輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石82例

王仙友 俞洪元 林昀 張忠 陳安屏 張顯軍 柯莽

●診治分析

輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石82例

王仙友 俞洪元 林昀 張忠 陳安屏 張顯軍 柯莽

隨著微創(chuàng)泌尿外科技術(shù)的不斷發(fā)展，傳統(tǒng)的開放手術(shù)已逐漸被以腔道內(nèi)鏡為代表的微創(chuàng)治療所取代。輸尿管軟鏡可利用人體的自然解剖通道進(jìn)行手術(shù)，接近于無(wú)創(chuàng)，且?guī)缀鯖](méi)有盲區(qū)，治療輸尿管結(jié)石效果良好。目前越來(lái)越多的泌尿外科醫(yī)師傾向于使用輸尿管軟鏡處理上尿路結(jié)石。2013年2月至2014年10月我們采用輸尿管軟鏡碎石術(shù)（F-URL）治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石，取得了較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組共82例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)石停留時(shí)間3個(gè)月以上；輸尿管上段結(jié)石位于腎盂輸尿管連接部以下、第4腰椎水平以上；結(jié)石長(zhǎng)徑＞1cm，或行體外沖擊波碎石（ESWL）、輸尿管鏡碎石術(shù)（URL）治療失敗者；排除輸尿管狹窄者。其中男45例，女37例；年齡18～76（41.5±2.3）歲；病程3個(gè)月～6年，平均（5.0± 0.1）個(gè)月?；颊咝g(shù)前均行腹部X線平片（KUB）、靜脈尿路造影（IVU）、泌尿系統(tǒng)超聲或CT平掃檢查，明確結(jié)石部位及大小。其中右側(cè)結(jié)石39例，左側(cè)結(jié)石43例；陽(yáng)性結(jié)石65例,陰性結(jié)石17例；結(jié)石長(zhǎng)徑1.0～2.9（1.4±0.3）cm。泌尿系統(tǒng)超聲檢查提示82例患者均有不同程度腎積水，輕度腎積水36例，中重度腎積水46例，其中有3例腎盂分離＞10cm，腎皮質(zhì)菲薄，厚約0.5cm。63例患者既往曾行ESWL治療；12例曾行經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（PCNL）；5例曾行開放取石術(shù)；15例曾行URL，因輸尿管扭曲、成角及炎性息肉包裹結(jié)石而碎石失敗。8例為孤立腎，有不同程度腎功能不全，術(shù)前血肌酐（Scr）178～672μmol/L，伴有惡心、嘔吐、頭昏等癥狀。

1.2 方法 本組患者均行中段尿培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，并在術(shù)前預(yù)防性使用抗生素；對(duì)有尿路感染者，術(shù)前予抗感染治療后再行手術(shù)?；颊咝g(shù)前留置輸尿管雙J管2周以上。術(shù)中采用全身麻醉，取截石位；拔除雙J管，置入輸尿管硬鏡，觀察輸尿管是否存在狹窄、扭曲、腫瘤等，盡量入鏡至結(jié)石下方位置；直視下5Fr輸尿管導(dǎo)管從輸尿管結(jié)石邊緣插入腎盂，引出腎積水，同時(shí)留取腎盂尿液做培養(yǎng)；再通過(guò)輸尿管導(dǎo)管低壓注入稀釋的碘伏，沖洗腎盂，尿色轉(zhuǎn)清后，置入斑馬導(dǎo)絲后退鏡；沿斑馬導(dǎo)絲置入12～14Fr輸尿管軟鏡輸送鞘（美國(guó)COOK公司），如輸尿管軟鏡輸送鞘置入困難，直接沿斑馬導(dǎo)絲置入輸尿管軟鏡（德國(guó)STORZ公司）碎石，本組6例患者遇此情況，均采用此方法；沿輸送鞘置入輸尿管軟鏡，尋見結(jié)石后插入200μm鈥激光光纖，鈥激光碎石能量開始設(shè)置為1.0 J，頻率為10 Hz，再根據(jù)結(jié)石負(fù)荷來(lái)調(diào)節(jié)能量、頻率，逐步粉碎結(jié)石；如結(jié)石上移回腎內(nèi)，則繼續(xù)上鏡碎石；充分碎石后，先在輸尿管軟鏡直視下插入斑馬導(dǎo)絲，退鏡至輸送鞘邊緣，邊觀察邊連同軟鏡輸送鞘緩慢退出；沿導(dǎo)絲留置5Fr輸尿管雙J管2根，留置導(dǎo)尿管。術(shù)后密切觀察患者腰部癥狀、體征及尿色，如無(wú)發(fā)熱、導(dǎo)尿管內(nèi)無(wú)明顯出血，在術(shù)后1～2d拔除導(dǎo)尿管；術(shù)后2周KUB或CT檢查了解排石情況，術(shù)后4～6周視排石及腎積水情況，決定是否拔除雙J管。

1.3 結(jié)果 本組患者手術(shù)時(shí)間25～68（35±5）min；平均住院3.5d；成功碎石79例（79/82），3例因腎盂與下盞角度偏小，發(fā)現(xiàn)結(jié)石放置光纖后，光纖無(wú)法觸及結(jié)石，套石籃也無(wú)法套到結(jié)石而終止手術(shù)，于術(shù)后3～5d經(jīng)1次ESWL治愈。本組患者無(wú)輸尿管穿孔、撕脫或斷裂等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)中基本無(wú)出血。術(shù)后5例患者出現(xiàn)發(fā)熱（體溫37.9～38.9℃），加強(qiáng)抗感染治療，術(shù)后3～4d體溫恢復(fù)正常，無(wú)感染性休克發(fā)生。68例患者獲隨訪2～12個(gè)月，無(wú)結(jié)石復(fù)發(fā),無(wú)腎萎縮。8例孤立腎患者術(shù)后1周復(fù)查Scr 86～256μmol/L，1個(gè)月后復(fù)查Scr穩(wěn)定在這一水平，余患者Scr均正常。術(shù)后1個(gè)月泌尿系統(tǒng)超聲提示腎積水有不同程度減輕，無(wú)腎積水38例，輕度腎積水28例，中重度腎積水16例，其中3例巨大腎積水的患者，積水變少，腎盂分離至約4.0cm，腎皮質(zhì)變厚至約1.2cm。

2 討論

輸尿管上段結(jié)石目前常用的治療方法包括ESWL、URL、腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)、PCNL及F-URL[1-2]。ESWL是治療單純性輸尿管上段結(jié)石的首選方法，但輸尿管上段嵌頓性結(jié)石常有息肉包裹或狹窄形成。本組82例患者中有63例患者曾行ESWL治療，其中有42例患者結(jié)石無(wú)法擊碎，21例患者結(jié)石擊碎后因輸尿管息肉包裹、輸尿管狹窄等原因無(wú)法排出，療效不佳。而PCNL雖然結(jié)石取盡率高，但易出現(xiàn)出血、感染性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥。由于嵌頓性結(jié)石的輸尿管近端一般都擴(kuò)張，URL容易使結(jié)石上移回腎內(nèi)而無(wú)法繼續(xù)碎石；結(jié)石下方輸尿管可能存在迂曲、狹窄等情況，輸尿管硬鏡很難到達(dá)結(jié)石部位，因此URL治療輸尿管上段結(jié)石的成功率低，且結(jié)石易上移而殘留，殘留率73.5%～85.4%[3]。而使用輸尿管軟鏡治療輸尿管上段結(jié)石成功率明顯提高，其最大優(yōu)勢(shì)是能夠同時(shí)處理沖入腎盂的結(jié)石或殘余結(jié)石。

我們?cè)谑中g(shù)操作中總結(jié)了以下經(jīng)驗(yàn)：（1）在置入輸尿管軟鏡前，先在輸尿管硬鏡直視下從嵌頓的結(jié)石旁插輸尿管導(dǎo)管入腎盂，引流腎積水，降低腎盂壓力，同時(shí)也可了解腎內(nèi)是否存在感染、積膿，再用碘伏低壓沖洗腎盂，可明顯降低術(shù)中、術(shù)后感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，本組患者使用此方法，無(wú)菌血癥、感染性休克發(fā)生。（2）術(shù)中推薦使用輸尿管軟鏡輸送鞘，可明顯提高手術(shù)的安全性和效率。Traxer等[4]通過(guò)前瞻性觀察F-URL中輸尿管的損傷情況，發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的輸尿管損傷主要發(fā)生在術(shù)前未行雙J管置入的患者中。Chu等[5]發(fā)現(xiàn)，術(shù)前被動(dòng)擴(kuò)張有利于放置管徑更大的輸送鞘，提高取石效率，縮短手術(shù)時(shí)間，減少麻醉藥物的使用，從而節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用。本組患者均成功放置管徑較大的輸尿管軟鏡輸送鞘，明顯提高了碎石取石的速度，且手術(shù)結(jié)束時(shí)通過(guò)軟鏡全程觀察輸尿管，未發(fā)現(xiàn)輸尿管損傷。﹙3）采用“粉末化碎石”理念[6]，宜從結(jié)石邊緣開始“蠶食法”碎石，由淺入深，逐層粉碎結(jié)石，盡量使結(jié)石碎成粉末狀或很小的結(jié)石碎屑（＜2mm），便于術(shù)中沿輸尿管鞘沖出，以及術(shù)后自行排出；避免將結(jié)石碎成大塊結(jié)石，使結(jié)石移動(dòng)度增大，增加碎石難度。（4）開始碎石時(shí)采用頭高腳低位，便于結(jié)石碎片從輸尿管輸送鞘內(nèi)隨水流沖出；如果輸尿管結(jié)石上移回腎內(nèi)，則體位改成頭低腳高位，使結(jié)石移位到腎中上盞，便于碎石。（5）對(duì)于輸尿管息肉的處理，較小的息肉可以不用處理，只要適當(dāng)延長(zhǎng)留置輸尿管雙J管，輸尿管息肉會(huì)消失；較大的息肉用鈥激光光纖頭在息肉的表面點(diǎn)擊燒灼，息肉會(huì)呈脫水樣變小，基底部勿燒灼，否則易致局部輸尿管損傷，以致輸尿管狹窄。（6）應(yīng)置入2根雙J管；由于結(jié)石嵌頓引起局部輸尿管息肉增生、輸尿管狹窄，留置2根雙J管起到充分引流、被動(dòng)擴(kuò)張輸尿管的作用，可減少遠(yuǎn)期輸尿管狹窄的發(fā)生，隨訪本組所有患者均無(wú)輸尿管狹窄發(fā)生。

對(duì)于結(jié)石漂移至腎下盞的結(jié)石，因操作角度不佳，鈥激光光纖無(wú)法有效碎石的情況，我們亦總結(jié)了以下經(jīng)驗(yàn)∶（1）術(shù)中適當(dāng)改變患者體位，促進(jìn)結(jié)石移位，同時(shí)改變鏡體與結(jié)石的角度，或助手托起患側(cè)腰部，改變患腎的角度，增加光纖與結(jié)石接觸概率；（2）加大沖水壓力，以水流壓力改變結(jié)石位置；（3）應(yīng)用套石籃將結(jié)石套移至腎盂或上中盞進(jìn)行碎石；（4）應(yīng)用直徑較細(xì)鈥激光光纖，減少光纖對(duì)軟鏡的限制，且利于術(shù)中沖洗液的灌注，更適用于腎下盞等不易到達(dá)腎盞結(jié)石的治療。

綜上所述，輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石是安全、有效的治療手段，具有創(chuàng)傷小、高效、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，可作為ESWL治療無(wú)效的嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的一種的治療方法。

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2015-01-30）

（本文編輯：李媚）

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王仙友，E-mail：zjtzezyywxy@163.com