惡性胸腔積液治療進(jìn)展

通信作者：張國俊(1966-)，男，教授，博士生導(dǎo)師，主要從事呼吸系統(tǒng)腫瘤的相關(guān)研究。E-mail:zgj@zzu.edu.cn

惡性胸腔積液治療進(jìn)展

李向南，張國俊

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科，河南 鄭州 450052)

[關(guān)鍵詞]惡性胸腔積液；治療；進(jìn)展

作者簡介：李向南(1990-)，男，碩士在讀，主要從事呼吸系統(tǒng)腫瘤的相關(guān)研究。E-mail: lixiangnan89@163.com

DOI:10.3969/j.issn.1673-5412.2015.01.034

[中圖分類號(hào)]R730.6

收稿日期：(2014-10-02)

基金項(xiàng)目：中國博士后科學(xué)基金特別資助項(xiàng)目(編號(hào)：201003778)

作者簡介：馮小兵(1985-)，男，住院醫(yī)師，主要從事惡性腫瘤的基礎(chǔ)和臨床研究。E-mail：xiaobing_2004@hotmail.com

惡性胸腔積液(malignant pleural effusion，MPE)指原發(fā)于胸膜或其他部位的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至胸膜引起的胸腔積液。幾乎所有惡性腫瘤發(fā)展到晚期都會(huì)出現(xiàn)MPE，其中以肺癌、乳腺癌最常見，病理類型以腺癌最多見[1]。MPE的出現(xiàn)表明腫瘤播散或已進(jìn)展至晚期，隨著胸腔積液量的增加，患者生活質(zhì)量會(huì)明顯下降，預(yù)期壽命將顯著縮短，中位生存期為4～9個(gè)月[2]，雖然治療MPE的方法較多，但治療效果有限。目前MPE主要依靠姑息治療，其主要目的是減輕呼吸困難、改善生活質(zhì)量。本文就近年來MPE的治療進(jìn)展進(jìn)行綜述如下。

1胸膜腔穿刺術(shù)

胸膜腔穿刺術(shù)是臨床上治療胸腔積液的最基本、最常用的方法。一般多在超聲定位后或引導(dǎo)下進(jìn)行，能快速緩解因胸腔積液引起的胸悶、呼吸困難，但首次穿刺抽液后MPE 1個(gè)月內(nèi)的復(fù)發(fā)率達(dá)98%～100%，且反復(fù)穿刺易發(fā)生感染、氣胸、局限性包裹等并發(fā)癥[1]。因此僅適用于原發(fā)腫瘤全身治療后、預(yù)計(jì)生存期短、胸腔積液增加緩慢或不能耐受胸膜固定術(shù)的患者[1-3]。

2長期置管引流術(shù)

胸腔置管閉式引流因局部創(chuàng)傷輕，操作簡便，并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)被廣泛應(yīng)用。該方法可有效處理反復(fù)復(fù)發(fā)的MPE，但因置管時(shí)間較長，需加強(qiáng)導(dǎo)管護(hù)理，避免脫管、堵管或管周感染[4]，適用于不宜行胸腔穿刺術(shù)且存在肺萎縮的患者。胸腔置管閉式引流的癥狀緩解率達(dá)95.6%，并取得與胸膜固定術(shù)控制MPE同樣效果，并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于胸膜固定術(shù)[5-6]。有學(xué)者嘗試隧道式胸腔引流的方法[7]，但效果目前未得到證實(shí)。

3胸膜腔內(nèi)注藥

將化學(xué)制劑注入胸膜腔，誘發(fā)胸膜產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，使壁層和臟層胸膜粘連，造成胸膜腔消失，從而達(dá)到控制MPE的方法[8]。胸腔內(nèi)注藥的藥物局部濃度顯著高于血漿濃度，甚至達(dá)到1 000倍[9]。一般用于一般情況尚好、預(yù)計(jì)生存期大于3個(gè)月的患者，其最常見的毒副反應(yīng)為胸痛、發(fā)熱。

3.1硬化劑滑石粉是目前國外應(yīng)用廣泛、有效、價(jià)格低廉的硬化劑。但是，我國目前不生產(chǎn)也不銷售用于胸膜固定的醫(yī)用滑石粉?；凼亲钣行У男啬す潭ㄓ不瘎?，對(duì)MPE的有效率可達(dá)93%[10]。美國食品藥品監(jiān)督管理局已批準(zhǔn)將滑石粉作為胸膜固定術(shù)的硬化劑。注射滑石粉勻漿或噴灑滑石粉粉末控制MPE的療效相當(dāng)[11]。相對(duì)于非均粒滑石粉，均?；劭蓽p少胸膜固定術(shù)所致低氧血癥的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)當(dāng)優(yōu)先選用[12]。最近一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究[13]顯示，胸腔鏡下噴灑聚維酮碘與滑石粉，兩者在控制胸腔積液方面無明顯差異，但前者毒副反應(yīng)更輕、更安全。其他可供選擇的硬化劑有四環(huán)素衍生物、硝酸銀、多西環(huán)素等。

3.2化療藥物化療藥物不僅可以治療腫瘤本身，還可用于胸腔內(nèi)注藥，減少胸腔積液的滲出，且全身毒副反應(yīng)較輕。臨床中應(yīng)用較多的有胸腔內(nèi)注射順鉑、氟尿嘧啶、阿霉素、吉西他濱、長春瑞濱等。如順鉑在胸腔注藥后可經(jīng)胸膜腔吸收進(jìn)入血液循環(huán)[14]，需注意監(jiān)測(cè)血常規(guī)及肝、腎功能。博來霉素是一種抗腫瘤藥，也是一種可選擇的硬化劑，其療效中等，胸膜固定的成功率為61%，但價(jià)格較昂貴[15-16]。

3.3生物調(diào)節(jié)劑生物調(diào)節(jié)劑不僅可產(chǎn)生自然殺傷細(xì)胞，而且可刺激漿膜產(chǎn)生化學(xué)性炎癥，使胸膜腔閉鎖，進(jìn)而達(dá)到控制胸腔積液的目的。其中甘露聚糖肽因免疫治療方面的價(jià)值在胸腔內(nèi)灌注治療中的研究逐漸增多[17]。白介素-2也可通過增強(qiáng)T細(xì)胞活性、誘導(dǎo)產(chǎn)生細(xì)胞毒T細(xì)胞，發(fā)揮抗腫瘤作用[18]。如白介素-2聯(lián)合化療藥物或多因子誘導(dǎo)的殺傷細(xì)胞胸腔內(nèi)注射治療MPE。其他生物調(diào)節(jié)劑包括干擾素、腫瘤壞死因子、高聚金葡素、假單胞菌苗等。

3.4中藥抗腫瘤中藥因具有抗腫瘤、提高機(jī)體免疫力、毒副反應(yīng)輕等優(yōu)點(diǎn)而在臨床中的應(yīng)用逐漸增多，研究[19]顯示，香菇多糖可通過增強(qiáng)機(jī)體免疫功能、抗體依賴性細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用發(fā)揮抗腫瘤作用。香菇多糖聯(lián)合化療可使NK細(xì)胞活性、淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率明顯升高，有化療增效作用[19-20]。其他中藥制劑如復(fù)方苦參堿、鴉膽子油乳、欖香烯乳注射液、艾迪注射液、復(fù)方丹參注射液等，在治療MPE方面均有一定療效，但尚未得到多中心大樣本量研究驗(yàn)證。

3.5其他血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)是一種重要的促腫瘤血管生成因子，與腫瘤的生長和轉(zhuǎn)移密切相關(guān)。Fiorelli等[21]研究發(fā)現(xiàn)，VEGF在MPE中的濃度顯著高于良性胸腔積液，在肺癌或其他惡性腫瘤所致的MPE中無明顯差異。貝伐單抗可與VEGF結(jié)合并阻斷其生物活性，進(jìn)而達(dá)到抑制腫瘤進(jìn)展的目的，Du等[22]研究發(fā)現(xiàn)，胸膜腔內(nèi)聯(lián)合注入順鉑和貝伐單抗對(duì)控制MPE有明顯的效果。

4熱療

熱療是利用熱效應(yīng)使腫瘤細(xì)胞消滅，同時(shí)可增加腫瘤細(xì)胞對(duì)其他藥物的敏感性，因此在聯(lián)合熱療治療時(shí)，胸腔內(nèi)注藥治療MPE具有良好的增效作用。胸膜腔內(nèi)溫?zé)峁嘧⑶皯?yīng)將胸腔積液引流干凈，以提高灌注藥物的局部濃度，進(jìn)而使其對(duì)腫瘤的殺傷作用達(dá)到最大化[23]。研究[24]表明，高溫可使腫瘤細(xì)胞膜穩(wěn)定性下降，破壞膜表面的酶復(fù)合物，導(dǎo)致膜功能障礙。另外，可使腫瘤細(xì)胞的DNA結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，導(dǎo)致雙鏈斷裂，促使其凋亡。熱療最佳溫度為42～45 ℃，高于該溫度范圍會(huì)對(duì)組織造成不可逆性損傷，反之則效果欠佳[25]。

5經(jīng)胸腔鏡治療

胸腔鏡的臨床應(yīng)用明顯提高了胸腔積液的檢出率和診斷率，胸腔鏡下胸膜固定術(shù)已廣泛用于治療MPE。Kolschmann等[26]利用經(jīng)胸腔鏡向胸膜腔噴灑滑石粉治療102例MPE患者，結(jié)果顯示，有效率為82.6%，無一例發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征。胸腔鏡手術(shù)是一種安全性高、并發(fā)癥發(fā)生率低的操作，圍手術(shù)期的病死率低于0.5%[15]，主要并發(fā)癥為膿胸、由復(fù)張性肺水腫或感染所致的呼吸衰竭。

6胸腹腔分流術(shù)及胸膜切除術(shù)

胸腹腔分流術(shù)可用于其他方法治療均不能有效控制MPE的患者。Genc等[27]研究發(fā)現(xiàn)，160例MPE患者經(jīng)胸腹腔分流術(shù)后，控制率達(dá)95%。對(duì)于技術(shù)嫻熟的操作者，有效率為80%～90%[28]，主要有感染、阻塞等并發(fā)癥。胸膜切除術(shù)治療MPE病死率較高，為10%～19%[15]。僅少數(shù)胸膜間皮瘤的患者，經(jīng)電視輔助胸腔鏡手術(shù)實(shí)施過胸膜切除術(shù)[29]，此法不是長期置管引流術(shù)或胸膜固定術(shù)的替代方法，臨床上一般較少應(yīng)用。

綜上所述，雖然MPE的治療方法較多，但單一的方法不能有效控制MPE，需聯(lián)合2種或2種以上的治療方法。對(duì)于MPE患者，在治療原發(fā)腫瘤的基礎(chǔ)上，利用胸腔置管閉式引流聯(lián)合胸腔內(nèi)注藥(如化療藥物、中藥、生物調(diào)節(jié)劑)或熱療，可使MPE的治療效果提升，另外胸腔鏡的應(yīng)用也為治療MPE提供了新的方法。近年來對(duì)于靶向治療的研究較多，隨著對(duì)MPE發(fā)病機(jī)制的深入了解，將會(huì)出現(xiàn)更為有效的治療措施。

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通信作者：李月敏(1968-)，女，副主任醫(yī)師，主要從事惡性腫瘤的基礎(chǔ)和放、化療研究。E-mail：liyuemin224@sina.com

李楊(1974-)，女，副教授，主要從事惡性腫瘤的基礎(chǔ)研究。E-mail：leeyoung@163.com