附子治療小兒疾病驗案舉隅

朱玲， 喻閩鳳， 鐘業(yè)敏， 陳賢君

臨證心得

附子治療小兒疾病驗案舉隅

朱玲， 喻閩鳳， 鐘業(yè)敏， 陳賢君

喻教授認為，小兒生理特點為肉脆、血少、氣弱，屬稚陰稚陽之體；病理特點為邪氣易實、正氣易傷，故治療時應處處顧護陽氣。附子辛、甘、大熱，有毒，歸心、腎、脾經(jīng)。具有回陽救逆、補火助陽、散寒止痛之功效。且附子經(jīng)炮制后合理配伍毒性明顯減少，雖謂有毒，有故無損也。故臨證見陽虛感寒之證候者均可變通運用。但如若虛寒之象不顯或為真熱假寒之證，此乃禁忌，不可妄用，以免變證叢生。

發(fā)熱； 鼻鼽； 遺尿； 泄瀉； 附子/治療應用； 兒童

附子始載于《神農本草經(jīng)》，為“百藥之長”，其辛、甘、大熱、有毒，歸心、腎、脾經(jīng)。具有回陽救逆、補火助陽、散寒止痛的功效。用于亡陽虛脫、肢冷脈微、陽痿、宮冷、心腹冷痛、虛寒吐瀉、陰寒水腫、陽虛外感、寒濕痹痛等癥。漢代張仲景首開溫陽理論之先河，重用附子以“保護人體陽氣”；《本草匯言》論述其為“通關節(jié)之猛藥，命門之主藥”；《本草正義》言其為“為通行十二經(jīng)純陽之要藥”；陳修園在《本草經(jīng)讀》中更是將其稱之為“回陽救逆第一品藥”；清代“火神派”創(chuàng)始人鄭欽安把附子比作“火種”[1]；火神派名家吳榮祖認為“附子外達皮膚肌肉，內至五臟六腑，筋脈骨髓?！北姸噌t(yī)家對附子之論述可見其在中醫(yī)臨床中發(fā)揮重要作用，中醫(yī)兒科亦不例外。

兒科應用附子當首推南宋陳文中之溫陽學派，其力倡固護小兒元陽，擅用溫補扶正治法。清代后期，隨溫陽學派的發(fā)展，溫陽法在兒科臨床日益受重視。喻閩鳳教授是全國第三批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，為江西省名老中醫(yī)，從事兒科二十余載，善用炮制后之附子入藥治各類小兒病證?，F(xiàn)將其經(jīng)驗舉隅如下。

1 喻閩鳳應用附子治療兒科疾病經(jīng)驗

1.1 應用病機 喻教授認為，小兒生理特點為肉脆、血少、氣弱，病理特點為邪氣易實、正氣易傷。小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，加之寒溫不知自調，乳食不能自節(jié)，極易外感六淫、內傷乳食而病。其一，小兒“稚陰未長”，陰津不足，陽偏有余，發(fā)病常呈壯熱之勢，且多以急性熱證起病，加之南方氣候炎熱，醫(yī)家多予苦寒清利之劑傷其正氣，正氣愈虛，陽氣愈弱，以致變癥百出。其二，兒科雖多陽證、熱證、實證，亦有不少由實轉虛，由陽轉陰者，或素質羸弱，久病本虛者。如不培元固本，單從疾病治之定難速效，反因小兒臟腑薄弱、藩籬梳松，誤用苦寒燥散之藥傷脾敗胃，出現(xiàn)面色晄白、手足不溫、納差、舌白等虛寒之癥[2]。故喻教授治病的特點為祛邪的同時注重扶正，扶正又以附子顧護小兒元陽為主。

1.2 應用病證 喻教授認為，使用附子重在識別陰陽，辨證論治；貴在加減變通，配伍得當。凡屬陽虛證均可加減變通運用，無需為病名所擾。臨證時凡見面色晄白、肢冷畏寒、脈象微細或沉遲或虛大、舌苔薄白或白膩、質淡胖，口不渴，或大便溏泄等癥皆提示為陽虛證。而不僅限于虛寒證、陽虛感寒證、真寒假熱證等。常見于外感熱病妄用汗藥耗散元陽，內傷雜病誤用寒涼之藥傷及脾陽，或寒邪直中入里，亦或小兒久病體虛，以陽虛表現(xiàn)為主等證。如若虛寒癥不明顯或真熱假寒之證，則屬禁忌，不可冒然使用，以免火上添薪，變證迭起。簡而言之，中醫(yī)治療講究辨證論治，有是證即用是藥，不拘泥于兒科多陽證、熱證的理論，惟有切中病機，合理配用附子，方可起沉疴[3]。

1.3 注意事項 部分小兒醫(yī)畏懼附子之辛熱動血有毒而將其棄之不用，因噎廢食，因循畏縮，貽誤病情，實屬可惜。喻教授認為，兒科臨證應用此藥時，其炮制、配伍、用量、煎煮時間尤當細辨。附子內服須加以炮制，品質以淡附片為佳，其經(jīng)鹽浸、清水漂至鹽分漂盡，與甘草及黑豆加水共煮透心至無麻舌感，再除去甘草黑豆，切片等炮制工藝后毒性明顯減輕。且應用時常配干姜、甘草以緩和藥性、解其藥毒。用量隨年齡不同略有差別，一般取3～9 g，入湯劑須經(jīng)久煎30 min，量大者可延長至60 min?？偠灾?，惟有辨證合理，應用得當，雖謂有毒，有故無損也。

2 典型病例

2.1 發(fā)熱 黃某，男，7歲。2014-08-29初診。患兒平素體虛易感，復因外感風邪，發(fā)熱4 d，服西藥退熱不效?？贪Y：熱勢不高(37.8～38.2 ℃)，汗少，口渴，納差，心煩不得眠，畏寒蜷臥，四肢欠溫，小便頻而清長，大便成形，舌質淡紅，苔薄白，脈細數(shù)。血常規(guī)示：白細胞計數(shù)8.54×109/L，淋巴細胞占62.3%，中性粒細胞占27.4%。辨證屬陽虛受寒，郁而化熱。治以溫潛解肌，清除邪熱。藥用：淡附片先煎、肉桂、澤瀉各6 g，磁石、石膏各15 g，龍齒20 g，砂仁、黃連各3 g，神曲、蒼術、白術、竹葉各10 g。7劑，水煎服，日1劑，分2次溫服。配合野菊花注射液(江西天施康中藥股份有限公司)2 mL肌內注射，每日1次。

2014-09-06復診?；純何泛詼p，手足欠溫，偶有低熱、心煩，干嘔，尿多汗少，大便質稀，每日2次，舌質淡，苔白，脈沉細。審證為脾腎陽虛，余邪留戀。法當溫中回陽，補腎固澀，清退余熱。開藥：淡附片先煎、肉桂、芡實、車前子各6 g，干姜、砂仁、黃連各3 g，磁石、葛根各15 g，龍齒20 g，淮山、覆盆子、桑螵蛸各10 g。7劑，服法同前。囑其適寒溫，調飲食，切莫貪涼飲冷。待服完盡劑，訴微微汗出，熱退，便平，余癥悉除而愈。

按：初診時，該患兒已在外院服用美林等西藥，退熱無效?；純浩剿伢w虛易感，又因風邪外襲，加之妄投汗藥，皆致陽氣受損而出現(xiàn)畏寒蜷臥、手足不溫、納差、尿頻而多等虛寒之證。汗藥之后體內有形之邪氣雖已除大半，卻因寒郁而化熱，出現(xiàn)低熱，汗少，口渴，心煩不得眠，舌質淡紅，苔薄白，脈細數(shù)等癥，辨證乃以陽虛為本，寒郁化熱為標。故不宜單純溫補，以防閉門留寇，犯虛虛實實之誡。故初診時淡附片、肉桂溫陽，磁石、龍齒溫潛下元，添以黃連、竹葉、石膏清心除煩退熱,蒼術、白術、砂仁、神曲健運脾氣。配合野菊花注射液加強清解余熱之功。二診時畏寒稍減，手足欠溫，偶有低熱、心煩，干嘔，尿多汗少，大便質稀，舌質淡，苔白，脈沉細。提示為脾腎陽虛，尚有余邪留戀之象。受啟于名醫(yī)徐小圃先生之溫陽理念[3]，喻教授以附子為君溫里通陽以振奮陽氣，鼓邪達外，臣配干姜、肉桂加強溫中回陽，溫補下元之功；同時將附子與磁石、龍齒等潛降藥合用以溫腎潛陽、力專溫下，以使陰陽平秘。更合芡實、覆盆子、桑螵蛸補腎固澀。臨證時添以黃連、竹葉、石膏清心除煩退熱。兩方共收扶正祛邪、溫陽除熱之功，故可使陽虛得補，邪熱得祛，余熱得清，癥狀得除。

2.2 鼻鼽 劉某，男，4歲。2014-08-25初診。因鼻癢、鼻塞、鼻流清涕數(shù)月余，近周為甚就診，訴稍感風寒即噴嚏連作，伴咳嗽，鼻癢后流清涕，量多，晨起及氣候驟變時為甚，入溫室則上證即消，面色晦暗帶青，口淡不渴，易汗出，納眠可，大便質稀，小溲可，舌質淡嫩，苔薄白，脈沉細弱。審證為陽氣虧虛、邪郁肺衛(wèi)、營衛(wèi)不和，治以溫陽通竅、宣肺止咳、調營固衛(wèi)。方以麻黃附子細辛湯合玉屏風散及桂枝湯加減治療:麻黃、制附子先煎、細辛各3 g，黃芪15 g，白術、防風、桂枝、生白芍、甘草、厚樸、杏仁、蚤休、黃芩、浙貝母各10 g，生姜3片，大棗3枚，7劑。囑避風寒，忌生冷發(fā)物。

2014-08-31二診?；颊弑前W感消失，咳嗽松解大半，鼻流清涕、汗出減輕，守原方繼服，7劑后諸癥平悉。后因他癥就診，診療中未見復發(fā)。

按：從上述見癥來看，此病當屬鼻鼽無疑。本例小兒發(fā)病數(shù)月余，服西藥不計其數(shù)，又對風寒之氣甚是敏感，表現(xiàn)為稍受風寒即噴嚏連作，鼻塞，流清涕，面色晦暗帶青，口淡不渴，易汗出，大便質稀，舌質淡嫩，苔薄白，脈沉細弱。四診合參，便知病機乃陽氣虧虛為本，邪郁肺衛(wèi)、營衛(wèi)不和為標，治以溫陽通竅、宣肺止咳、調營固衛(wèi)為法。麻黃附子細辛湯源自《傷寒論》少陰篇，原為“少陰病始得之，反發(fā)熱，脈沉者”而設，現(xiàn)用其治太少“兩感”之證正契病機。是如張錫純在《醫(yī)學衷中參西錄》中分析本方證時所言:“此外感之寒涼，由太陽直透少陰，乃太陽與少陰合病也……故用附子以解里寒，用麻黃以解外寒，而復佐以辛溫香竄之細辛，既能助附子以解里寒，更能助麻黃以解外寒……此麻黃附子細辛湯之妙用也!”麻黃附子細辛湯溫通表里、宣上溫下；玉屏風散益氣固表止汗；桂枝湯調和營衛(wèi)；加入厚樸、杏仁止咳平喘，蚤休、黃芩、浙貝清除郁肺之熱。諸藥和合，環(huán)環(huán)相扣，扶正祛邪，標本兼治，方證相應，效如桴鼓。

2.3 遺尿 張某，女，3歲10個月。2014-07-05初診。尿頻、尿床一月余，每因寒涼飲冷后加重，不咳嗽，不發(fā)熱，畏寒倦怠，四肢欠溫，不思納食，舌淡、苔白厚，脈沉緊。辨證為脾腎陽虛，膀胱失約。治以溫腎益脾，縮尿止遺。處方:炙麻黃5 g，淡附片先煎、石菖蒲、蜜遠志、五味子、金櫻子各6 g，覆盆子、益智仁、桑螵蛸、炒山藥、烏藥各10 g。7劑。囑其忌甜食、慎起居、忌勞累。

2014-07-12二診。藥后畏寒肢冷好轉，尿頻減少，仍有遺尿，守上方繼服7劑。復診告恙平，惟納食欠馨，加芪斛楂顆粒善后調理。

按：該小兒尿頻、遺尿一月有余，感寒為甚，又見畏寒倦怠，四肢欠溫，不思納食，舌淡、苔白厚，脈沉緊等一派陽虛無實之象，故辨證為脾腎陽虛，膀胱失約。治以溫腎益脾，縮尿止遺。喻教授認為小兒遺尿發(fā)病機制關鍵在脾腎虧虛，陽氣不足。水本賴氣以動，今脾腎陽氣虧虛，溫熙氣化無力，水道制約無權則發(fā)為尿頻、遺尿。方中以制附子之辛熱補命門之火，壯腎之元陽，則水有所主；以麻黃行肺布津化水，尚能醒神以攝水；山藥健脾以制水；金櫻子、覆盆子、益智仁、五味子、桑螵蛸補腎固澀，縮尿止遺；石菖蒲、遠志寧心調神。諸藥合用，坎陽鼓動，水得歸經(jīng)，循行常道，遺尿亦日臻坦途而痊愈。

2.4 泄瀉 黃某，男，2歲。2014-09-08初診。1周前因受涼后發(fā)熱，自服西藥熱退。近日大便次數(shù)偏多，每日4～5次，色黃，質稀薄，夾有不消化食物，腹脹。伴見精神萎靡，形寒肢冷，面色晄白，舌淡紅，苔白膩，脈濡細，指紋淡紅隱隱。審證屬脾陽虛之泄瀉，法當溫陽止瀉，健脾消食。處方：淡附片先煎、干姜、甘草各3 g，白術、蒼術、桔梗各10 g，太子參、炒谷芽、炒麥芽15 g，厚樸6 g。2劑。

2014-09-10二診。藥后便質已稠，每日1～2次，腹脹漸消。繼服3劑。藥盡后大便成形，腹脹已消，遂停藥。囑慎風寒、節(jié)飲食可矣。

按：該兒感邪后發(fā)熱，服汗藥后，熱雖退，但正氣已虛，傷及脾陽，故見妄瀉無度，質稀薄，精神萎靡，形寒肢冷，面色晄白，舌淡紅、苔白膩，脈濡細，指紋淡紅隱隱之象。然患兒腹脹，完谷不化，此乃食積停滯之象。審其病為泄瀉，證屬脾陽虛夾滯，此時非溫補不能暖其脾土，非行氣不能除其脹滿，故方以附子理中湯加炒谷麥芽、厚樸、蒼術，取其溫脾散寒，行氣消食之用，切中病機，故收效頗佳。喻教授使用附子理中湯，其一，用淡附片取其溫陽化濕之功；其二，兼顧小兒稟賦之性，將太子參易人參；其三，結合小兒脾常不足，易夾滯特點投入健脾消食之品。其四，凡屬寒濕、陽虛之泄瀉，無論新久，均可用配伍用之。

3 小結

小兒雖為純陽之體，亦難耐苦寒清利之劑攻伐，加之小兒寒溫不能自調，亦或有久病損傷元陽等諸多因素致病者。附子外達皮膚肌肉而除表寒，內則達臟腑而溫痼冷，為通行十二經(jīng)純陽之要藥。因此，在兒科領域，附子是味好藥。切不可因附子辛熱有毒或“小兒純陽、無須益火”而將其拒之千里，不敢問津。須知臨床只要明辨陰陽，識別寒熱，配伍得當，雖謂有毒，有故無損。

[1] 唐步祺.鄭欽安醫(yī)書闡釋[M].成都：四川出版集團·巴蜀書社，2006：81.

[2] 萬全.幼科發(fā)揮[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：103，124.

[3] 徐小圃.見微知著擅用附子[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2003，18(11):28.

(本文編輯：劉穎)

330006 南昌，江西中醫(yī)藥大學研究生學院(朱玲，鐘業(yè)敏，陳賢君)；江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院兒科(喻閩鳳)

朱玲(1988-)，女，江西中醫(yī)藥大學2013級碩士研究生在讀。研究方向：中醫(yī)藥治療兒科疾病，E-mail：lingmeimei.123456@163.com。

10.3969/j.issn.1674-3865.2015.04.042

R282.71

B

1674-3865(2015)04-0398-03

2014-10-17)