結(jié)核菌素類產(chǎn)品不同生產(chǎn)用菌種與劑量差異對遲發(fā)型超敏反應(yīng)強(qiáng)度影響探討
——兼對孟煒麗醫(yī)生《幾點(diǎn)說明》一文回復(fù)

盧錦標(biāo) 王國治 趙愛華

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結(jié)核菌素類產(chǎn)品不同生產(chǎn)用菌種與劑量差異對遲發(fā)型超敏反應(yīng)強(qiáng)度影響探討
——兼對孟煒麗醫(yī)生《幾點(diǎn)說明》一文回復(fù)

盧錦標(biāo) 王國治 趙愛華

非常感謝孟煒麗醫(yī)生從使用者角度對《關(guān)于BCG-PPD與TB-PPD在結(jié)核分枝桿菌感染、結(jié)核病篩查結(jié)果差異的相關(guān)意見》提出自己的見解。鑒于目前國內(nèi)BCG-PPD和5 IU與2 IU 2種劑量的TB-PPD全面恢復(fù)生產(chǎn)，不少使用者對此類產(chǎn)品的選擇存在一定困惑，孟煒麗醫(yī)生提出的問題與意見有一定代表性。現(xiàn)將我們對孟煒麗醫(yī)生意見的回復(fù)以及對結(jié)核菌素類產(chǎn)品的認(rèn)識介紹如下，謹(jǐn)供臨床一線的使用者參考，歡迎國內(nèi)同行繼續(xù)提出批評與建議。

1. 孟醫(yī)生在說明1和2中探討了使用2 IU TB-PPD的優(yōu)點(diǎn)并提出，“在《BCG-PPD與TB-PPD皮膚試驗(yàn)在大學(xué)生結(jié)核病篩查中的差異性分析》[1](以下簡稱《差異性分析》)一文中的討論部分不僅分析了兩者差異可能與主要抗原菌型有關(guān)，也提到了與主要抗原劑量不同有關(guān)，只是未展開闡述”。事實(shí)上之所以對《差異性分析》一文提出建議，主要是不認(rèn)可該文觀點(diǎn)“兩者(2 IU TB-PPD和5 IU BCG-PPD)差異可能與主要抗原菌型有關(guān)”。BCG-PPD與TB-PPD誘導(dǎo)的遲發(fā)型皮膚超敏反應(yīng)強(qiáng)度與產(chǎn)品生產(chǎn)用菌種、制品劑量及受試者的卡介苗免疫或結(jié)核分枝桿菌感染狀態(tài)均有關(guān)。

(1)受試者的卡介苗免疫或結(jié)核分枝桿菌感染狀態(tài)對結(jié)核菌素的遲發(fā)型超敏反應(yīng)大小影響最大，無論是動物實(shí)驗(yàn)還是人體結(jié)果都表明，在個(gè)體免疫狀態(tài)良好或強(qiáng)感染狀態(tài)下，即使低劑量制品也可誘導(dǎo)強(qiáng)反應(yīng)；同一劑量PPD制品對不同個(gè)體會產(chǎn)生無反應(yīng)、陽性反應(yīng)、強(qiáng)陽性反應(yīng)或嚴(yán)重局部超強(qiáng)反應(yīng)。因此，在進(jìn)行菌株或劑量差異對結(jié)核菌素試驗(yàn)影響的有關(guān)臨床研究中，為避免個(gè)體因素，均采用同體雙臂分別注射兩種試劑的方式，通過陽性反應(yīng)大小和陽性率評價(jià)兩者差異。我國早期在OT(old tuberculin，舊結(jié)核菌素)與PPD、PPD-B(PPD ofMycobacteriumintracellulare，胞內(nèi)分枝桿菌純蛋白衍生物)與TB-PPD、BCG-PPD與TB-PPD的比較研究中，以及目前正在研究的結(jié)核分枝桿菌感染與卡介苗接種鑒別用超敏反應(yīng)原與TB-PPD的菌型或劑量選擇的比較研究中，均采用兩種制品的同體雙臂的數(shù)據(jù)比較后確定最終劑量。

(2)根據(jù)同體雙臂的比較結(jié)果，BCG-PPD與TB-PPD在5 IU的相同劑量下，卡介苗接種后陽轉(zhuǎn)率與結(jié)核分枝桿菌感染者檢測結(jié)果陽性率基本一致，但反應(yīng)強(qiáng)度略有差異。如，薛平等[2]報(bào)告，新生兒卡介苗接種后BCG-PPD陽轉(zhuǎn)率90.0%，平均硬結(jié)反應(yīng)直徑8.6 mm，TB-PPD陽轉(zhuǎn)率86.0%，平均硬結(jié)反應(yīng)直徑7.6 mm；結(jié)核病患者皮膚試驗(yàn)后BCG-PPD陽性率93.5%，平均硬結(jié)反應(yīng)直徑14.9 mm，TB-PPD陽性率94.6%，平均硬結(jié)反應(yīng)直徑17.1 mm。黃建[3]報(bào)告了1184名兒童的兩種5 IU PPD的同體雙臂比較結(jié)果，BCG-PPD陽性率35.7%，TB-PPD陽性率33.3%(P>0.05)；而結(jié)核病患者的皮膚試驗(yàn)結(jié)果中，BCG-PPD陽性率100%，平均硬結(jié)反應(yīng)直徑16.9 mm，TB-PPD陽性率100%，平均硬結(jié)反應(yīng)直徑19.9 mm。鑒于上述研究結(jié)果，我國在BCG-PPD與TB-PPD使用說明書中規(guī)定兩種產(chǎn)品的用途完全一致，但在排列順序上有區(qū)別，TB-PPD說明書為“供結(jié)核病的臨床診斷、卡介苗接種對象的選擇及卡介苗接種后質(zhì)量監(jiān)測用”。BCG-PPD說明書為“供卡介苗接種對象的選擇、卡介苗接種后質(zhì)量監(jiān)測及對結(jié)核病的臨床診斷用”。

(3)由于2 IU TB-PPD與5 IU TB-PPD的用途不同，且這兩者因劑量不同可能造成的反應(yīng)大小差異已由實(shí)驗(yàn)室研究證實(shí)，故至今進(jìn)行2 IU TB-PPD和5 IU TB-PPD的同體雙臂研究極少，惟一可提供間接參考數(shù)據(jù)的是李馳等[4]的以結(jié)核病患者為對象的同體雙臂研究，其結(jié)果表明5 IU TB-PPD>5 IU BCG-PPD者為81.7%，5 IU BCG-PPD>5 IU TB-PPD者為17.7%；而2 IU TB-PPD>5 IU BCG-PPD者僅為39.0%，5 IU BCG-PPD>2 IU TB-PPD者則高達(dá)43.9%。因此，在采用不同劑量制品的研究中，劑量對皮膚試驗(yàn)反應(yīng)結(jié)果的影響大于菌型的影響，陽性率與皮膚試驗(yàn)大小差異主要由劑量差異引起，菌種差異的影響較低。

2. 孟醫(yī)生在說明3中提出“在2 IU TB-PPD和5 IU TB-PPD的說明書中均有‘經(jīng)與國家標(biāo)準(zhǔn)品標(biāo)化，達(dá)到完全一致’的字樣，是否意味著兩者每人份劑量的反應(yīng)強(qiáng)度是一致的”，以及“在許純蘭等[5]的研究中，對于接種卡介苗不普遍的某小學(xué)一、二年級學(xué)生，2 IU TB-PPD的陽性率與5 IU TB-PPD陽性率兩者近乎一致，未見差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義”。這里對PPD制品的標(biāo)化方式，以及PPD劑量與品種的臨床研究資料簡單介紹如下。

(1)2 IU TB-PPD和5 IU TB-PPD均是分別采用與其劑量對等的國家參考品進(jìn)行標(biāo)化，以樣品和對應(yīng)濃度的標(biāo)準(zhǔn)PPD，兩者的平均硬結(jié)反應(yīng)比值為(1±0.2)視為樣品合格。歷年產(chǎn)品檢測結(jié)果均表明，對卡介苗或結(jié)核分枝桿菌抗原致敏的豚鼠，5 IU TB-PPD或BCG-PPD的平均硬結(jié)直徑均大于2 IU TB-PPD平均硬結(jié)直徑。

(2) 由于2 IU TB-PPD與5 IU TB-PPD的劑量不同，對這兩種劑量直接進(jìn)行臨床比較研究的文章較少，孟醫(yī)生引用的是本單位早期的劑量標(biāo)化研究資料。①該研究采用同體雙臂注射方式比較不同產(chǎn)品的反應(yīng)差異，并未直接進(jìn)行2 IU與5 IU的劑量比較。其中2 IU TB-PPD在50例學(xué)生中陽性率為22.00%，5 IU TB-PPD在42例學(xué)生中陽性率為23.81%。兩者在陽性率上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。②在不同劑量的比較中，除考慮陽轉(zhuǎn)率外，還應(yīng)考慮即使陽轉(zhuǎn)率基本一致的情況下，反應(yīng)大小也可能有區(qū)別。如表6的皮膚試驗(yàn)硬結(jié)反應(yīng)均值比較中，2 IU TB-PPD平均硬結(jié)直徑大小為10.09 mm，5 IU TB-PPD平均硬結(jié)直徑大小為17.85 mm，二者的差異不能說不明顯。③在卡介苗免疫或結(jié)核分枝桿菌致敏豚鼠上對結(jié)核菌素制品進(jìn)行劑量標(biāo)化的結(jié)果同樣表明，兩種劑量的TB-PPD對已致敏的動物陽轉(zhuǎn)率均為100%，但反應(yīng)大小有區(qū)別。

3. 孟醫(yī)生在說明4中提出其“分析的重點(diǎn)是兩組強(qiáng)反應(yīng)率的差異，無論是以≥5 mm還是≥6 mm為陽性標(biāo)準(zhǔn)均不影響強(qiáng)反應(yīng)的判斷，所以不影響‘BCG-PPD的強(qiáng)陽性率高于TB-PPD’這一結(jié)果的產(chǎn)生”。對只要求得到強(qiáng)反應(yīng)差異的研究而言，陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)的確不會影響其結(jié)果，但對于絕大多數(shù)研究者，反應(yīng)大小也是非常重要的指標(biāo)。筆者之所以提出5 IU≥5 mm與2 IU≥6 mm的陽性評判標(biāo)準(zhǔn)，目的只是提醒多數(shù)研究者可能不注意的問題，即2 IU低劑量TB-PPD采用≥6 mm高評判標(biāo)準(zhǔn)，而5 IU高劑量TB-PPD反而采用≥5 mm的低評判標(biāo)準(zhǔn)，如果將兩者應(yīng)用到同一用途的比較研究則不是非常合適。

4. 筆者同意孟醫(yī)生在說明5所提出有關(guān)文獻(xiàn)結(jié)果顯示“對于BCG-PPD與TB-PPD而言，卡介苗接種者的PPD硬結(jié)平均直徑前者大于后者，結(jié)核分枝桿菌感染者或結(jié)核病患者的硬結(jié)平均直徑后者大于前者”的說法，這些研究多出自本單位早期研究結(jié)果，但這種現(xiàn)象是基于劑量一致的基礎(chǔ)之上，并不能證明不同劑量也有類似結(jié)果。

5. 孟醫(yī)生在說明6中提出“是應(yīng)用5 IU/ml還是2 IU/ml，要權(quán)衡假陰性和假陽性的利弊、充分考慮經(jīng)濟(jì)成本及活動性肺結(jié)核患者的發(fā)現(xiàn)率等因素，需要進(jìn)一步研究探討”。對此筆者持保留意見，自我國結(jié)核菌素純蛋白衍化物研究之初，2 IU劑量的使用及其判斷標(biāo)準(zhǔn)系仿制PPD-RT23產(chǎn)品，由于國內(nèi)PPD產(chǎn)品與PPD-RT23的生產(chǎn)工藝與標(biāo)準(zhǔn)不一樣，幾十年來2 IU TB-PPD制品很少生產(chǎn)與使用，而一直使用5 IU的TB-PPD制品。目前在新型結(jié)核皮膚超敏反應(yīng)原研究領(lǐng)域，可用于結(jié)核病輔助診斷以及鑒別結(jié)核分枝桿菌感染與卡介苗接種的超敏反應(yīng)原已經(jīng)進(jìn)入Ⅲ期臨床研究(http://clinicaltrials.gov，注冊號：NCT01642888，NCT01631266)，因此，我國新型結(jié)核皮內(nèi)診斷制劑的研究也應(yīng)齊頭并進(jìn)，迎頭趕上。

[1] 孟煒麗，羅萍，胡京坤，等. BCG-PPD與TB-PPD皮膚試驗(yàn)在大學(xué)生結(jié)核病篩查中的差異性分析. 中國防癆雜志，2014，36(7): 542-546.

[2] 薛平，王國治，張雅珍，等. BCG-PPD的制備及應(yīng)用. 微生物學(xué)通報(bào)，1993，20(2): 97-101.

[3] 黃建. 純卡介菌素對人群的敏感性和特異性觀察. 中國公共衛(wèi)生學(xué)報(bào)，1991，10(1): 18-20.

[4] 李馳，董萬蔭，梁冠英，等. 國產(chǎn)人型與卡介苗結(jié)核菌素PPD等量皮試對于結(jié)核菌自然感染與人工免疫鑒別的研究.蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1984，9(1):9-11.

[5] 許純蘭，梁亞文，李馳，等. 國產(chǎn)結(jié)核菌素純蛋白衍化物與國內(nèi)外常用結(jié)核菌素皮試的對照觀察. 蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1985，10(2): 95-98.

(本文編輯：郭萌)

10.3969/j.issn.1000-6621.2015.02.022

100050 北京，中國食品藥品檢定研究院結(jié)核病疫苗室

趙愛華，Email：tbtestlab@nifdc.org.cn

2014-11-19)