，讓中醫(yī)學(xué)生在臨床上掌握從中醫(yī)復(fù)合證型角度認(rèn)識(shí)心病學(xué)疾病的特點(diǎn)，全面揭示疾病內(nèi)在本質(zhì)并體現(xiàn)機(jī)體正邪虛實(shí)狀況的動(dòng)態(tài)證候譜——中醫(yī)復(fù)合證型，才能為制定合理有效的治療方案打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，才能適應(yīng)國(guó)內(nèi)公共衛(wèi)生醫(yī)療模式的變化。

[1] 羅仁．再論復(fù)合證的診治規(guī)律初探[J]．遼寧中醫(yī)雜志，1992(12)：1-3．

[2] 周唯．慢性難治病陰虛復(fù)合證探討[J]．中醫(yī)藥學(xué)報(bào)，2008(5)：7-9．

(本文編輯 王雅潔)

山東中醫(yī)藥大學(xué)實(shí)踐教研基金資助項(xiàng)目(No．2014ZZ031)

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R540 R256

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10．3969/j．issn．1672-1349．2015．11．035

1672-1349(2015)11-1334-02

2015-06-25)