肝包蟲病治療的研究進展

高 強，張生彬

肝包蟲病治療的研究進展

高 強，張生彬

了解肝包蟲病治療的現(xiàn)狀和新進展。收集當(dāng)前有關(guān)肝包蟲病外科治療和藥物治療的文獻并對其進行綜述。肝囊型包蟲病是由細(xì)粒棘球蚴引起的一種人獸共患的寄生蟲病，手術(shù)治療是其首選治療方案，并有較好的效果。隨著外科技術(shù)的發(fā)展，外科手術(shù)切除術(shù)及微創(chuàng)治療在治療肝包蟲病方面有了新進展。近年來藥物治療也取得了不錯的療效。應(yīng)當(dāng)依據(jù)患者的具體病情和臨床狀況來選擇治療手段和制訂治療方案，以達(dá)到減小復(fù)發(fā)率，延長患者生存率的目的。

肝囊型包蟲??；手術(shù)治療；藥物治療

棘球?qū)傧x種的幼蟲所導(dǎo)致的疾病稱為棘球蚴病，又稱包蟲病。目前公認(rèn)的蟲種有6種，其中主要有4種可以引起人類感染:細(xì)粒棘球蚴，引起肝囊型包蟲病；多房棘球蚴，引起肝泡型包蟲??；福氏棘球蚴和少節(jié)棘球蚴，引起多囊型包蟲病。最新的研究報道中，發(fā)現(xiàn)2個新的種屬(獅棘球絳蟲和石渠棘球絳蟲)，尚且沒有相關(guān)報道及文獻可以證明這2類種屬對人類有致病性。棘球蚴的形態(tài)、宿主和分布地區(qū)略有不同，其中最常見的是細(xì)粒棘球蚴[1]。

肝囊型包蟲病流行的最嚴(yán)重的地區(qū)之一是中國[2]。在中國的西北地區(qū)，畜牧業(yè)是主要產(chǎn)業(yè)，游牧、半游牧的生活方式，是導(dǎo)致肝囊性包蟲病在中國流行的最重要的危險因素之一[3-4]。如今，手術(shù)治療仍是肝包蟲病的首選治療方法，隨著外科技術(shù)的發(fā)展，出現(xiàn)了許多新的治療方式，主要以肝囊型及肝泡型包蟲病治療的研究進展作一綜述。

1 手術(shù)治療

1.1 單純外科手術(shù)治療

1.1.1 內(nèi)囊摘除術(shù) 傳統(tǒng)內(nèi)囊摘除術(shù)通常于上腹部包塊明顯處作為手術(shù)切口，病變部位完全暴露后，在包蟲周圍墊過氧化氫溶液(或10%甲醛溶液)紗布，防止嚢液外流，導(dǎo)致過敏性休克。包蟲穿刺針連接吸引器，穿刺囊腔并將嚢液吸出，切開囊壁取出內(nèi)囊，用過氧化氫溶液反復(fù)、多次沖洗包蟲囊腔，擦洗囊壁，留意是否有膽汁漏出?？p合囊壁內(nèi)毛細(xì)膽管，為達(dá)到消滅囊腔的目的，可以將大網(wǎng)膜填入[5]。在殘留囊腔內(nèi)放置1根孔膠管，穿于體外，術(shù)后引流管內(nèi)無明顯引流物，則夾管2 d左右，如果患者無明顯不適即可拔管。該術(shù)式雖然簡單安全，但并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率分別高達(dá)10.8%～65.8%和4.5%～20.2%[6]。

1.1.2 腹腔鏡下內(nèi)囊摘除術(shù) 自1992年報道第1例腹腔鏡肝包蟲切除術(shù)后[7]，使用腹腔鏡技術(shù)安全并成功完成肝包蟲病手術(shù)報道日漸增加。腹腔鏡肝包蟲內(nèi)囊摘除術(shù)是安全的，嚴(yán)格的患者選擇和對囊型包蟲病外科手術(shù)特點的把握可降低腹腔鏡手術(shù)后并發(fā)癥。但這種術(shù)式要求較高，需嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，并需對患者進行全面的術(shù)前檢查，需要術(shù)者有扎實的解剖基本知識及熟練的腹腔鏡技術(shù)。但此術(shù)式的風(fēng)險是腹腔種植，發(fā)生率較高，難以徹底消滅包蟲子囊、頭節(jié)，因此臨床難以廣泛應(yīng)用推廣[8]。

1.1.3 外囊完整摘除術(shù) 常規(guī)入腹后，顯露術(shù)野，周圍用濕紗布保護，在肝臟組織與包蟲外囊之間切開肝包膜，找到一處相對疏松間隙，即外囊與外科膜之間的間隙，將外科膜保留在肝實質(zhì)一側(cè)，將包蟲外囊完整摘除，創(chuàng)面處理同內(nèi)囊處理法[9]。

1.1.4 外囊敞開術(shù) 外囊敞開術(shù)適應(yīng)證:①完全內(nèi)囊摘除和穿刺內(nèi)囊摘除的單純性包蟲?。虎趦?nèi)囊變性壞死或內(nèi)囊退化及囊壁鈣化的肝包蟲?。虎酆喜⑤p度感染壞死而無全身癥狀的肝包蟲?。虎芎喜⒛懧┙?jīng)縫合修補僅有少量膽汁滲出的肝包蟲病。此術(shù)式適應(yīng)證廣泛，術(shù)后近遠(yuǎn)期療效好，無殘留囊腔形成。但一定要選好適應(yīng)證，按無瘤原則進行。選好、用好圍術(shù)期局部化療藥[10]。

1.1.5 外囊完整剝除術(shù) 適用于:①囊腫凸出肝臟表面，能夠方便找到外囊；②囊腫形態(tài)較規(guī)則，便于外囊剝離。此術(shù)式能夠完整切除病灶，防止播散種植的發(fā)生；但需熟練操作，否則容易在手術(shù)中使囊腫破裂，造成嚴(yán)重的術(shù)中并發(fā)癥。

1.1.6 肝部分切除術(shù) 隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，肝部分切除術(shù)開始應(yīng)用于肝包蟲病治療。術(shù)式僅適用于切除無法恢復(fù)正常的病變肝組織，對于可以耐受手術(shù)治療的肝泡型包蟲病的患者，根治性切除整個被寄生蟲感染的肝臟部位不易實現(xiàn)，但這依舊是唯一有效的治療手段。與之相比，姑息性肝臟手術(shù)是沒有任何優(yōu)勢的，因此不被提倡[11]。此術(shù)式風(fēng)險大，對術(shù)者的技術(shù)要求高，且并發(fā)癥多、費用較昂貴。

1.1.7 肝移植 由于肝泡型包蟲病患者就診多已中晚期，能達(dá)到根治性切除病灶的病例不到30%，大部分患者出現(xiàn)肝門、下腔靜脈被侵犯而無法完全切除病灶，患者的生活質(zhì)量和生存率受到嚴(yán)重影響。通過采用“背馱式”原位肝臟移植手術(shù)和先轉(zhuǎn)流后游離肝周同種原位肝移植技術(shù)，可成功治療肝泡型包蟲病。晚期患者出現(xiàn)肝衰竭，是采取肝臟移植術(shù)的指征[12]。如缺乏明確除肝以外器官是否被感染，實施肝移植手術(shù)是不被提倡的[13]。事實上，被感染而無法診斷出的過小的病變處，寄生蟲會在一些年后繼續(xù)生長，這樣的情況多見于肝臟移植術(shù)后有排異反應(yīng)的患者[14]。

1.2 超聲引導(dǎo)的介入治療

1.2.1 穿刺、抽吸、注射、再抽吸法 穿刺、抽吸、注射、再抽吸分4步:①在超聲引導(dǎo)下進行經(jīng)皮注射；②抽吸囊液；③用95%乙醇或20%生理鹽水反復(fù)沖洗囊腔，至少15 min；④抽吸囊液[15]。此術(shù)式適用于病情較重、不能耐受開腹手術(shù)的患者。對于單子囊型肝包蟲囊腫有很好的療效；但對于多子囊型肝包蟲囊腫療效較差，很難消滅所有的子囊，術(shù)后原位復(fù)發(fā)率較高[16]。

1.2.2 超聲或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺硬化治療 此種微創(chuàng)新技術(shù)出現(xiàn)以來，取得了顯著療效。隨著醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療器械的不斷改進，肝包蟲病穿刺治療已成為不能耐受手術(shù)包蟲病患者的首選治療方法[17]。

1.2.3 超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺射頻熱消融治療 復(fù)雜囊腫或體積較大的囊腫在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺后，使用射頻方法升高溫度達(dá)90～100℃，持續(xù)時間約30 min，以高滲溶液為媒介，破壞高滲溶液內(nèi)全部的包蟲頭節(jié)，再抽出高滲溶液[18]。此法有較好療效，可減小很多復(fù)雜包蟲病患者的痛苦[19]。

2 藥物治療

目前，肝囊型包蟲病的治療仍以外科手術(shù)治療為首選，但對于一些失去手術(shù)機會或者不能耐受手術(shù)的患者，藥物治療也成為其重要選擇。在外科手術(shù)治療中配合藥物治療，可以提高手術(shù)的治愈率、降低復(fù)發(fā)率，其臨床效果也不斷得到肯定。苯丙咪唑類藥物阿苯達(dá)唑和甲苯咪唑，對治療包蟲病有效，苯丙咪唑類藥物治療和穿刺、抽吸、注射、再抽吸法或手術(shù)治療聯(lián)合使用可以防止復(fù)發(fā)。我國傳統(tǒng)的中醫(yī)中藥也在包蟲病的治療中發(fā)揮了作用。龔惠玲等[20]將確診的36例包蟲病患者分為六君子湯＋阿苯達(dá)唑治療組20例、阿苯達(dá)唑治療組16例進行療效觀察，結(jié)果顯示中藥六君子湯＋阿苯達(dá)唑治療組總有效率達(dá)100.00%，阿苯達(dá)唑治療組總有效率為81.25%，前者有效率明顯高于后者。

綜上所述，肝囊型包蟲病在肝包蟲病中占有很大比例，其治療方式也多種多樣，治療目標(biāo)是完全消除寄生蟲，防止復(fù)發(fā)，降低病死率和發(fā)病率。為了實現(xiàn)此目標(biāo)，考慮疾病的特征(囊包的數(shù)目、大小、位置及其與膽道的關(guān)系)、患者的臨床狀況，需要有經(jīng)驗豐富的外科或者介入科醫(yī)生來診治，這樣才能實現(xiàn)最佳治療。

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The research progress of treatment in hepatic echinococcosis

GAO Qiang1，ZHANG Shengbin2
(1.Inner Mongolia Medical University，Hohhot Inner Mongolia 010050，China；2.Department of General Surgery，Inner Mongolia Baogang Hospital，Baotou Inner Mongolia 014010，China)

To understand the current situation and new progress in the treatment of hepatic echinococcosis.The literatures about operation treatment，drug treatment of hepatic echinococcosis were reviewed.The operative treatments of hepatic echinococcosis was the preferred treatment for the disease and also made a positive treatment effect.With the continuous development of surgical techniques，the operative treatments of hepatic echinococcosis and interventional therapy have made a great progress.Currently，chemotherapy drugs also achieved a very good effect in the treatment of hepatic echinococcosis.We should choice a reasonable treatment and make a plan according to the specific circumstances of patients，aiming at reducing the recurence rate and prolong patient survival.

Hepatic cystic echinococcosis；Operation treatment；Drug treatment

R532.32

A

2095-3097(2015)04-0234-03

10.3969/j.issn.2095-3097.2015.04.012

2015-05-13 本文編輯:張在文)

國家國際科技合作專項項目(2011DFA32740)

010050內(nèi)蒙古呼和浩特，內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)(高 強)；014010內(nèi)蒙古包頭，內(nèi)蒙古包鋼醫(yī)院普外科(張生彬)

張生彬，E-mail:826649694＠qq.com