汶川地震救援人員創(chuàng)傷后應激障礙狀況調(diào)查

劉秀華，徐菲菲，崔 紅，劉 蜜，馮 杰，楊清風，劉曉慧，郭渝成

·臨床研究·

汶川地震救援人員創(chuàng)傷后應激障礙狀況調(diào)查

劉秀華，徐菲菲，崔 紅，劉 蜜，馮 杰，楊清風，劉曉慧，郭渝成

目的 調(diào)查汶川地震救援人員創(chuàng)傷后應激障礙(post-traumatic stress disorder，PTSD)狀況，為救援人員心理應激的防治提供依據(jù)。方法 采用隨機抽樣的方式對17 132名救援人員進行心理應激相關量表調(diào)查。結果 ①汶川地震救援人員PTSD的發(fā)生率高于常模，震后2年救援人員PTSD發(fā)病率下降；②救援人員震后PTSD早期癥狀突出表現(xiàn)為再體驗，后期主要表現(xiàn)為強烈的心理痛苦煩惱、回避或麻木和警覺性增高的癥狀。結論 PTSD影響救援人員心理健康，需及時進行有效的團體和個體心理干預。

創(chuàng)傷后應激障礙；汶川地震；救援人員

2008年四川省阿壩藏族羌族自治州汶川縣發(fā)生里氏8.0級地震，這是新中國成立以來我國發(fā)生的破壞力最大的地震。地震發(fā)生后，十幾萬人參與了救援，慘烈的災難現(xiàn)場、超強度工作及惡劣的生活環(huán)境、連續(xù)的睡眠剝奪，使救援人員生理和心理處于高度應激狀態(tài)，甚至出現(xiàn)創(chuàng)傷后應激障礙(post-traumatic stress disorder，PTSD)。PTSD是在災難性精神創(chuàng)傷事件后延遲出現(xiàn)且持續(xù)的精神障礙，主要表現(xiàn)為反復發(fā)生闖入性的創(chuàng)傷性體驗重現(xiàn)、持續(xù)的警覺性增高和回避等癥狀[1]，嚴重影響救援人員的身心健康。為保證救災任務完成，并在救援任務結束后盡快消除救援人員的心理應激減少PTSD的發(fā)生，課題組在國家科技部863項目的支持下，于2008年6月—2012年12月對救援人員進行了PTSD狀況調(diào)查。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 共計調(diào)查17 132名救援人員，其中不同體系單位的救援人員A 16 566名(收回有效問卷數(shù)16 237份，回收率為98.01%)，救援人員B 566名(有效問卷551份，回收率為97.35%)，年齡(21.7± 3.1)歲。

1.2 調(diào)查方法 采用整群、隨機抽樣的方法，對不同救援時間、不同組別采用心理應激調(diào)查工具進行分析。

1.2.1 自編社會人口學調(diào)查問卷 包括年齡、性別、工作年限、職級、婚姻、家庭背景、是否獨生子女、文化程度及執(zhí)行任務種類(處理遺體和現(xiàn)場搜救任務)、創(chuàng)傷經(jīng)歷時間、有無受傷等。

1.2.2 臨床癥狀測量量表

1.2.2.1 90項癥狀自評量表 90項癥狀自評量表(symptom checklist-90，SCL-90)包括10個因子、90個項目，本研究抽取其中的抑郁、焦慮和軀體化3個因子[2]。

1.2.2.2 抑郁自評量表 抑郁自評量表(self-rating depression scale，SDS)由20個項目構成，抑郁嚴重度指數(shù)范圍為0.25～1.00，0.50以下為無抑郁，0.50～0.59為輕度抑郁，0.60～0.69為中度抑郁，0.70以上為重度抑郁[3]。

1.2.2.3 焦慮自評量表 焦慮自評量表(self-rating anxiety scale，SAS)由20個項目組成，每個項目分4個等級，49分以下為無焦慮，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，69分以上為重度焦慮[4]。

1.2.2.4 創(chuàng)傷后應激障礙檢查量表 創(chuàng)傷后應激障礙檢查量表(post-traumatic stress disorder checklistcivilian version，PCL-C)由3個分因子共17個條目構成，5級記分。本研究參照我國學者建議將評估分數(shù)設在38分，高于該分數(shù)提示個體可能患有PTSD[5]。

1.2.2.5 創(chuàng)傷后應激診斷量表 創(chuàng)傷后應激診斷量表(post-traumatic stress diagnostic scale，PTSDS)以總分小于10分為輕度，11～20分為中度，21～35分為中-重度，總分大于36分為重度[6]。

1.2.2.6 心理應激自評問卷 心理應激自評問卷(psychological stress self-evaluation test，PSET)包括10個條目，各條目進行1～3級評定，得分之和為PSET問卷的原始分數(shù)，再據(jù)公式轉(zhuǎn)換為標準分數(shù)T。T≥70說明心理應激程度較高[7]。

1.2.2.7 心理健康自評問卷 地震暴露初期個體心理健康自評問卷(self-reporting questionnaire，SRQ)包括抑郁、焦慮、睡眠、食欲和軀體癥狀等[8]。

1.2.3 其他量表

1.2.3.1 匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù) 匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh sleep quality index，PSQI)由19個項目、7個成分構成，總分≤7分為睡眠質(zhì)量好，＞7分為睡眠質(zhì)量差[9]。

1.2.3.2 睡眠自適應量表 睡眠自適應量表(sleep self-adaptation scale，SSAS)由6個因子構成。問卷采用5級記分，評價指標為總平均分與因子均分，分數(shù)越高表示睡眠自適應能力越強[10]。

1.2.3.3 災后個體認知特征調(diào)查問卷 災后個體認知特征調(diào)查問卷(post-traumatic stress disorder cognitions inventory，PTCI)主要反映個體在執(zhí)行任務6個月后的情緒情感反映及對地震認知評價等[8]。

1.2.3.4 戴維森創(chuàng)傷量表 戴維森創(chuàng)傷量表(Davidson trauma scal，DTS)由17個項目組成，用于診斷和評估PTSD癥狀嚴重和治療效果的自評量表。

1.3 質(zhì)量控制 參與調(diào)研人員由測驗主試和記錄員組成，測驗主試由5年以上工作經(jīng)驗的精神科和臨床心理科主治醫(yī)師以上醫(yī)生擔任，記錄員由精神科和臨床心理科本科實習生或研究生擔任。調(diào)查開始前對有關人員分別進行調(diào)查與記錄標準培訓，標準一致性檢驗κ值在0.76以上。評估時，評估員首先向被試者進行自我介紹，并進行關懷性交流，在獲取被試者知情同意、取得配合后，進行問卷調(diào)查。所有測試使用統(tǒng)一指導語，答卷當場收回。調(diào)查中，由專門的質(zhì)量監(jiān)控員定期抽樣檢驗，保證調(diào)查經(jīng)過的可靠性。

1.4 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 12.0軟件，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以發(fā)生人數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗；影響因素的相關分析采用Pearson-χ2檢驗或Continuity Correction-χ2檢驗，并進行回歸分析；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 量表和問卷 對196名救援人員救援初期心理應激的調(diào)查結果顯示，救援后1～2、3～5、6～10 d心理應激檢出率分別為76.8%、34.0%和14.7%，主要的應激反應包括擔心地震厄運會落在自己和親友頭上(48.4%)、認為自己沒能夠更有效地救人感到內(nèi)疚自責(64.2%)、閃回癥狀(54.2%)。救援后11 d，對486名救援人員B的調(diào)查結果顯示，持續(xù)救援組PSET的10個條目組分≥70(心理應激程度較高)者為6.2%，明顯高于救援返回組(2.5%)；2組得分均升高的條目為警覺性增高，分別為66.5%(持續(xù)救援組)和82.5%(救援返回組)；另外，救援返回組有95.0%感到身心疲憊、72.5%有災難閃回癥狀、66.0%存在睡眠不好。災后1個月時126名救援人員急性應激障礙檢出率為13.4%，主要癥狀包括反復闖入性痛苦回憶(56.3%)、噩夢(53.2%)、創(chuàng)傷事件場景的重現(xiàn)(50.8%)、強烈的心理痛苦煩惱(54.8%)、興趣下降(42.5%)、睡眠障礙(38.1%)。

對82名地震救災人員、8名記者和12名醫(yī)護人員心理應激的調(diào)查結果顯示，72.5%的救援人員在1～3周時闖入性回憶、食欲減退和恐懼癥狀消失，在救援的65 d時闖入性回憶、回避、抑郁情緒、恐懼、食欲減退、睡眠障礙的檢出率分別為32.35% (33/102)、31.37%(32/102)、29.41%(30/102)、29.41%(30/102)、20.58%(21/102)、20.58%(21/ 102)，第65天時仍有12.7%救援人員存在闖入性回憶的癥狀，64.7%的救援人員仍存在悲傷情緒、回避和睡眠質(zhì)量差等癥狀。震后65 d，對122名(收回有效問卷者107)救援人員的調(diào)查結果顯示，救援人員PTSDS(6.03±5.10)分，PTSD輕癥者占84.1% (90/107)、中-重度者占15.9%(17/107)，主要癥狀(均為輕度)包括闖入性回憶(36.4%)、回避(29.9%)、過度警覺(29.9%)、焦躁不安或易怒(37.4%)、睡眠質(zhì)量差(43.9%)、難以集中注意力(45.8%)、對重要活動興趣下降(32.7%)；其中，63%的救援人員癥狀于1個月內(nèi)消失，15%的救援人員癥狀持續(xù)1～3個月，22%的救援人員癥狀持續(xù)3個月以上。采用PSQI、SSAS對震后65 d運送遺體的高原救援運輸人員(男性122名，任務組)和震后102 d休整的救援人員(男性2 000名，任務后組)的調(diào)查結果顯示，睡眠質(zhì)量差者分別為72%和30%，救援人員睡眠自適應水平2.74分。

2.2 救援后不同時間 救援后3、12、18個月對救援人員的調(diào)查結果顯示，PCL-C總分≥38分(患有PTSD)的比率分別為23.80%(調(diào)查105名)、14.86% (調(diào)查74名)和3.27%(調(diào)查183名)。其中，PTSD的三大核心癥狀——創(chuàng)傷再體驗、回避或麻木、警覺性增高呈現(xiàn)隨時間延長而減輕的趨勢，如在3、12、18個月時，創(chuàng)傷再體驗癥狀中關鍵條目“反復闖入性痛苦回憶”的檢出率分別為64.76%、56.76%、22.87%(χ2＝42.455，P＝0.000)；回避或麻木癥狀關鍵條目“避免有關此次創(chuàng)傷的想法或感覺”的檢出率分別為48.57%、48.64%、13.11%(χ2＝53.604，P＝0.000)；警覺性增高癥狀中關鍵條目“難以入睡或睡眠很淺”的檢出率分別為48.57%、36.48%、16.94% (χ2＝33.519，P＝0.000)。

在對航空救援人員的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，救援后3個月時PCL-C測評得分大于38分的檢出率(1.02%)明顯低于救援后6個月(4.30%)；回避或麻木(5.47± 1.38)分、警覺性增高(5.95±2.00)分癥狀檢出率3個月時均低于6個月時[(8.74±2.98)分和(7.35± 2.92分，P＜0.001]；創(chuàng)傷體驗重現(xiàn)癥狀檢出率(7.68± 1.79)分高于6個月時(6.76±2.28)分(P＜0.001)。

2.2.1 震后6個月 對1 590名男性救援人員依據(jù)PCL-C分數(shù)分為PTSD組(69名)和非PTSD組(1 521名)，進一步采用地震暴露初期SRQ和PTCI的調(diào)查結果顯示，PTSD組SRQ(10.75±3.75)分和PTCI (104.72±29.13)分明顯高于非PTSD組救援人員[(3.29±3.31)分和(55.94±20.16)分，P＜0.001]，PTSD組持續(xù)警覺性增高癥狀(89.00%)出現(xiàn)頻率最高。進一步研究發(fā)現(xiàn)上述救援人員PTSD患病率為4%左右，PTSD患者SDS(60.54±8.26)分和SAS (54.75±12.94)分顯著高于非PTSD男性救援人員[(45.15±9.99)分和(38.19±7.25)分]。而采用DTS調(diào)查1 125名(有效問卷1 056名)救援人員調(diào)查結果顯示，震后6個月DTS≥40分的PTSD患病率為6.53%(69例)，其中65例同時符合《精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊》第4版有關PTSD的診斷標準。而對參與一線救援的1 024名院校學員和169名留守學員的調(diào)查結果顯示，震后6個月前者PCL-C總分≥38分者占2.05%(21/1 024)，SDS陽性率為13.67% (140/1 024)，明顯高于留守學員的0和4.14%(P均＜0.05)；SAS總分≥50分者為2.54%(26/1 024)，高于留守學員的1.18%，但差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

調(diào)查1 024名救援人員并連續(xù)隨訪其中470名2年的調(diào)查結果顯示，6個月和2年時PTSD檢出率分別為3.42%和2.13%；而在6個月時被診斷為PTSD者有56.25%2年時仍未痊愈，占2年PTSD患者的90.00%。

2.2.2 震后1年 對1 176名男性救援人員調(diào)查結果顯示，PTSD檢出率為3.45%，其中較突出癥狀為強烈的心理痛苦煩惱(1.90±0.98)分、注意力集中困難(1.67±0.95)分、反復闖入性痛苦回憶(1.66± 0.62)分和容易被激惹或發(fā)怒(1.61±0.94)分。

對241名男性救援人員調(diào)查結果顯示，救援人員特質(zhì)焦慮為(37.57±4.06)分，狀態(tài)焦慮為(44.24± 5.03)分。狀態(tài)焦慮與應對方式中幻想因子呈顯著正相關，與退避因子呈顯著負相關。特質(zhì)焦慮與應對方式中自責、退避、幻想和合理化因子呈顯著正相關，與自我效能感總分、領悟社會支持和應對方式中的解決問題、求助因子呈顯著負相關。對救援人員狀態(tài)焦慮的影響因素為特質(zhì)焦慮、退避因子、幻想因子。

2.2.3 震后1.5年 對183名航空救援人員進行調(diào)查的結果顯示，PTSD發(fā)生率(PCL-C總分≥38分)為3.28%，其中有24.60%的人想起創(chuàng)傷事件心理非常痛苦、17.49%的救援人員出現(xiàn)反復闖入性痛苦回憶、16.39%的救援人員注意力很難集中、13.66%的救援人員對將來沒有遠大的設想、11.48%的救援人員容易被突然的聲音或動作驚嚇。

3 討論

PTSD是在遭受強烈的或災難性精神創(chuàng)傷事件后延遲出現(xiàn)且持續(xù)存在的精神障礙。其主要表現(xiàn)為:①病理性再體驗(reexperience)，即反復出現(xiàn)以錯覺、幻覺構成的創(chuàng)傷性事件的重新體驗；②回避(avoidance)，對與創(chuàng)傷有關的事物均采取持續(xù)回避的態(tài)度；③警覺性增高(arousal)，表現(xiàn)為過度警覺、驚跳反應增強，可伴有注意力不集中、睡眠障礙、易激惹或易發(fā)怒等[1]。本研究顯示，汶川地震救援人員來自多個體系單位，以男性為主，救援人員睡眠自適應水平(2.74分)低于理論中點分[11]。救援后3～6個月時PTSD檢出率呈現(xiàn)升高趨勢，救援人員創(chuàng)傷體驗重現(xiàn)癥狀隨著時間的延長而緩解；而回避或麻木、警覺性增高癥狀出現(xiàn)加重趨勢[12]，12、18個月時呈減輕趨勢。6個月后以PCL-C調(diào)查，PTSD檢出率為4%左右，患病率顯著低于其他人群[13]；而使用DTS調(diào)查分析PTSD患病率為6.53%。震后1年救援人員PTSD患病率為3.45%高于和平時期PTSD橫斷面調(diào)查(0.486%)[14]，震后1.5年，航空救援人員PTSD發(fā)生率為3.28%，提示救援人員在短期內(nèi)出現(xiàn)多項PTSD癥狀、1年后PTSD患病率明顯降低[15]。上述調(diào)查結果不完全一致的原因，可能與所選取的調(diào)查對象(不同體系單位)、調(diào)查方法(調(diào)查工具)、調(diào)查對象救援任務性質(zhì)等不同有關。國內(nèi)外對于PTSD患病率的研究結果顯示，專業(yè)和非專業(yè)救援人員之間有差異?！?·11事件”后2～3年美國的一項大樣本調(diào)查結果顯示，參與“9·11事件”救援人員PTSD總患病率為12.4%，其中警察的患病率(6.2%)明顯低于其他救援人員[16]。美國一項對于空難救援醫(yī)務人員的研究結果顯示，在救援后6、12、18個月 PTSD患病率分別為7.5%、12.1%和7.3%[17]。Guo等[18]對1999年臺灣高雄地震252名救援人員的研究顯示，167名專業(yè)救援人員PTSD發(fā)生率為19.8%，而85名非專業(yè)志愿者發(fā)生率為31.8%，表明盡管災難救援對訓練有素的專業(yè)人員的影響小于非專業(yè)的志愿人員，但仍然會產(chǎn)生精神健康問題。1999年土耳其地震后參加救援的人員與未參與救援的人員比較，救援人員存在明顯的侵入癥狀、回避癥狀與高度警覺癥狀[19]。1999年我國煙臺海難1個月后參與援救人員PTSD檢出率為17.95%[20]。

分析汶川地震救援人員PTSD癥狀特點可以看出，早期普遍出現(xiàn)闖入性回憶、回避和恐懼癥狀，多數(shù)在1～3周內(nèi)消失；地震爆發(fā)后1.5～2.5個月，仍有12.7%救援人員存在闖入性回憶的癥狀，64.7%的救援人員存在悲傷情緒、回避和睡眠差等癥狀。救災人員PTSD患者在地震發(fā)生6個月后仍存在明顯的焦慮、抑郁情緒；震后1年救援人員較突出癥狀依次為強烈的心理痛苦煩惱、注意力集中困難、反復闖入性痛苦回憶、容易被激惹或發(fā)怒，最突出的癥狀為“強烈的心理痛苦煩惱”，特質(zhì)焦慮評分低于國內(nèi)常模、狀態(tài)焦慮評分高于國內(nèi)常模，提示救援人員焦慮狀態(tài)受特質(zhì)焦慮、應對方式所影響[21]；而地震后1.5年救援人員PTSD發(fā)生率仍然高于平時水平(0.49%)[22]。救援人員震后早期癥狀突出表現(xiàn)為闖入性回憶，后期主要表現(xiàn)為強烈的心理痛苦煩惱、回避或麻木、警覺性增高的癥狀。

汶川地震救援人員心理應激的影響因素包括年齡、工作年限、文化程度等社會人口學資料、執(zhí)行救援任務的種類與次數(shù)以及應對方式及社會支持等。其中，年齡小者應激反應水平高；年長者生理、心理成熟度相對年齡小者要高，故應激反應輕[23]。多次執(zhí)行不同任務救援人員心理健康狀況好于僅執(zhí)行1次任務救援人員；回歸分析顯示工作年限、神經(jīng)質(zhì)、家庭受損、救災中受傷、接觸死難者遺體為PTSD發(fā)生的影響因素[22]。參與地震救援人員B的PTSD檢出率低，可能與其某些人格特征和積極的應對方式有關[24]；另外，救援人員心理應激反應與領導支持、應對方式、士氣、自我效能控制感、相互支持、晉升動機、任務認知、崗位價值感、單位歸屬感均呈負相關；救援人員心理彈性與文化程度、內(nèi)外向和積極應對有顯著的正相關，與SCL-90及神經(jīng)質(zhì)有顯著負相關[25]。

綜上所述，汶川地震救援人員PTSD的發(fā)生率顯著高于平時和一般人群平時的狀況，表明汶川地震作為重大應激事件，給救援人員心理健康造成一定程度的影響；震后2年隨訪發(fā)現(xiàn)救援人員總體PTSD發(fā)病率下降，但已經(jīng)確診為PTSD者緩解率很低。深入分析影響發(fā)病率和轉(zhuǎn)歸的危險因素，發(fā)現(xiàn)PTSD嚴重影響救援人員心理健康，應制定及時、有效的心理干預與康復方案，尤其要特別關注救援中曾經(jīng)受傷，曾經(jīng)從事過高負荷、強烈心理刺激任務，有明顯急性應激反應、焦慮、抑郁障礙者，他們中有較大風險在救援后發(fā)生PTSD[24]。早期、及時有效的團體和個體心理干預，良好的社會支持，將有效預防或降低PTSD的發(fā)生率。

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Investigation on the incidence of post-traumatic stress disorder in rescue servicemen after Wenchuan earthquake

LIU Xiuhua1，XU Feifei1，CUI Hong2，LIU Mi1，F(xiàn)ENG Jie2，YANG Qingfeng2，LIU Xiaohui2，GUO Yucheng1，2
(1.Department of Pathophysiology，Chinese PLA General Hospital，Beijing 100853，China；2.Division of Medical Psychology，Chinese PLA General Hospital，Beijing 100853，China)

Objective To provide evidence for prevention and treatment of mental stress by investigating incidence of post-traumatic stress disorder(PTSD)in rescue servicemen after Wenchuan earthquake.Methods Myriad seventeen thousand one hundred and thirty-two rescue servicemen that were chosen by the random sampling method were investigated by the questionnaires of mental stress.Results ①The incidence of PTSD in rescue servicemen is higher than that from norms and decreased in 2 years after rescue.②Early symptom of PTSD is re-experience，and late symptoms of PTSD includepsychological distress，avoidance reaction，andarousal.Conclusion PTSD affects mental health of rescue servicemen.It need timely group and individual psychological intervention.

Post-traumatic stress disorder；Wenchuan earthquake；Rescue servicemen

R749.7＋2；R12

B

2095-3097(2015)02-0069-05

10.3969/j.issn.2095-3097.2015.02.002

2014-12-24 本文編輯:徐海琴)

“十二五”國家科技支撐計劃項目(2013BA108B01)

100853北京，解放軍總醫(yī)院病理生理研究室(劉秀華，徐菲菲，劉 蜜，郭渝成)，醫(yī)學心理科(崔 紅，馮 杰，楊清風，劉曉慧，郭渝成)

郭渝成，E-mail:guoyucheng717＠163.com