中藥配合內(nèi)鏡治療高齡膽總管結(jié)石65例

張重陽，周立芳，田　霖，田志強(qiáng)

經(jīng)驗交流

中藥配合內(nèi)鏡治療高齡膽總管結(jié)石65例

張重陽，周立芳，田霖，田志強(qiáng)

膽總管結(jié)石；高齡；中藥療法；內(nèi)鏡

目前治療膽總管結(jié)石的方法有膽總管切開探查取石術(shù)（開腹或腹腔鏡）或十二指腸鏡行乳頭切開（endoscopic-sphincterotomy，EST）取石術(shù)，隨著內(nèi)鏡下技術(shù)的成熟，逆行胰膽管造影術(shù)（encoscopic retrograde cholangio-pancreat ography，ERCP）憑借其療效好、創(chuàng)傷小、痛苦小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已逐漸成為膽總管結(jié)石的首選治療方法。2013年7月—2014年7月，我院采用ERCP、EST配合中藥系統(tǒng)治療高齡膽總管結(jié)石65例，取得明顯療效,現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料本組共65例，男28例，女37例；年齡70～90歲，中位年齡74歲。病史1～7 d。膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石49例，單純膽總管結(jié)石16例，單發(fā)結(jié)石17例，多發(fā)結(jié)石48例，其中3枚及以上結(jié)石10例。均有腹痛；60例有皮膚、鞏膜黃染；28例有發(fā)熱。直接膽紅素18.2～205.9 μmo/L,平均79.7 μmol/L；血常規(guī)白細(xì)胞計數(shù)（10.2～25.3）×109/L,平均13.1× 109/L；35例丙氨酸轉(zhuǎn)移酶47～571 U/L，平均95.4 U/L。合并高血壓30例，糖尿病15例，冠心病12例，呼吸系統(tǒng)疾病11例，慢性腎功能不全3例，慢性胃腸道疾病25例；同時合并2種以上疾病21例，3種以上疾病6例，無合并癥7例。經(jīng)超聲、MRCP證實(shí)為膽總管結(jié)石。

1.2治療方法內(nèi)鏡治療應(yīng)用Olympus公司十二指腸鏡，取石網(wǎng)籃，碎石器，取石球囊，鼻膽引流管。術(shù)前禁食8 h，術(shù)前30 min肌肉注射安定10 mg、山莨菪堿20 mg、哌替啶10 mg/kg體重。俯臥位。選用切開刀或造影導(dǎo)管進(jìn)行插管造影，造影劑為60%復(fù)方泛影葡胺生理鹽水稀釋至30%，ERCP明確診斷膽總管結(jié)石，導(dǎo)絲置于膽管內(nèi)，切開刀沿11點(diǎn)方向切開膽總管下端乳頭括約肌。取石網(wǎng)籃或球囊將結(jié)石取出。對較大難取的結(jié)石或多發(fā)結(jié)石，于梗阻結(jié)石近端放置膽管內(nèi)支架腸道內(nèi)引流；對梗阻性化膿性膽管炎不能長時間耐受手術(shù)者，直接放鼻膽管引流，待患者病情穩(wěn)定后擇期行二次取石。術(shù)后禁食水。術(shù)后4 h查血淀粉酶，次日清晨查血尿淀粉酶。常規(guī)補(bǔ)液、抗炎、制酸治療。

中藥選用自擬疏肝利膽湯治療，術(shù)后第1 d開始中藥口服。藥選丹參15 g，赤芍15 g，澤瀉15 g，茯苓15 g，滑石12 g，茵陳15 g，梔子10 g，白術(shù)12 g，桂枝9 g，黃芩10 g，黃連6 g，甘草9 g，金錢草10 g，水煎取汁200 mL，早晚各口服100 mL。術(shù)后7 d內(nèi)觀察腹部癥狀、排便時間、體溫及黃疸變化，監(jiān)測血常規(guī)、肝功、血淀粉酶等指標(biāo)。

2　結(jié)果

65例中60例成功取石。4例困難取結(jié)石，直接給予放置膽管支架治療。1例鼻膽管引流后行腹腔鏡下膽囊切除、膽總管切開取石一期縫合術(shù)。一次性取石成功54例，1例術(shù)后殘余結(jié)石行二次取石，4例化膿性膽管炎先放置鼻膽管引流，病情平穩(wěn)后二次取石。術(shù)后3例出現(xiàn)高淀粉酶血癥，經(jīng)用藥后恢復(fù)；1例術(shù)中出血，局部噴灑腎上腺素鹽水后停止；未發(fā)生大出血、腸穿孔、重癥胰腺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，無死亡病例。術(shù)后第1 d排便49例，第2 d排便11例，1例出現(xiàn)大便次數(shù)增多，中藥口服改為100 mL，1次/d。3 d內(nèi)體溫均降至正常，3～10 d白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞比例、膽紅素水平降至正常范圍，腹痛、惡心嘔吐等癥狀消失。隨訪1年，1例復(fù)發(fā)，再次行取石治療。4例放置支架者半年后2例更換支架，2例取石成功。

3　討論

膽總管結(jié)石往往合并梗阻性化膿性膽管炎甚至胰腺炎，嚴(yán)重者可影響生命。老年患者是一個特殊群體，老年膽道結(jié)石常有以下臨床特點(diǎn)[1]:⑴對疼痛耐受性高、腹痛多不劇烈，可延誤就診時間。⑵感染重，但寒戰(zhàn)高熱少，一旦出現(xiàn)，后果嚴(yán)重。⑶病情發(fā)展迅速。⑷多為反復(fù)發(fā)作，膽道慢性炎癥改變明顯，易于發(fā)生膽道的炎性狹窄。⑸并存疾病多，診治較困難。因此，選擇一種合適的治療方法尤為重要。傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷大，需要全麻，對于合并較多基礎(chǔ)病的高齡患者是一個巨大考驗。內(nèi)鏡下乳頭擴(kuò)約肌切開膽總管取石術(shù)具有創(chuàng)傷小、療效確切、并發(fā)癥低、恢復(fù)快等特點(diǎn)，完全可以代替?zhèn)鹘y(tǒng)的外科手術(shù)，成為老年膽總管結(jié)石的首選治療方法[2]。雖有一定的殘石率和復(fù)發(fā)率，但可以重復(fù)、多次應(yīng)用，而且對于膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石的患者，經(jīng)十二指腸鏡膽總管取石為患者行腹腔鏡膽囊切除創(chuàng)造了良好條件[3]。因老年人自身特點(diǎn)，不能苛求治療的盡善盡美，應(yīng)根據(jù)病人的身體條件選擇最佳的治療方式，結(jié)石能取則取，不能取出則通暢引流、解決梗阻、改善癥狀。本組4例化膿性膽管炎患者先行鼻膽管引流，感染得到有效控制后再行取石，增加了治療安全性。對于難取性結(jié)石而且不能耐受全麻的患者，膽道支架置入術(shù)解決了膽道梗阻。本組4例放置了膽道支架，均有效解決了問題，半年后2例更換支架，2例2次ERCP時給予碎石后取石成功。

然而ERCP并非完美，仍存在膽道感染、胰腺炎、消化道出血、肝功能受損、腸麻痹、胃腸功能障礙等并發(fā)癥。而且老年人在整個圍手術(shù)期間并發(fā)癥發(fā)生率要高于年輕人，如何預(yù)防并發(fā)癥并盡快改善肝臟與胰腺功能，是現(xiàn)在研究的熱點(diǎn)問題[4]。中醫(yī)藥在治療膽結(jié)石及梗阻性黃疸歷史悠久，療效確切。大量資料顯示，中藥在調(diào)理人體內(nèi)環(huán)境、調(diào)節(jié)機(jī)體免疫、清除體內(nèi)毒素及氧自由基，以及改善內(nèi)毒素血癥期全身炎癥反應(yīng)方面有重要作用。李建等[5]ERCP術(shù)后應(yīng)用中藥口服，在保肝減黃、胃腸道功能恢復(fù)方面療效明顯，能減少并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時間。鞏陽等[6]應(yīng)用中藥配合膽總管結(jié)石經(jīng)ERCP取石術(shù)，結(jié)果顯示，可以減少膽道感染及術(shù)后高淀粉酶血癥的發(fā)生，使胰腺、肝臟功能恢復(fù)更快，并明顯減輕術(shù)后相關(guān)癥狀。張成剛等[7]研究認(rèn)為，膽總管結(jié)石術(shù)后應(yīng)用柔肝益氣方能提高CD3、CD4表達(dá)水平，降低白介素6及C反應(yīng)蛋白水平，提高患者免疫力降低炎癥反應(yīng)，有利于患者術(shù)后恢復(fù)。雖然各家中藥方劑不盡相同，但萬變不離其宗。膽石病屬中醫(yī)“膽脹”、“脅痛”、或“黃疸”等范疇，老年人多因肝腎虧虛、或飲食無節(jié)，情志失調(diào)，或外邪感染，而致濕熱蘊(yùn)結(jié)，熏蒸肝膽，肝郁氣滯，膽汁淤積，濕熱煎熬形成結(jié)石。一般辨證為肝膽濕熱證，治療上應(yīng)以疏肝利膽為主。我院自擬疏肝利膽湯臨床應(yīng)用多年，療效確切。方藥中黃芩、黃連、梔子清熱燥濕；茯苓、白術(shù)健脾利濕；丹參、赤芍活血化瘀；茵陳利濕退黃，桂枝溫陽；金錢草清熱通淋化石，總方疏肝利膽、清熱解毒、減黃退黃。近年來不少學(xué)者在中藥成分的具體作用上做了相關(guān)研究。金錢草具有括約肌松馳作用利膽排石，能增加膽汁分泌量，增加膽酸的生成和排泄，抑制大腸桿菌[8-9]，對于合并化膿性膽管炎患者術(shù)后及時應(yīng)用中藥，能清除膽管淤積的感染膽汁，減少內(nèi)毒素吸收，臨床上能減少抗生素應(yīng)用時間；茵陳、黃芩清熱退黃，縮短黃疸病人住院時間；丹參、黃芩具有活血清熱解毒功效，對于術(shù)后腹脹、大便干結(jié)癥狀者作用明顯，促進(jìn)患者早期排便，恢復(fù)胃腸道功能。

中藥療效確切，能在內(nèi)鏡取石基礎(chǔ)上發(fā)揮獨(dú)到作用，為臨床提供了手術(shù)之后有效的治療手段，能很快改善老年患者的體質(zhì)，盡快糾正黃疸和肝功能損害。老年膽石病患者采用中藥聯(lián)合內(nèi)鏡微創(chuàng)治療既創(chuàng)傷小，降低手術(shù)風(fēng)險，又能發(fā)揮中藥優(yōu)勢，肝脾同補(bǔ)、消補(bǔ)共用，有利于老年患者的康復(fù)。

[1]梁超，馮壽全，沙瑩瑩,等.中藥配合腔鏡治療高齡膽囊合并膽總管結(jié)石69例[J].中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2010,16(4):421-423.

[2]Sehey R，Leiehtmann G，Pomeranz l,et al.ERCP for benign dis?ease in the elderly:a Good Prognosis[J].Harefuah,2006,145(11): 795-797,863.

[3]孫振興，許國銘，李兆申，等.ERCP和EST在LC術(shù)前和術(shù)后的應(yīng)用價值[J].肝膽胰外科雜志，2003,14（2）：80-81.

[4]Wang D,Li ZS,Zhang WJ,et al.Acutegallstonepancreatitiseffectiveness and safety of endoscopic therapy[J].World J Gastroenter?ol,2003,11(10):1550-1553.

[5]李建，郭紹舉，張競超，等.膽石術(shù)后方在十二指腸鏡膽總管取石術(shù)后的臨床應(yīng)用[J].中國中西醫(yī)結(jié)合消化雜志，2013，21（8）：397-400.

[6]鞏陽，林一帆，麻樹人.耳針加化石利膽湯網(wǎng)籃取石術(shù)綜合治療膽總管結(jié)石的臨床研究[J].中國中西醫(yī)結(jié)合消化雜志，2010，18（4）：267-270.

[7]張成剛，張勝華，馮壽全，等.益氣柔肝方對老年膽總管結(jié)石患者術(shù)后細(xì)胞免疫功能的影響[J].中國中西醫(yī)結(jié)合消化外科雜志，2010，16（3）：284-287.

[8]李月璽，王少杰，夏亞欽.25種中藥對膽囊運(yùn)動功能影響的B超觀察[J].中國中藥雜志，1995，20（12）：754-756.

[9]康國治，潘曉明，李彪，等.復(fù)方熊膽粉防治膽石病的藥效學(xué)研究[J].中國中醫(yī)藥科技雜志，1996，3（5）：20-21.

（收稿：2015-07-06修回：2015-09-12）

（責(zé)任編輯石承先）

R657.4+2

A

1007-6948(2015)05-0520-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2015.05.026

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