頭皮脂溢性皮炎的外用藥物治療

付蓉，李元文

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，北京100078）

脂溢性皮炎（Seborrheic dermatitis，SD）是臨床上常見的難治性皮膚病，易反復(fù)發(fā)作，人群的發(fā)病率為1%～3%，年輕人為3%～5%，男性多于女性，發(fā)于頭皮者都有頭皮屑增多的臨床癥狀，同時(shí)伴有瘙癢等自覺癥狀，影響個(gè)人形象，給患者造成了一定的思想壓力。目前，隨著人們生活水平的逐漸提高，工作學(xué)習(xí)節(jié)奏日趨緊張，發(fā)病率有增加趨勢(shì)。目前脂溢性皮炎的確切病因及發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明[1-3]，但大量研究表明，其發(fā)病機(jī)制可能與遺傳、免疫、神經(jīng)、激素及環(huán)境因素等有關(guān)。皮脂成分異常和皮脂分泌過多是脂溢性皮炎的發(fā)病基礎(chǔ)，在這一基礎(chǔ)上可出現(xiàn)馬拉色菌數(shù)量增多，尤其以Malassezia restricta 和Malassezia globosa 的增加最為明顯，促使局部發(fā)生炎癥[1]。局部外用藥以其使用安全、方便、療效可靠，得到較廣泛的臨床應(yīng)用。以下將重點(diǎn)介紹目前頭皮脂溢性皮炎（Seborrheic dermatitis of scalp）的外用藥物治療方面的研究進(jìn)展。

1 抗真菌藥物

近年來，研究發(fā)現(xiàn)，脂溢性皮炎的發(fā)生與卵圓形糠秕孢子菌的異常增多關(guān)系密切，原發(fā)卵圓形糠秕孢子菌感染及機(jī)體對(duì)卵圓形糠秕孢子菌代謝物發(fā)生免疫反應(yīng)的基礎(chǔ)上發(fā)生脂溢性皮炎[4]。局部使用抗真菌類特別是咪唑類藥物具有較好的療效。局部外用抗真菌藥物種類較多，如酮康唑、聯(lián)苯芐唑、特比萘芬、布替萘芬、chmbazole、環(huán)吡酮胺（CIC）、環(huán)吡司胺等，以其療效確切、使用安全方便得到臨床的廣泛應(yīng)用[5-6]。酮康唑（Ketoconazole，KCZ）是1976年比利時(shí)楊森公司人工合成的咪唑二惡烷衍生物，系廣譜抗真菌藥物，其作用機(jī)制是通過競(jìng)爭(zhēng)性抑制真菌羊毛甾醇14а-脫甲基酶，干擾細(xì)胞膜麥角固醇的合成，導(dǎo)致麥角固醇耗竭，使膜完整性、通透性和膜上許多酶活性改變，胞漿內(nèi)容物滲出而起抑菌作用。Van Custsum[7]用酮康唑與克霉唑、硫化硒和吡硫鋅等對(duì)照試驗(yàn)觀察，結(jié)果表明酮康唑?qū)β褕A形糠秕孢子菌的抗菌活性最強(qiáng)。酮康唑外用后與頭皮角蛋白有高度親和力，局部濃度高，可持續(xù)發(fā)揮其抗真菌作用。環(huán)吡酮胺是一種羥基吡啶酮類廣譜抗真菌藥物，主要通過改變真菌細(xì)胞膜的完整性，引起細(xì)胞內(nèi)物質(zhì)外流，并且阻斷蛋白前體物質(zhì)的攝取，導(dǎo)致真菌細(xì)胞死亡。Squire 等[8]比較1.5%環(huán)吡酮胺，3%水楊酸及2.0%酮康唑洗發(fā)液對(duì)154 例頭皮屑患者的療效，在4 周治療中及治療后進(jìn)行臨床及自我評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示1.5%環(huán)吡酮胺，3%水楊酸及2.0%酮康唑洗發(fā)液均為治療頭皮脂溢性皮炎的安全有效的方法。

2 抗炎藥物

臨床上大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為頭皮屑是一種亞臨床炎癥性的頭皮疾病，炎癥致使角質(zhì)細(xì)胞間黏合紊亂，這種炎癥性脫屑可以是周期性、復(fù)發(fā)性或持續(xù)性的，并伴有不同程度的瘙癢。Conti Diaz 等[9]通過直接鏡檢在頭皮表面觀察到白細(xì)胞也提示了炎癥的存在。目前常見的抗炎藥物為糖皮質(zhì)激素類，Rigopoulos 等[10]運(yùn)用隨機(jī)開放臨床試驗(yàn)比較吡美莫司和17-戊酸倍他米松治療脂溢性皮炎的作用效果和耐受性，結(jié)果顯示：吡美莫司和倍他米松治療脂溢性皮炎均高度有效。Gee[11]及Sei[12]曾分別對(duì)SD 的治療進(jìn)行過闡述，認(rèn)為外用少量的糖皮質(zhì)激素治療本病是有效的，可以減少局部的炎癥反應(yīng)，從而減輕臨床癥狀。缺點(diǎn)：糖皮質(zhì)激素外用不良反應(yīng)多，容易產(chǎn)生藥物依賴性皮炎、表皮萎縮、色素沉著等，另外長(zhǎng)期使用此類制劑可導(dǎo)致激素性皮炎和反跳現(xiàn)象[13]。

3 免疫抑制或免疫調(diào)節(jié)劑

脂溢性皮炎患者存在細(xì)胞因子分泌失衡，能夠引起細(xì)胞免疫反應(yīng)的抑制效應(yīng)，在脂溢性皮炎患者的發(fā)病機(jī)制中起著重要的作用[14]，所以免疫抑制劑及調(diào)節(jié)劑外用治療可起到局部免疫調(diào)節(jié)、抗炎和止癢等多重作用。新型免疫抑制劑如：他克莫司、匹美莫司。他克莫司是一種子囊霉素衍生物，主要用于治療異位性皮炎?？梢种芓 細(xì)胞增殖，抑制白細(xì)胞介素（IL）-2、干擾素（IFN）-γ 和腫瘤壞死因子（TNF）-α 的產(chǎn)生，局部應(yīng)用可以抑制遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)；匹美莫司屬子囊霉素衍生物，可抑制T 細(xì)胞活化及釋放細(xì)胞因子，體外試驗(yàn)顯示出一定的抗糠秕馬拉色菌和卵圓形糠秕孢子菌的活性和較強(qiáng)的抗炎活性，且沒有糖皮質(zhì)激素樣的不良反應(yīng)[15]。基于本病的糠秕馬拉色菌的異常增殖以及機(jī)體免疫功能異常的學(xué)說，有人認(rèn)為，外用抗真菌藥配合免疫調(diào)節(jié)劑可以較好的緩解本病的復(fù)發(fā)問題[15-16]，這一理論有待以后的臨床驗(yàn)證。Meshkinpour 等[17]用0.1%他克莫司局部治療18 例脂溢性皮炎患者，連續(xù)28 d，11 例（61%）患者脂溢性皮炎得到100%清除，余7例患者有70%～90%的清除。缺點(diǎn)是局部燒痛感和刺激。免疫調(diào)節(jié)劑目前價(jià)格較昂貴，臨床推廣有一定難度。

4 調(diào)節(jié)表皮細(xì)胞及抑制皮脂生成藥物

熊代興[18]用0.1%維A 酸霜治療脂溢性皮炎12例取得較好療效。用法為先用清水清洗患處，然后用0.1%維A 酸霜均勻涂于局部，涂后輕輕揉患部，使藥物充分滲入皮膚。2 次/d，1 周為1 個(gè)療程，12例脂溢性皮炎在2 個(gè)療程結(jié)束時(shí)，痊愈9 例（占75%），顯效3 例（占25%），總有效率100%，1 例在2 個(gè)療程后1 個(gè)月復(fù)發(fā)，繼續(xù)用藥2 個(gè)療程即愈。維A 酸霜即全反式維甲酸霜，具有調(diào)節(jié)表皮細(xì)胞的有絲分裂和表皮細(xì)胞的更新作用，使病變皮膚的增生及分化正常，抑制皮脂生成和皮脂腺分化，且具有抗炎作用和抑制皮膚中膠原酶和明膠酶的形成，減少皮脂腺分泌，減少表面游離脂肪酸，從而達(dá)到治療脂溢性皮炎的作用。但病人在使用時(shí)易出現(xiàn)局部紅腫、脫屑，自覺不同程度的灼熱感[19]。

5 外用煤焦油制劑

季淑玲[20]用1%煤焦油洗劑治療頭皮脂溢性皮炎62 例，取得較好效果。煤焦油系煙煤干餾的副產(chǎn)物，黑色液體，微溶于水。煤焦油的主要成分是煤酚、苯胺、萘、蒽等，能夠麻醉末梢神經(jīng)，有止癢的作用，抑制表皮細(xì)胞分裂增殖過程中所需某些酶的活性，抑制DNA 的合成，使表皮細(xì)胞增殖減緩，通過影響巰基（－SH）和二硫鍵（－S－S－）發(fā)揮作用，使角質(zhì)溶解，鱗屑變薄。1%～5%的煤焦油具有輕度的興奮作用，加速形成正常的角質(zhì)層,另外還有消炎、收斂、抗細(xì)菌和真菌作用，故能改善脂溢性皮炎的癥狀，但缺點(diǎn)是異味較重、污穢，患者難以接受。

6 復(fù)方制劑

張晚霞等[21]用聯(lián)苯芐唑霜和硫磺霜混合用藥治療頭皮脂溢性皮炎，共研究237 例患者。治療組每晚洗患處后用1%聯(lián)苯芐唑霜和5%硫磺霜等量混合涂搽患處，輕輕揉搓片刻，1 次/d；對(duì)照組用0.025%維A 酸霜輕揉患處，2 次/d，2 組均用藥3周。結(jié)果顯示聯(lián)苯芐唑霜和硫磺霜組治愈率達(dá)79.7%，維A 酸霜組僅16.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．01）。硫磺有殺菌、殺真菌、止癢、脫脂及促進(jìn)角質(zhì)形成的作用；聯(lián)苯芐唑是不含鹵素的咪唑類衍生物，極具親脂性，能迅速溶解于脂類溶媒，其抗真菌譜廣、活性高，并具有抗棒狀桿菌屬、抗炎等作用，其功效相當(dāng)于1%氫化可的松制劑，有助于較快地消除炎癥。此外，聯(lián)苯芐唑?qū)ζつw滲透性強(qiáng)，使用后局部濃度高，在皮膚中可維持抗菌濃度約48 h，每日只需外用1 次。

梁棟[22]運(yùn)用自制復(fù)方酮康唑酊治療脂溢性皮炎68 例，取得一定療效。藥物組成：酮康唑2g，氯霉素1 g，樟腦1 g，水楊酸1.5 g，甘油5 mL，75%乙醇加至100 mL，3 次/d 外擦，連用2 周為1 個(gè)療程，2 個(gè)療程后觀察結(jié)果并記錄療效。對(duì)照組外擦樂膚液3 次/d，4 周后觀察結(jié)果。治療組總有效率為97.1%，對(duì)照組總有效率89.7%。酮康唑?qū)β褕A形糠秕孢子菌具有抗菌活性；氯霉素為廣譜抗菌素；樟腦對(duì)局部皮膚有清涼，止癢作用；低濃度水楊酸可促進(jìn)局部小血管收縮，減輕炎性滲出和浸潤；甘油有保護(hù)潤滑和維持正常彈性的作用。

陳紅云等[23]用脂溢酊配合酮康唑霜治療脂溢性皮炎也有一定療效。脂溢酊系氯霉素1 g 溶于40%～50%的乙醇100 mL 配制成；復(fù)方酮康唑霜為2%的酮康唑與0.025%丙酸氯倍他索配制成的霜?jiǎng)?。脂溢酊中乙醇為脂溶性物質(zhì)，可清除皮膚表面脂質(zhì)，并可加強(qiáng)藥物的滲透吸收。復(fù)方酮康唑中酮康唑?yàn)閺V譜抗真菌藥，能抑制卵圓形糠秕孢子菌的生長(zhǎng)繁殖，并對(duì)其有殺滅能力，且不易產(chǎn)生耐藥性，同時(shí)可降低睪酮水平，減少皮脂分泌。丙酸氯倍他索具有抗炎抗過敏作用。因此，應(yīng)用復(fù)方酮康唑與脂溢酊聯(lián)合治療脂溢性皮炎可協(xié)同抗真菌、細(xì)菌及抗過敏，且可減少皮脂溢出。

聯(lián)合治療在一定程度上整合了各個(gè)藥物的治療優(yōu)勢(shì)，可以發(fā)揮其協(xié)同作用，以求達(dá)到最佳治療效果。缺點(diǎn)：藥物相互作用所產(chǎn)生的不良反應(yīng)有可能較單一藥物更大，藥物不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高，而且多藥聯(lián)合增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，使得治療過程比較繁瑣，降低了病人的依從性。

[1] Tajima M，Sugita T，Nishikawa A，et al. Molecular analysis of Malassezia mieroflora in seborrheie dermatitis patients: comparison with other diseases and healthy subjects[J]. J Invest Dermatol，2008，128：345-351.

[2] 朱小利.二硫化硒洗劑治療頭皮脂溢性皮炎療效觀察[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2008，24（19）：2 947-2 948.

[3] 孫然第，顧俊瑛，林潔，等.小劑量異維A 酸治療男性頭部脂溢性皮炎療效觀察[J].中國藥物與臨床，2009，9（11）：1 097-1 098.

[4] 盛巧輝.派瑞松治療脂溢性皮炎療效觀察[J].中國醫(yī)師雜志，2003，5（6）：844-845.

[5] Gupta AK，Nicol K，Batra R. Role of antifungal agents in the treatment of seborrheic dermatitis[J]. Am J Clin Dermatol，2004，5：417-422.

[6] Vena GA，Micali G，Santoianni P，et al. Oral terbinafine in the treatment of multi-site seborrhoic dermatitis：a multicenter，doubleblind placebo-controlled study[J].Int J Immunopathol Pharmacol，2005，8：745-753.

[7] Van Custum J. A comparative study of the fungicidal activity of ketoconazole, clotriazole, bifonazole，econazole，fenticonazole,zine pyrithione and selenium sulphideagainst pityrosporium ovale[M]. New York：Book of abstracts 18th: world congress for dermatology，1992:241.

[8] Squire RA，Goode K. Arandomised，single-blind，single-center clinical trial to evaluate comparative clinical efficacy of shampoos containing ciclopirox olamine (1.5%) and salicylic acid (3%)，or ketoconazole(2%,Nizora1)for the treatment of dan-druff/seborrhoeic dermatitis[J].J Dermatolog Treat，2002，13：51-60.

[9] Conti Diaz IA，Civila E，Veiga R. The importance of microscopic examination in the management of desquamative diseases of the scalp[J].Mycopathologia，2002，153：71-75.

[10] Rigopoulos D，Ioannides D，Kalogeromitros D，et al. Pimecrolimus cream 1% vs. betamethasone 17 -valerate 0.1% cream in the treatment of seborrhoeic dermatitis. A randomized open -label clinical trail[J].Br J Dermatol,2005,151:1 071-1 075.

[11] Gee BC.Seborrhoeic dermatitis[J].Clin Evid，2004，12:2 344-2 352.

[12] Sei Y. Seboribeic dermatitis-- clinical diagnosis and therapeutic value of diferent drugs [J].Nihon Ishinkin Gakkai Zasshi,2003,44:77-80.

[13] 楊曉光，趙邦榮，趙智.脂溢性皮炎藥物治療進(jìn)展[J].河北醫(yī)藥，2004，26（9）：746-747.

[14] 韋克基.脂溢性皮炎診治進(jìn)展[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2012，19（8）：18-19.

[15] Ling MR.Topical tacrolimus and pimecrolimus:future directions[J].Semin Cutan Med Surg，2001，20:268-274.

[16] Sauder DN. Mechanism of action and emerging role of immune response modifier therapy in dermatologic conditions [J].J Cutan Med Surg，2004，8:3-12.

[17] Meshkinpour A, Sun J, Weinstein G. An open pilot study using tacrolimus ointment in the treatment of seborrheic dermatitis[J]. J Am Acad Dermatol,2003,49:145-147.

[18] 熊代興.0.1%維A 酸霜治療脂溢性皮炎12 例[J].皮膚病與性病，2002，24（3）：29-30.

[19] 武曉華.維A 酸霜治療脂溢性皮炎和痤瘡的臨床觀察[J].中國護(hù)理研究，2007，21（5）：1378-1379.

[20] 季淑玲.1%煤焦油洗劑治療頭皮脂溢性皮炎62 例[J].中國校醫(yī)，2001，15（3）：199.

[21] 張晚霞，鄒先彪，楊宇光，等.聯(lián)苯芐唑霜和硫磺霜治療脂溢性皮炎療效觀察[J].人民軍醫(yī)，2003，46（3）：175-176.

[22] 梁棟.自制復(fù)方酮康唑酊治療脂溢性皮炎68 例[J].皮膚病與性病，2002，24（1）：35-36.

[23] 陳紅云，吳桂珍，洪梅.脂溢酊與復(fù)方酮康唑霜治療脂溢性皮炎療效觀察[J].人民軍醫(yī)，2002，45（7）：417.