胰十二指腸切除術(shù)后胃癱的中西醫(yī)結(jié)合治療

畢旭東，陸　林，王　巍

胰十二指腸切除術(shù)后胃癱的中西醫(yī)結(jié)合治療

畢旭東1，陸林2，王巍2

目的：回顧性分析胰十二指腸切除術(shù)后胃癱病例，分析發(fā)生原因，總結(jié)治療經(jīng)驗(yàn)。方法：6年內(nèi)完成的118例胰十二指腸切除術(shù)中9例發(fā)生術(shù)后胃癱。根據(jù)臨床表現(xiàn)、泛影葡胺上消化道造影及胃鏡檢查確定診斷。給予常規(guī)治療、持續(xù)胃腸減壓、分階段營(yíng)養(yǎng)支持、改善胃動(dòng)力等保守治療，并行針灸和中藥治療，觀察治療效果。結(jié)果：9例術(shù)后發(fā)生胃癱中，低白蛋白血癥（術(shù)后1～3 d血白蛋白≤30 g/L）7例，胃切除量超過胃體積的1/2者5例，手術(shù)時(shí)間大于6 h者4例，術(shù)中失血量大于800 mL者4例，術(shù)后發(fā)生腹腔感染3例。術(shù)后胃動(dòng)力恢復(fù)時(shí)間為術(shù)后2周到6周，9例中2例于2周內(nèi)恢復(fù)，3例于3周內(nèi)恢復(fù)，4例于6周內(nèi)恢復(fù)，最長(zhǎng)1例42 d恢復(fù)，平均病程27.8 d。均治愈，無再次手術(shù)者。結(jié)論：中西醫(yī)結(jié)合治療胰十二指腸切除術(shù)后胃癱是可行的。

胰十二指腸切除術(shù)；胃癱；中西醫(yī)結(jié)合

術(shù)后胃癱綜合征(post surgical gastroparesis syndrome，PGS)是一種非機(jī)械性梗阻、以殘胃排空障礙為主要表現(xiàn)的胃動(dòng)力紊亂綜合征，其主要特征是胃排空速度延遲，故又稱為胃排空延遲癥[1]。2008年1月—2013年12月遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院普通外科行胰十二指腸切除術(shù)118例，發(fā)生PGS 9例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料本組共9例，男3例，女6例；年齡45～70歲，平均54.5歲。原發(fā)病為膽總管下端癌4例，十二指腸癌2例，胰頭癌2例，壺腹癌1例。均擇期在全麻下行胰十二指腸切除術(shù)，消化道重建采用Child法，于膽腸、胰腸吻合口后方各置l條腹腔引流管自右側(cè)腹壁引出。均留置胃管，胃管放入胃腸吻合口輸入段腸襻。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)檢查提示無胃流出道機(jī)械性梗阻：(2)停止胃腸減壓或改飲食為半流質(zhì)后出現(xiàn)上腹飽脹、膨隆及惡心嘔吐等癥狀?；蛭敢髁慷嘤?00 mL/d，持續(xù)超過10 d：(3)無明顯水電解質(zhì)平衡失調(diào)；(4)未應(yīng)用影響平滑肌收縮的藥物[2]。

術(shù)后發(fā)生胃癱原因-低白蛋白血癥（術(shù)后1～3 d血白蛋白≤30g/L）7例、胃切除量超過胃體積的1/2者5例、手術(shù)時(shí)間＞6 h者4例、術(shù)中失血量＞800 mL者4例、術(shù)后發(fā)生腹腔感染3例。

1.2治療方法均行非手術(shù)治療，包括禁飲食、持續(xù)胃腸減壓、分階段營(yíng)養(yǎng)支持，改善胃動(dòng)力等保守治療，并行針灸和中藥治療。

1.2.1靜脈支持治療給予營(yíng)養(yǎng)支持，靜脈輸液，營(yíng)養(yǎng)支持、糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂、補(bǔ)充足夠的熱量、蛋白質(zhì)、維生素及微量元素，糾正負(fù)氮平衡。營(yíng)養(yǎng)支持以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)為主，腸外營(yíng)養(yǎng)為輔。

1.2.2藥物治療應(yīng)用胃腸動(dòng)力藥及制酸藥物、間斷給予針灸治療。胃復(fù)安20 mg肌注，6 h 1次。5例給予紅霉素300 mg，溶于葡萄糖液100 mL中，靜脈滴注，2次/d，連用5 d。同時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)，消除患者心理緊張因素。

1.2.3中藥治療間斷給予中藥大柴胡湯（柴胡、黨參、黃芪、炙甘草、白術(shù)、半夏、枳實(shí)、厚樸、陳皮、炒萊菔子、丹參）胃管內(nèi)注入，1/2劑，2次/d。

2　結(jié)果

PGS出現(xiàn)于術(shù)后5～12 d，平均7.0 d。均為拔除胃管改流質(zhì)飲食后出現(xiàn)，出現(xiàn)上腹部不適、飽脹、惡心、嘔吐大量含膽汁的胃內(nèi)容物，嘔吐后癥狀緩解或消失。均有少許排氣，尚未排便。查體見腹部平坦，未見腸型和胃蠕腸動(dòng)波，全腹軟，無明顯壓痛，胃區(qū)叩診呈鼓音，振水音陽性，腸鳴音弱。胃腸減壓管24 h引出大約800～2500 mL黃綠色液體，平均1100 mL。泛影葡胺上消化道造影，均顯示殘胃蠕動(dòng)不佳或不蠕動(dòng)。胃鏡檢查可見殘胃無蠕動(dòng)，吻合口充血水腫，胃鏡可以通過吻合口。

術(shù)后胃動(dòng)力恢復(fù)時(shí)間為術(shù)后2～6周，9例中2例于2周內(nèi)恢復(fù)(時(shí)間分別為術(shù)后13 d、14 d)，3例于3周內(nèi)恢復(fù)（分別為術(shù)后20 d、21 d、21 d），4例于6周內(nèi)（分別為術(shù)后40 d、40 d、41 d、42 d）恢復(fù)，最長(zhǎng)1例42 d恢復(fù)，平均病程27.8 d。均治愈，無再次手術(shù)者。

胃動(dòng)力恢復(fù)的臨床特征：胃腸減壓量減少；腸蠕動(dòng)改變，可聞及腸鳴音逐漸恢復(fù)正常；排氣排便改善等。

3　討論

胃癱是一種胃腸道手術(shù)后出現(xiàn)的以胃流出道非機(jī)械性梗阻為主要特征的功能性疾病，亦被稱為功能性排空障礙、胃麻痹等。腹部手術(shù)后胃癱的發(fā)病率為0.3%～10%[3]，在胰十二指腸切除術(shù)后發(fā)生率尤其高。保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)術(shù)后早期胃癱的發(fā)生率高達(dá)20%～50%[4]。

3.1發(fā)病機(jī)制目前認(rèn)為，胰十二指腸切除術(shù)后PGS是一功能性改變，發(fā)病機(jī)制尚不清楚。一般認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制是多因素的：（1）胃動(dòng)力障礙。（2）胃腸運(yùn)動(dòng)的不協(xié)調(diào)性。（3）胃壁順應(yīng)性降低。（4）胃電活動(dòng)異常，胃電節(jié)律紊亂使胃產(chǎn)生逆向移行性慢波，胃收縮運(yùn)動(dòng)減弱或缺乏，干擾胃腸道對(duì)內(nèi)容物的清掃運(yùn)動(dòng)。（5）異常的胃腸激素和肽類的作用。（6）迷走神經(jīng)緊張性降低，迷走神經(jīng)切除及糖尿病累及內(nèi)臟自主神經(jīng)后易發(fā)生胃癱，抗膽堿能藥物能誘發(fā)和加重胃癱。（7）胰高血糖素血癥、高糖血癥、應(yīng)激反應(yīng)、感染、代謝及藥物等因素也可能參與胃癱的發(fā)生。（8）精神處于極度緊張狀態(tài)，應(yīng)激反應(yīng)引起的植物神經(jīng)功能紊亂，特別是激活的交感神經(jīng)纖維不僅可通過抑制胃腸神經(jīng)叢的興奮神經(jīng)元來抑制胃動(dòng)力，還可通過交感神經(jīng)末梢釋放的兒茶酚胺直接與胃平滑肌細(xì)胞膜上的α和β受體結(jié)合，抑制平滑肌細(xì)胞收縮，導(dǎo)致胃腸排空延遲。

3.2診斷目前對(duì)于胰十二指腸切除術(shù)后PGS的診斷，可以從病史、體征以及輔助檢查幾個(gè)方面進(jìn)行。主要包括：⑴胰十二指腸切除術(shù)后肛門排氣的短時(shí)間內(nèi)（1～3 d內(nèi)）出現(xiàn)持續(xù)上腹脹滿不適，劇烈嘔吐，嘔吐物含有膽汁。⑵查體發(fā)現(xiàn)上腹部稍膨隆，無壓痛或有輕壓痛，有振水音，腸鳴音減弱或消失，每日嘔吐量或胃腸減壓量＞1000 mL。⑶上消化道造影顯示殘胃蠕動(dòng)不佳或無蠕動(dòng)，胃鏡檢查可見殘胃無蠕動(dòng)波，吻合口充血水腫，胃鏡能通過吻合口。⑷排除胃腸道機(jī)械性梗阻性疾病，如吻合口梗阻、輸出襻梗阻、炎性腸梗阻等。⑸未使用影響平滑肌收縮藥物，無引起胃癱的基礎(chǔ)疾病，如糖尿病、甲狀腺功能減退、結(jié)締組織疾病。

3.3治療既然胰十二指腸切除術(shù)后胃癱的出現(xiàn)與術(shù)前低蛋白血癥、手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)、胃切除過多、術(shù)中失血多和腹腔感染有關(guān)，我們認(rèn)為術(shù)前要糾正低蛋白血癥，手術(shù)中注意輕柔和精細(xì)操作，減輕創(chuàng)傷，提高手術(shù)速度，爭(zhēng)取在6 h內(nèi)完成手術(shù)，可以降低胃癱的發(fā)生率。

胃癱治療包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療，非手術(shù)治療一般包括營(yíng)養(yǎng)療法、置入胃腸減壓管和促胃動(dòng)力藥（如嗎丁啉、胃復(fù)安、紅霉素等）以及中醫(yī)中藥治療。應(yīng)選擇柔軟胃管，保持胃管通暢及持續(xù)負(fù)壓，避免扭曲、折疊。壓力一般為-4～-6 kPa，壓力過大會(huì)將胃黏膜吸出，堵塞胃管側(cè)孔，過小則起不到負(fù)壓作用。如胃液量突然減少，應(yīng)查明原因，檢查胃管是否在胃內(nèi)，是否有堵塞，如有堵塞可用少量生理鹽水沖洗。減壓過程中配合按壓合谷、內(nèi)關(guān)等穴位，可減輕患者不適。留置胃管期間給予溫生理鹽水洗胃，2次/d，消除胃及幽門部黏膜水腫。待胃管引流液少于600 mL/d后，間斷夾閉胃管。胃管內(nèi)注入藥物后，也應(yīng)立即用溫生理鹽水沖管，以防堵塞。

紅霉素是大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，能直接作用于支配殘胃的節(jié)前膽堿能神經(jīng)，促進(jìn)胃排空，有利于胃張力的恢復(fù)。常用劑量為每次250 mg，2次/d，緩慢靜脈滴注[5]。我們?cè)捎眉t霉素250 mg靜脈滴注，4次/d，連用3～5 d，并同時(shí)予以胃管內(nèi)注入，但效果不明顯。由于紅霉素對(duì)胃腸刺激性強(qiáng)，給予后患者很快出現(xiàn)不適感，上腹部燒灼感，并出現(xiàn)惡心嘔吐。

采用促胃動(dòng)力藥物包括甲氧氯普胺、多潘立酮、西沙比利等，也有一定的效果?？山?jīng)胃鏡置入營(yíng)養(yǎng)管于吻合口遠(yuǎn)端小腸，滴入多潘立酮、西沙比利。對(duì)有的病人加用新斯的明0.5 mg，4次/d，連用5 d，療效比較滿意。

中醫(yī)認(rèn)為，胃大部切除術(shù)后脾失健運(yùn)，胃失和降，傳導(dǎo)失司，食水停滯，加之脈絡(luò)受損，氣滯血瘀。給予補(bǔ)氣活血，調(diào)暢氣機(jī)。大柴胡湯，方用黨參、炙黃芪、焦白術(shù)、炙甘草健脾益氣，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)；半夏、枳實(shí)、厚樸、陳皮，理氣化濕、降逆止嘔，調(diào)暢氣機(jī)，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)功能；大黃、炒萊菔子、當(dāng)歸、三棱、莪術(shù)活血化瘀，恢復(fù)殘胃和吻合口血供，改善微循環(huán)，促進(jìn)吻合口炎癥吸收和水腫消退[6]。以上中藥互相協(xié)調(diào)，促進(jìn)胃切除術(shù)后殘胃排空和胃腸功能恢復(fù)正常，效果較理想。針刺穴位可調(diào)節(jié)胃腸功能，可針刺合谷、內(nèi)關(guān)、曲池、足三里等穴位。有報(bào)道指出，運(yùn)動(dòng)、針灸內(nèi)關(guān)等穴位及服用生姜等非藥物治療，可以通過減少異常的慢波活動(dòng)而控制惡心、嘔吐等胃輕癱的癥狀[7]。根據(jù)大柴胡湯加減自制的中藥膽胰和味沖劑(消炎利膽、清除氧自由基、調(diào)節(jié)菌群平衡)，預(yù)防和治療胃癱效果滿意[8]。

胃癱因病程長(zhǎng)、患者體質(zhì)差，易并發(fā)真菌感染或腸道菌群失調(diào)，在恢復(fù)初期易出現(xiàn)較長(zhǎng)時(shí)間的腹瀉，應(yīng)給予大蒜素膠囊及雙歧桿菌等藥物。

當(dāng)非手術(shù)治療無效時(shí)，需采取手術(shù)治療。傳統(tǒng)的手術(shù)治療包括空腸造瘺術(shù)、幽門成形術(shù)和胃切除術(shù)等，但存在嚴(yán)重的并發(fā)癥。采用空腸造瘺和通過胃鏡將腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管置入空腸的方法進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，符合生理、容易促進(jìn)激素分泌、保護(hù)腸黏膜屏障功能，簡(jiǎn)單有效、安全、經(jīng)濟(jì)。對(duì)那些病情重、體質(zhì)差、精神緊張，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大的患者，特別在無靜脈高營(yíng)養(yǎng)條件時(shí)，術(shù)中腸營(yíng)養(yǎng)造瘺顯得更為重要。放置胃減壓空腸營(yíng)養(yǎng)組合導(dǎo)管，可有效解決術(shù)后胃壓及空腸營(yíng)養(yǎng)的問題，尤其適用于行胰十二指腸除術(shù)的老年患者[9]。我們認(rèn)為，盡可能不做手術(shù)，先選擇非手術(shù)治療。最近幾年，國(guó)際上出現(xiàn)了一種新型的手術(shù)方式—胃內(nèi)置入起搏器，已通過美國(guó)FDA認(rèn)證，通過電刺激促進(jìn)胃蠕動(dòng)，可以顯著的改善胃癱癥狀和提高患者的生活質(zhì)量[10]。

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（收稿：2015-02-06修回：2015-04-26）

（責(zé)任編輯周振理）

R656.6+1

A

1007-6948(2015)05-0493-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2015.05.016

1.天津市南開醫(yī)院腫瘤外科（天津 300100）

2.遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院普通外科（遼寧 121001）