40歲以下青年急性心肌梗死患者臨床特點(diǎn)分析

于艷麗，黃家中，李?lèi)?，于彤彤，劉興利，龐文躍，孫志軍，孫兆青

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院心內(nèi)科，沈陽(yáng)110004）

40歲以下青年急性心肌梗死患者臨床特點(diǎn)分析

于艷麗，黃家中，李?lèi)偅谕?，劉興利，龐文躍，孫志軍，孫兆青

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院心內(nèi)科，沈陽(yáng)110004）

ClinicalCharacteristics Analysisof Acute MyocardialInfarction in Patientsunderthe Age of40

通過(guò)病例對(duì)照的方法，對(duì)比青年人與老年人急性心肌梗死患者臨床特點(diǎn)，分析青年急性心肌梗死發(fā)病的影響因素，探討預(yù)防青年急性心肌梗死的方法。

急性心肌梗死；青年；危險(xiǎn)因素；冠脈造影

近幾年來(lái)，隨著人們生活水平的提高，我國(guó)急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）的發(fā)病率一直呈明顯上升趨勢(shì)，已接近國(guó)際上的平均水平，且有年輕化趨勢(shì)［1］。青年人已經(jīng)成為冠心病易發(fā)人群，其發(fā)生與不良生活方式和飲食習(xí)慣密切相關(guān)，如暴飲暴食、酗酒、吸煙，高脂肪攝入，肥胖，體力活動(dòng)不足等［2］。而對(duì)于老年人，高血壓、糖尿病等慢性疾病是其患心肌梗死的主要危險(xiǎn)因素，但目前的研究結(jié)果尚不一致。本研究針對(duì)青年人AMI（年齡＜40歲）的患病危險(xiǎn)因素、臨床特征、冠脈病變特點(diǎn)等進(jìn)行探索，通過(guò)與老年人急性心肌梗死特點(diǎn)的對(duì)比，增加人們對(duì)該人群臨床特點(diǎn)的認(rèn)識(shí)，為青年人心肌梗死的預(yù)防提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2009年1月至2012年12月于我院心內(nèi)科住院治療，且診斷為AMI的有完整病例資料的患者共290人，依據(jù)年齡分為青年組和老年組，將年齡≤40歲的AMI患者定義為青年組，年齡在60～75歲之間的定義為老年組。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）心絞痛、心肌炎、心肌病、急性心包炎、急性肺動(dòng)脈栓塞、主動(dòng)脈夾層等誤診為心肌梗死的疾病；（2）冠狀動(dòng)脈畸形、多發(fā)大動(dòng)脈炎、川崎病等其他冠狀動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致AMI；具備上述其中任何1條均不可入選。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

AMI的診斷符合2010年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì)制定的《急性心肌梗死的診斷治療指南》［3］，必須至少具備下列3條標(biāo)準(zhǔn)中的2條：（1）缺血性胸痛的臨床病史；（2）心電圖的動(dòng)態(tài)演變；（3）心肌壞死的血清心肌標(biāo)志物濃度的動(dòng)態(tài)改變。

急性非ST段抬高性心肌梗死（acute non ST segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）：參照2000年歐美心臟病協(xié)會(huì)對(duì)AMI的最新定義［4］：肌鈣蛋白Ⅰ水平于癥狀發(fā)作24 h內(nèi)典型升高（超過(guò)參考對(duì)照組的99上線），并要求在冠狀動(dòng)脈造影前血肌酸激酶及其同工酶水平高于正常上線2倍，至少伴下列情況之一：（1）心肌缺血癥狀（活動(dòng)或靜止時(shí)出現(xiàn)的胸痛，上腹部、肩部、腕部或下頜部不適疼痛或胸悶等）；（2）18導(dǎo)聯(lián)心電圖未見(jiàn)ST段抬高。

心功能不全：根據(jù)紐約心臟病協(xié)會(huì)（New York heart disease association，NYHA）對(duì)心功能不全分級(jí)，本研究規(guī)定以心功能不全Ⅲ級(jí)及Ⅳ級(jí)入選。

心源性休克：（1）收縮壓＜90 mmHg（1 mmHg= 0.133 3 kPa）或收縮壓下降超過(guò)30%以上；（2）有明顯重要臟器灌注不足，表現(xiàn)為面色蒼白、四肢厥冷、少尿或無(wú)尿、意識(shí)改變。

1.3 臨床數(shù)據(jù)的收集

臨床指標(biāo)：性別、年齡、吸煙史、冠心病陽(yáng)性家族史、高血壓、糖尿病、高脂血癥、前驅(qū)癥狀、典型胸痛、是否急診手術(shù)、梗死部位。生化指標(biāo)：高密度脂蛋白（high density lipoprotein，HDL）、低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、甘油三酯（triglyceride，TG）、肌酐、尿酸、尿素氮、胱抑素、空腹血糖等。

典型胸痛：發(fā)作時(shí)是否有胸部壓榨性疼痛、緊縮性或窒息性疼痛。前驅(qū)癥狀：是否有胸悶、氣短，心悸，心前巴不適以及其他部位疼痛。冠心病陽(yáng)性家族史：早發(fā)家族史指患者一級(jí)親屬中男性發(fā)病早于55歲，女性早于65歲或有心肌梗死或冠狀動(dòng)脈造影確診為冠心病。

冠狀動(dòng)脈造影觀察指標(biāo)：（1）根據(jù)冠狀動(dòng)脈病變受累部位分為左主干，左前降支（left anterior descending，LAD）、左回旋支（left circumflex coronary artery，LCX）、右冠狀動(dòng)脈（right coronary artery，RCA），大的分支血管分為對(duì)角支，鈍緣支；（2）病變血管狹窄程度的判斷：＜50%為輕度狹窄，50%～74%為中度，75%～99%為重度狹窄，100%為完全閉塞。（3）根據(jù)冠脈病變支數(shù)分為單支、雙支、和3支。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

計(jì)量資料采用x±s表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采χ2檢驗(yàn)。危險(xiǎn)因素與急性心肌梗死的相關(guān)性，采用二分類(lèi)logistic回歸分析法。全部數(shù)據(jù)采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。取P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組基線比較

最終入選290例患者，青年組126例，其中男性121例，女性5例，平均年齡（35.0±5.0）歲；老年組164例，其中男性135例，女性29例，平均年齡（65.0± 5.0）歲。在青年組AMI患者中，男性占96%，有7.94%的患者有冠心病陽(yáng)性家族史，且大部分人有吸煙史；血脂相關(guān)檢驗(yàn)指標(biāo)提示高密度脂蛋白較老年組低，LDL、TC和TG均高于老年組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；血尿酸水平，青年組也明顯高于老年組。

在老年組患者中，男性患者仍占較高的比率，在此組人群中，合并高血壓比率高于青年組，合并糖尿病患者（23.8%），明顯高于青年組（6.35%），在老年心肌梗死患者中，既往有腦血管病變的人群明顯高于青年組（表1）。

2.2 危險(xiǎn)因素分析

按組別設(shè)置因變量，老年組為對(duì)照組，入選10個(gè)臨床常規(guī)冠心病危險(xiǎn)因素為自變量，行二元Logistic回歸分析，糖尿病、LDL及TG與青年組心肌梗死相關(guān)（表2）。

2.3 臨床特點(diǎn)比較

2.3.1 臨床癥狀：在青年組AMI中，出現(xiàn)前驅(qū)癥狀（胸悶、氣短、心前區(qū)不適）的患者有92例，占73.0%，典型胸痛為82例（65.1%）；老年組主要以胸悶、氣短為主，共135例，占82.3%，典型胸痛84例（50.9%），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3.2 梗死類(lèi)型：青年組出現(xiàn)前驅(qū)癥狀比率不及老年組，但典型胸痛明顯高于老年組，且主要以ST段抬高型心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction，STEMI）為主，為81.0%；從心電圖判斷心肌梗死部位前壁/前間壁和下后壁/右室所占比例相當(dāng)，明顯高于側(cè)壁及高側(cè)壁梗死，而老年組則以下后壁梗死多見(jiàn)（表3）。

2.3.3 血管病變特點(diǎn)：青年組入選的126例患者中，行冠脈造影有117例（92.9%），其中急診行冠脈造影有64例（50.8%），老年組164例患者中133人行冠脈造影，占81.1%，急診手術(shù)的77例（47.0%）。造影正常的青年組有8例（6.84%），老年組2例（1.50%）。

從造影結(jié)果看，青年組主要以單支病變?yōu)橹?，所占比例?0.7%，且主要累及LAD，占青年組所有病變血管的63.2%，其次為RCA和LCX（表4）。

2.4 疾病預(yù)后比較

青年組無(wú)論是心力衰竭還是心源性休克的發(fā)生率都較老年組低，住院期間死亡率青年組也要低于老年組（表5）。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，與老年組相比，糖尿病和血脂異常是青年人發(fā)病的主要危險(xiǎn)因素。糖尿病被視為冠心病的等危癥，國(guó)內(nèi)多省市多中心研究表明，空腹血糖超過(guò)7.17 mmol/L比低于6.11 mmol/L的心肌梗死患病率高1.16倍。糖尿病導(dǎo)致急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）發(fā)生機(jī)制：冠狀動(dòng)脈內(nèi)不穩(wěn)定斑塊破裂出血，血栓形成，而糖尿病能引起凝血異常，（1）由于血糖升高和胰島素升高，導(dǎo)致血小板凝集性增高；（2）纖維蛋白溶酶原激活物的抑制物增加；（3）纖維蛋白原濃度升高。2型糖尿病患者往往合并有肥胖，脂聯(lián)素水平明顯降低，而脂聯(lián)素作為一種心臟保護(hù)蛋白［5］，可以增加一氧化氮的生物利用率［6］，保護(hù)血管，抑制內(nèi)皮細(xì)胞和白細(xì)胞的黏附。使糖尿病成為冠心病的重要危險(xiǎn)因素。

本研究中，青年組中既往明確有高血脂癥患者5例（3.97%），老年組1例（0.61%），青年組有高脂血癥史患者高于老年組。危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析提示HDL、TG與青年組心肌梗死相關(guān)。HDL認(rèn)為是保護(hù)性因素［7］，但是青年人由于飲食習(xí)慣為高脂肪、高蛋白，缺少運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致體內(nèi)TG、TC、VDL升高，而HDL明顯下降，加之青年人大多數(shù)吸煙，增加了血管內(nèi)膜上的脂質(zhì)沉著，導(dǎo)致心肌缺血，甚至心肌梗死。所以血脂異常是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［8］。

據(jù)文獻(xiàn)記載，青年人AMI發(fā)病急，多無(wú)明顯征兆［9］。本研究結(jié)果提示，在青年組126例AMI中，出現(xiàn)前驅(qū)癥狀（胸悶、氣短、心前區(qū)不適）的患者有92例，仍然有73.0%的患者有前驅(qū)表現(xiàn)，出現(xiàn)突發(fā)典型胸痛為82例（65.1%），而老年組典型胸痛84例（50.9%），主要以胸悶、氣短，心悸，心前區(qū)不適以及其他部位疼痛，例如肩背部疼痛，上肢酸痛、麻木，牙痛，偶以上腹部不適或疼痛，甚至惡心嘔吐為首發(fā)癥狀。但仍有半數(shù)患者出現(xiàn)胸部疼痛，主要是由于缺血缺氧條件下，心肌內(nèi)積聚過(guò)多的代謝產(chǎn)物、酸性物質(zhì)、肽類(lèi)物質(zhì)及炎性因子［10］，刺激心臟植物神經(jīng)產(chǎn)生疼痛感覺(jué)。青年人和老年人AMI比較［11］，青年人既往大多無(wú)心絞痛病史，無(wú)前驅(qū)表現(xiàn)多與冠脈痙攣或有不穩(wěn)定斑塊有關(guān)，突然間缺血加重，疼痛敏感，而老年人心梗多是慢性管腔狹窄，往往在冠脈缺血后有一個(gè)適應(yīng)過(guò)程。

本研究發(fā)現(xiàn)青年組多以STEMI為主，與既往研究［12］一致，本研究中，青年組前壁及下后壁受累各占38.9%，累及側(cè)壁較少3.17%，而在相關(guān)文獻(xiàn)中，青年心肌梗死主要以前壁心肌梗死為主，其原因可能與研究樣本量有關(guān)。在所有受累冠脈中，最易累及前降支（63.2%），與文獻(xiàn)報(bào)道一致［13］。

本研究發(fā)現(xiàn)在青年組入選的126例患者中，行冠脈造影有117例（92.9%），其中急診行冠脈造影的有64例（50.8%）。青年組與老年組雙支病變分別為24例和40例（20.5%vs 30.1%，P＞0.05）；老年組3支病變（34.6%）較青年組（10.3%）多見(jiàn)。隨著年齡的增長(zhǎng)，老年人冠心病在相關(guān)危險(xiǎn)因素的作用下，不穩(wěn)定斑塊逐漸形成，在誘因的刺激下斑塊破裂，血栓形成，導(dǎo)致急性心肌梗死［14］。而青年人冠脈狹窄程度一般不嚴(yán)重，在勞累、大量吸煙、暴飲暴食、情緒緊張等誘因刺激下交感神經(jīng)過(guò)度興奮，突發(fā)的冠脈痙攣引起斑塊破裂，血小板凝聚增強(qiáng)，繼之血栓形成，導(dǎo)致急性心肌梗死［15］。

綜上所述，青年人與老年人AMI相比有不同的臨床特點(diǎn)。開(kāi)展健康教育，普及冠心病危險(xiǎn)因素的相關(guān)知識(shí)，控制高血壓、糖尿病的發(fā)病率，培養(yǎng)健康生活方式，是青年人避免發(fā)生AMI的重要措施。

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（編輯 裘孝琦）

R541.4

A

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遼寧省科技廳社會(huì)發(fā)展攻關(guān)計(jì)劃（2011225020）

：于艷麗（1986-）女，醫(yī)師，碩士.

孫兆青，E-mail：sunzq@sj-hospital.org

2014-08-04

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