醫(yī)學(xué)人文與共情

文/郭莉萍 魏繼紅 李晏鋒 李 菡

學(xué)者視點(diǎn)

醫(yī)學(xué)人文與共情

文/郭莉萍 魏繼紅 李晏鋒 李 菡

醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)在醫(yī)學(xué)實(shí)踐中的落腳點(diǎn)就是共情能力。借助敘事醫(yī)學(xué)與平行病歷的理論和方法，北大醫(yī)學(xué)部開展共情教學(xué)實(shí)驗(yàn)，利用醫(yī)學(xué)人文的理論指導(dǎo)醫(yī)學(xué)生醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)的培養(yǎng)。

醫(yī)學(xué)人文 共情 同情 平行病歷

引言

醫(yī)學(xué)人文之于醫(yī)學(xué)的重要性現(xiàn)已無需贅述，醫(yī)學(xué)教育者和臨床工作者更關(guān)心的是如何踐行“醫(yī)學(xué)人文”。但“醫(yī)學(xué)人文”這一概念本身具有多重涵義：其一是“醫(yī)學(xué)人文精神”，是指對(duì)人的終極關(guān)懷和對(duì)生命的敬畏；二是“醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷”，意指生物醫(yī)學(xué)研究和臨床實(shí)踐中的善行；三是“醫(yī)學(xué)人文學(xué)”，即從各自視角探究醫(yī)學(xué)本質(zhì)的人文社會(huì)學(xué)科的學(xué)科群；四是“醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)”，是踐行善行的能力1。善行在生物醫(yī)學(xué)研究中體現(xiàn)為嚴(yán)格遵守倫理原則和法律規(guī)范，在臨床實(shí)踐中則體現(xiàn)為良好的醫(yī)患關(guān)系，體現(xiàn)在患者對(duì)就醫(yī)過程的滿意。可以認(rèn)為，醫(yī)學(xué)人文在醫(yī)學(xué)實(shí)踐中的落腳點(diǎn)就是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)，從而使得醫(yī)務(wù)工作者滿懷對(duì)生命的敬畏和對(duì)人的關(guān)懷并有能力去實(shí)踐善行，完成從知到行的飛躍，而醫(yī)學(xué)人文學(xué)就是這一飛躍的翅膀。但醫(yī)學(xué)人文學(xué)本身又是一個(gè)繁復(fù)龐雜的學(xué)科群，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)的切入點(diǎn)在哪里呢？筆者認(rèn)為要從培養(yǎng)共情能力入手。美國醫(yī)學(xué)院協(xié)會(huì)(Association of American Medical Colleges)把共情能力（Empathy，也譯為“同理心”）的培養(yǎng)作為醫(yī)學(xué)教育的目標(biāo)之一2。研究顯示，醫(yī)生的共情能力可以大幅提高患者滿意度、增加患者的用藥和治療依從性、提高臨床效果、增進(jìn)醫(yī)生的職業(yè)滿足感3-5，在就醫(yī)過程中節(jié)約時(shí)間和費(fèi)用6；共情能力高的醫(yī)學(xué)生，其學(xué)業(yè)表現(xiàn)和臨床勝任力也好7；同時(shí)，自感就醫(yī)過程中沒有得到醫(yī)生足夠的關(guān)心和共情的患者更有可能進(jìn)行醫(yī)療訴訟8；共情甚至被認(rèn)為是當(dāng)代醫(yī)療衛(wèi)生工作者必需的一種美德，是一種道德要求9。

“共情”（德文為Einfühlung）一詞最早由德國心理學(xué)家西奧多?利普斯(Theodor Lipps)于1907年提出，他認(rèn)為在人際關(guān)系中，一個(gè)觀察者會(huì)想象性地感知并經(jīng)歷被觀察者的生理應(yīng)激反應(yīng)10。繼心理學(xué)之后，哲學(xué)、倫理學(xué)、社會(huì)學(xué)、社會(huì)人類學(xué)、神經(jīng)科學(xué)、美學(xué)、媒體研究、護(hù)理學(xué)、社會(huì)工作等等學(xué)科也加入了共情研究的行列；但是，關(guān)于共情的定義多種多樣，至今尚未有被廣泛接受的、唯一權(quán)威的定義。美國社會(huì)心理學(xué)家Daniel Batson把文獻(xiàn)中對(duì)共情的定義總結(jié)為以下8種：知曉另一人的內(nèi)心狀態(tài)；以相應(yīng)姿態(tài)回應(yīng)另一人的姿態(tài)；感知他人之所感；把自己投射到他人的境遇中；想象另一人是如何思考和感覺的；想象處在他人的視角該如何看待問題；看到他人的痛苦感到沮喪；同情正在經(jīng)受痛苦的人11。從這些定義中，我們可以看出，共情其實(shí)包含有想象和理解他人視角的認(rèn)知能力，以及感受他人所感并顯現(xiàn)同情的情感能力兩個(gè)方面。

共情與同情

談到醫(yī)療衛(wèi)生實(shí)踐中的共情，就不可避免地涉及到同情(Sympathy)。雖然二者有相似之處，但在病人照護(hù)方面，人們還是傾向于把二者區(qū)分開來，認(rèn)為共情是“理解病人內(nèi)心的經(jīng)歷和視角、以及表達(dá)這種理解的認(rèn)知能力”12；同情是“進(jìn)入他人情感的行為和能力”，而共情是“不必進(jìn)入他人情感而理解他人的能力”3。醫(yī)務(wù)工作者擔(dān)心，對(duì)每個(gè)病人都投入情感會(huì)導(dǎo)致情感疲勞，有礙客觀判斷，也有悖于專業(yè)精神；而共情則是一種認(rèn)知能力，是對(duì)病人的理解，故而不會(huì)有這種危險(xiǎn)13。此外，共情是站在患者的角度來想象患者處境并理解患者視角，與患者站在相同的高度；而同情往往是站在高于被同情者的角度，可憐那個(gè)處于不幸中的人，是一種居高臨下的姿態(tài)，不利于醫(yī)患權(quán)力的平衡。因考慮到同情可能會(huì)帶來負(fù)面影響，醫(yī)務(wù)工作者強(qiáng)調(diào)要與患者保持客觀的距離14，或嚴(yán)格區(qū)分共情與同情，強(qiáng)調(diào)同情并不是好的健康照護(hù)中的必要因素15。但是有研究表明，共情和同情并不能獨(dú)立于彼此，二者的相關(guān)系數(shù)為0.4512；也有學(xué)者認(rèn)為，某種形式的同情，即所謂“職業(yè)性關(guān)心”(Professional concern)是好的健康照護(hù)中的必要因素13。

上面提到，美國醫(yī)學(xué)院協(xié)會(huì)把共情能力的培養(yǎng)作為醫(yī)學(xué)教育的目標(biāo)之一，這也就回答了“共情是否可教”的問題16，至少說明共情能力是可以培養(yǎng)的，而培養(yǎng)共情能力的理論依據(jù)和方法仍然離不開醫(yī)學(xué)人文學(xué)。北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部選擇了敘事醫(yī)學(xué)為理論、電影以及敘事醫(yī)學(xué)中的平行病歷(Parallel chart)書寫為手段來培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的共情能力。敘事醫(yī)學(xué)是美國哥倫比亞大學(xué)內(nèi)外科醫(yī)學(xué)院麗塔?卡倫創(chuàng)造的醫(yī)學(xué)人文新形式，是由具有“敘事能力”的醫(yī)務(wù)工作者實(shí)踐的醫(yī)學(xué)，而敘事能力是“認(rèn)識(shí)、吸收、解釋并被疾病的故事所感動(dòng)的能力”。敘事醫(yī)學(xué)的三個(gè)要素是關(guān)注、再現(xiàn)和歸屬，即清空自我，專心傾聽患者，理解患者的觀點(diǎn)和立場，這是共情的第一步；醫(yī)務(wù)工作者必須再現(xiàn)他所看到和聽到的，沒有再現(xiàn)就沒有感知，關(guān)注就不可能實(shí)現(xiàn)，而再現(xiàn)的手段是書寫；通過關(guān)注患者、書寫患者的故事并在此過程中得以感受患者所感、理解患者視角；關(guān)注和再現(xiàn)螺旋上升為醫(yī)患之間的歸屬關(guān)系，體現(xiàn)為更準(zhǔn)確的診斷、更有效的醫(yī)療和患者對(duì)就醫(yī)過程的滿意。醫(yī)務(wù)工作者得以審視自己這一過程中的行為、思想，理解患者，從而與他們產(chǎn)生共情。

“平行病歷”相對(duì)于高度格式化和標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)院病歷，就是“用平實(shí)的語言書寫你的病人”。對(duì)于平行病歷，卡倫只告訴學(xué)生如下內(nèi)容：每天你們都要在臨床病歷上書寫關(guān)于每一位患者的病情，你們自己清楚地知道要寫的內(nèi)容以及格式……如果你的患者因前列腺癌即將離世，也許這會(huì)讓你想起自己的爺爺，他在去年夏天死于同一種疾病。所以，每當(dāng)你走進(jìn)這位患者的病房，你就會(huì)觸景生情而落淚，你不能將其寫入臨床病歷中，因?yàn)檫@不符合規(guī)定。但是我會(huì)讓你把它寫下來，寫在其他地方，那就是寫到平行病歷上面17。

敘事醫(yī)學(xué)的理論從另一個(gè)側(cè)面論證了共情的重要性；寫作也被證明有助于理解事件的意義，對(duì)健康、人的生物學(xué)活動(dòng)、情感、行為都有積極的影響18, 因此敘事醫(yī)學(xué)為我們提供了共情能力培養(yǎng)的有效工具。

北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部的共情教學(xué)實(shí)驗(yàn)

北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部于2013—2014學(xué)年度對(duì)50名選修“西方文化與影視欣賞”的一年級(jí)臨床專業(yè)研究生進(jìn)行了為期12周的共情能力培養(yǎng)干預(yù)型教學(xué)。教學(xué)過程的第一部分是學(xué)生自行觀看3個(gè)影片《聞香識(shí)女人》(Scent of A Woman)《劍俠風(fēng)流》（First Knight）和《皇家俱樂部》(The Emperor’s Club)，課上教師指導(dǎo)學(xué)生對(duì)影片進(jìn)行討論，此后學(xué)生以小組為單位口頭報(bào)告對(duì)影片的理解，3個(gè)影片的主題分別是共情、愛和正直。教學(xué)過程的第二部分是教師與學(xué)生共同研讀討論關(guān)于共情和同情的文章，以便學(xué)生了解共情和同情的區(qū)別與聯(lián)系，消除學(xué)生對(duì)共情的抗拒，認(rèn)識(shí)共情的益處。為了使學(xué)生可以更好地理解電影《聞香識(shí)女人》中盲人弗蘭克的行為思想，教師還組織學(xué)生進(jìn)行角色扮演，兩兩一組輪流扮演盲人，由同伴攙扶上下樓梯。通過這一“共情游戲”，學(xué)生驚奇地發(fā)現(xiàn)，當(dāng)自己眼睛看不見的時(shí)候，更愿意自己抓住同伴的手，而不是讓同伴抓住自己的手，因?yàn)橹鲃?dòng)權(quán)在自己手里感到心安。教學(xué)過程的第三部分是教師簡單講解敘事醫(yī)學(xué)理論，讓學(xué)生了解平行病歷，翻譯哥倫比亞大學(xué)醫(yī)學(xué)生的平行病歷，自己寫作兩個(gè)平行病歷，與小組同學(xué)分享自己所寫的平行病歷，并由教師點(diǎn)評(píng)。在分享過程當(dāng)中，我們特別注意要求學(xué)生朗讀自己的平行病歷，小組成員傾聽，而不是閱讀復(fù)印的平行病歷，因?yàn)閿⑹箩t(yī)學(xué)實(shí)踐表明，能夠傾聽同事的人更愿意傾聽患者。

在干預(yù)型教學(xué)開始之前以及結(jié)束之后，我們都用杰斐遜醫(yī)生共情量表(Jefferson Scale for Physician Empathy, 以下簡稱JSPE)讓學(xué)生自測(cè)了共情水平，有效前測(cè)和后測(cè)問卷分別是90%（45/50人）和80%（40/50人），年齡中位數(shù)分別為24.80和25.13。學(xué)生均簽署了知情同意書，愿意參加此次研究，并同意將自己所寫平行病歷公開或發(fā)表。JSPE共包含20個(gè)選項(xiàng)，采用李克特7級(jí)量表，其中10個(gè)為正向評(píng)分（如“我試著像病人那樣去思考，以便為他們提供更好的照護(hù)”），另10個(gè)為反向評(píng)分（如“因?yàn)槿硕际遣煌?，所以我?guī)缀醪豢赡軓牟∪艘暯撬伎肌保瑵M分為140分。

我們采用T檢驗(yàn)（SPSS19.0）對(duì)前測(cè)和后測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行了顯著性差異分析。干預(yù)前和干預(yù)后JSPE的全樣本（不分性別）結(jié)果表明，干預(yù)后較干預(yù)前，共情值差異雖不顯著（P＞0.05），但共情值的總分均值有小幅提升（111.14 vs 113.90），且其標(biāo)準(zhǔn)差有所下降（17.61 vs 11.13）；女生后測(cè)JSPE的總分均值有所上升(110.12 vs 115.54)，其標(biāo)準(zhǔn)差也有所下降(18.97 vs 12.05)，但男生后測(cè)JSPE的總分均值稍有下降（113.70 vs 110.86），其標(biāo)準(zhǔn)差也略有下降（14.21 vs 9.23 ）。

雖然前測(cè)和后測(cè)學(xué)生的共情值并沒有顯著性差異，男生甚至還出現(xiàn)了小幅下降，但是全樣本的均值及最低值都有所提升。此外，我們對(duì)實(shí)驗(yàn)對(duì)象并沒有制定什么納入排除標(biāo)準(zhǔn)，選修這門課程的學(xué)生全部進(jìn)入本研究，這可能也在一定程度上影響了本研究的結(jié)果。但是我們?nèi)匀徽J(rèn)為我們的共情干預(yù)教學(xué)是有效的，因?yàn)楸姸嘌芯恳呀?jīng)顯示，醫(yī)學(xué)生和住院醫(yī)師在成長的過程中，其共情能力是下降的19，但是這些學(xué)生的共情水平經(jīng)過12周的干預(yù)總體上得以提升；如果類似的干預(yù)可以持續(xù)，它至少可以成為一支對(duì)抗共情能力下降的力量。此外，男生共情能力的小幅下降促使我們反思區(qū)分共情和同情的做法——或者“某種形式的同情，即職業(yè)性關(guān)心”13也應(yīng)該是我們關(guān)注的？

結(jié)語

醫(yī)學(xué)人文從理論到實(shí)踐的過程就是利用醫(yī)學(xué)人文的理論指導(dǎo)醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)的培養(yǎng)過程。大量的研究表明，醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)在醫(yī)學(xué)實(shí)踐中的落腳點(diǎn)就是共情能力。借助敘事醫(yī)學(xué)的理論和方法，北大醫(yī)學(xué)部進(jìn)行了培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生共情能力的干預(yù)型教學(xué)，雖然作為一個(gè)研究我們沒有得到漂亮的數(shù)據(jù)，但是教學(xué)過程圍繞共情展開，學(xué)生受益匪淺。醫(yī)學(xué)生們對(duì)平行病歷顯示出超出我們想象的熱情，他們歡迎這些可以探討工作中“非醫(yī)學(xué)”內(nèi)容的機(jī)會(huì)，這也提醒醫(yī)學(xué)教育者，在醫(yī)學(xué)生的成長過程中，他們也需要教師和高年資的醫(yī)生與他們共情，如果他們的困惑和痛苦有人理解，他們才可以更好地理解病人。

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