機(jī)器人輔助下二尖瓣成形或置換術(shù)的體外循環(huán)管理

王 濤，楊蘇民，陸 巖，楊林山，林冠軍

機(jī)器人輔助下二尖瓣成形或置換術(shù)的體外循環(huán)管理

王 濤，楊蘇民，陸 巖，楊林山，林冠軍

［摘要］：目的 探討本院機(jī)器人（Da Vinci）輔助下二尖瓣成形或置換術(shù)的體外循環(huán)管理經(jīng)驗(yàn)。方法 2014年12月至2015年6月在機(jī)器人輔助下完成二尖瓣成形或置換術(shù)10例，其中二尖瓣置換術(shù)5例，二尖瓣成形術(shù)5例，所有病例均采用股動(dòng)脈、股靜脈插管建立體外循環(huán)，術(shù)中放置食道超聲（TEE），均采用離心泵作為主泵灌注，術(shù)中心肌保護(hù)均為晶體St．Thomas液（鉀離子濃度20 mmol／L）加康斯特（HTK）液，術(shù)中采用負(fù)壓輔助靜脈引流（VAVD），連續(xù)混合靜脈氧飽和度監(jiān)測(cè)以及常規(guī)超濾。結(jié)果 10例患者轉(zhuǎn)流時(shí)間為171～249（192．7±18．7）min，升主動(dòng)脈阻斷時(shí)間為95～165（115．9±21．5）min，開(kāi)放升主動(dòng)脈后均自動(dòng)復(fù)跳，術(shù)中無(wú)1例血紅蛋白尿出現(xiàn)。8例患者術(shù)后24 h內(nèi)拔出氣管插管，2例由于引流偏多于術(shù)后48 h內(nèi)拔出氣管插管，10例患者無(wú)1例死亡，均順利出院。結(jié)論 機(jī)器人輔助下二尖瓣成形或置換術(shù)經(jīng)股動(dòng)脈、股靜脈建立體外循環(huán)，術(shù)中采用St．Thomas＋HTK液心肌保護(hù)，VAVD輔助引流，監(jiān)測(cè)靜脈氧飽和度（SvO2）及常規(guī)超濾，效果良好。

［關(guān)鍵詞］：體外循環(huán)；機(jī)器人；二尖瓣成形；二尖瓣置換

作者單位：266003青島，青島大學(xué)附屬醫(yī)院心血管外科

Management of extracorporeal circulation for totally robotic assisted underwent mitral valve plasty or mitral valve replacement

Wang Tao，Yang Su－min，Lu Yan，Yang Lin－shan，Lin Guan－jun
The Affilicateal Hospital of Qingdao University，Shandong Qingdao 266003，China

Corresponding author：Yang su－min，Email：yangsumin5850＠sina．com

［Abstract］：Objective To discuss the management of extracorporeal circulation for totally robotic assisted mitral valve repairor replacement．Methods MethodsFrom December2014to June 2015，10 patients underwent mitral valve repairor replacement，including 5 cases of MVR and 5 patients MV repair．The setting up of ECC was achieved with femoral artery cannulation and femoral venous can?nulation under the guidance of transesophageal echocardiography．All the patients were perfused bycentrifugal pump．Myocardial protec?tion was managed with St．Thomas solution plusHTK solution．For all cases，VAVD，SvO2mornitoring and conventional ultrafiltration were routinely performed．Results The ECC time was 171～249（192．7±18．7）min and aortic clamp time was 95～165（115．9±21．5）min．All cases were resuscitated automatically and no hemoglobinuriaoccurred．Eight patients hadpostoperative intubation time less than 24h in，and 2 cases had prolonged intubation up to 48hdue to excessive chest drainage．No death orother complication occurred in 10 ca?ses．Conclusion The establishment of ECC system through femoral artery and femoral venous cannulation is reliable for totally robotic assisted mitral valve repairor replacement．Myocardial protection was managed with St．Thomas and HTK solution．VAVD，SvO2and conventional ultrafiltration are extremely necessary and the result is reliable．

［Key words］： Extracorporeal circulation；Robotic；Mitral valve plasty；Mitral valve replacement

機(jī)器人（Da Vinci）輔助下心臟外科手術(shù)是目前最先進(jìn)的微創(chuàng)心臟手術(shù)，隨著手術(shù)的不斷開(kāi)展及技術(shù)的不斷提高，手術(shù)已經(jīng)不再僅限于簡(jiǎn)單的房間隔缺損、室間隔缺損等手術(shù)［1］，機(jī)器人（Da Vinci）輔助下二尖瓣的手術(shù)已經(jīng)越來(lái)越成熟，現(xiàn)將本院自2014年12月至2015年6月開(kāi)展的二尖瓣成形或置換的體外循環(huán)管理策略匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 10例患者中男性4例，女性6例，年齡36～57（48．2±5．5）歲，體重55～105（72．3±15．4）kg，行二尖瓣置換術(shù)5例，其中1例同期行左房血栓清除術(shù)；行二尖瓣成形術(shù)5例，其中1例同期行房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)［2］。所有患者均采用MAQUET HL－20體外循環(huán)機(jī)，SORIN DEDICO膜式氧合器，MAQUET離心泵頭，MAQUET負(fù)壓輔助靜脈引流（vacuum－assist venous drain，VAVD）［3］，MEDTRON?IC混合靜脈氧飽和度（SvO2）監(jiān)測(cè)儀，預(yù)充液包括醋酸鈉林格注射液、6%羥乙基淀粉130／0．4氯化鈉注射液，5%碳酸氫鈉等。

1．1 方法 所有患者均采用靜脈復(fù)合麻醉，雙腔氣管插管，術(shù)中置食道超聲（transesophageal echocar?dio，TEE）。麻醉后患者取右側(cè)抬高15°，術(shù)區(qū)皮膚消毒，鋪無(wú)菌單。于腋前線(xiàn)第4肋間延第五肋上緣切約4 cm小口，為腔鏡進(jìn)入口，分別于腋前線(xiàn)第2、第6肋間打孔，分別為達(dá)芬奇機(jī)器人左右臂進(jìn)口，胸骨右緣第5肋間打孔，為達(dá)芬奇機(jī)器人拉鉤器械［4］。全身肝素化，所有患者均采用右側(cè)股動(dòng)脈作為供血管，插管選擇Medtronic EOPA（18 Fr～22 Fr根據(jù)患者體重選擇），由于術(shù)中切口均為房間溝入路，無(wú)需切開(kāi)右房，股靜脈插管選擇Carpentier雙腔靜脈插管，（24／29 Fr、30／33 Fr，根據(jù)患者體重選擇）采用右側(cè)股靜脈作為引流管，術(shù)中常規(guī)向手術(shù)野吹CO2。待ACT＞480 s后開(kāi)始轉(zhuǎn)流，靜脈引流首先采用重力引流，然后打開(kāi)VAVD，調(diào)節(jié)負(fù)壓至－40～－60 mm Hg，阻斷后首先灌注自行配置的晶體St．Thomas液（鉀離子濃度20 mmol／L）500 ml，至心臟完全停跳后灌注康斯特（HTK）［5］液1 000 ml，鼻咽溫降至30℃，轉(zhuǎn)流中保持SvO260%以上，灌注流量在2．0～2．4 L／（min·m2），灌注壓力維持在60～80 mm Hg之間。

2 結(jié) 果

10例患者轉(zhuǎn)流時(shí)間為171～249（192．7±18．7）min，升主動(dòng)脈阻斷時(shí)間為95～165（115．9±21．5）min，術(shù)中心肌保護(hù)采用St．Thomas液＋HTK液，心肌保護(hù)效果滿(mǎn)意，開(kāi)放升主動(dòng)脈后均自動(dòng)復(fù)跳且停機(jī)順利，術(shù)后無(wú)1例心功能不全發(fā)生。術(shù)中單肺通氣，在不影響手術(shù)操作情況下間斷雙肺通氣，術(shù)后所有病例動(dòng)脈氧飽和度均無(wú)明顯下降，保持在99%以上。術(shù)中食道超聲證實(shí)瓣膜成形病例術(shù)前二尖瓣返流量為中到重度返流，術(shù)后為輕微至輕度返流；瓣膜置換病例瓣葉活動(dòng)良好，無(wú)瓣周漏情況發(fā)生。術(shù)中無(wú)1例患者出現(xiàn)血紅蛋白尿。所有病例術(shù)后24 h均神志轉(zhuǎn)清，8例患者術(shù)后24 h內(nèi)拔出氣管插管，并由心外科監(jiān)護(hù)室轉(zhuǎn)入普通病房。術(shù)后2例患者由于胸腔引流量偏多延遲拔出氣管插管，于手術(shù)后48 h內(nèi)引流量逐漸減少后拔出氣管插管，10例患者無(wú)1例死亡，無(wú)1例出現(xiàn)并發(fā)癥，均康復(fù)出院。

3 討 論

隨著機(jī)器人（Da Vinci）在心臟外科中的應(yīng)用越來(lái)越廣，機(jī)器人（Da Vinci）輔助下二尖瓣成形或置換的患者也越來(lái)越多，由于手術(shù)操作復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，體外循環(huán)的管理也需格外精細(xì)，由于轉(zhuǎn)流時(shí)間較長(zhǎng)，建議剛開(kāi)展的醫(yī)院采用對(duì)血液破壞較小的離心泵作為主泵。本組均采用股動(dòng)脈－股靜脈轉(zhuǎn)流，術(shù)中常規(guī)放置食道超聲［6］，其目的為：①保證股靜脈插管位置位于上腔靜脈口；②術(shù)后評(píng)估瓣膜成形或者置換后的效果；③確保術(shù)中充分的左心排氣。

由于采用股靜脈作為引流管，受到引流管直徑的影響，術(shù)中需利用VAVD以保證充分引流。由于VAVD的負(fù)壓吸引，在貯血室內(nèi)會(huì)形成一定的負(fù)壓，而離心泵不像滾壓泵固定流量輸出，貯血室的負(fù)壓以及后負(fù)荷均對(duì)其流量產(chǎn)生影響，在使用VAVD時(shí)會(huì)出現(xiàn)離心泵流量降低的情況，因此筆者在使用VAVD時(shí)會(huì)相應(yīng)的增加灌注流量，負(fù)壓越大相應(yīng)增加的流量越大，以保證灌注流量在正常范圍之內(nèi)。負(fù)壓吸引一般調(diào)節(jié)至－40～－60 mm Hg，過(guò)大的負(fù)壓不但不會(huì)增加引流，反而會(huì)引起血液的破壞。增大負(fù)壓后如果引流仍不好，可提醒臺(tái)上醫(yī)生調(diào)整股靜脈插管位置，直至引流充分。

Lee K C［7］等認(rèn)為St．Thomas液與HTK液聯(lián)合應(yīng)用在心臟移植患者中心肌保護(hù)效果良好，因此術(shù)中心肌保護(hù)本組采用的是自行配置的晶體St．Thomas液（K＋濃度20 mmol／L），使心臟停搏后再灌注HTK液，如果僅用St．Thomas液需每20～30 min反復(fù)灌注，延長(zhǎng)轉(zhuǎn)流時(shí)間，而單純HTK液成本太高，增加患者負(fù)擔(dān)，經(jīng)實(shí)驗(yàn)證明St．Thomas液＋HTK液心肌保護(hù)效果良好，所有病例均自動(dòng)復(fù)跳，而且術(shù)后停機(jī)順利，無(wú)1例心功能不全發(fā)生。

術(shù)中灌注流量在2．0～2．4／L（min·m2），灌注壓力維持在60～80 mm Hg之間，保持SvO260%以上，所有病例術(shù)后24 h內(nèi)均神志轉(zhuǎn)清，8例患者術(shù)后24 h內(nèi)順利拔出氣管插管，2例患者由于引流偏多術(shù)后48 h引流減少后拔出氣管插管，所有病例均恢復(fù)良好，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，康復(fù)出院。

參考文獻(xiàn)：

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·基礎(chǔ)研究·

·臨床經(jīng)驗(yàn)·

修訂日期：（2015?09?18）

收稿日期：（2015?08?31）

通訊作者：楊蘇民，Email：yangsumin5850＠sina．com