早產(chǎn)兒全身運(yùn)動(dòng)質(zhì)量評(píng)估及隨訪結(jié)果分析

郝淑芳

調(diào)查研究

早產(chǎn)兒全身運(yùn)動(dòng)質(zhì)量評(píng)估及隨訪結(jié)果分析

郝淑芳

目的 探索早產(chǎn)兒全身運(yùn)動(dòng)(GMs)質(zhì)量評(píng)估的主要特征。方法 對(duì)93例早產(chǎn)兒采用數(shù)碼攝像機(jī)進(jìn)行GMs記錄，獲得每名觀察對(duì)象GMs個(gè)體發(fā)育軌跡，通過GMs錄像對(duì)GMs進(jìn)行評(píng)估，總結(jié)分析早產(chǎn)兒GMs質(zhì)量評(píng)估的主要特點(diǎn)。結(jié)果 93例早產(chǎn)兒中扭動(dòng)運(yùn)動(dòng)期GMs評(píng)估異常36例，其中痙攣-同步性11例，其他異常25例(單調(diào)性GMs 19例，混亂性GMs 6例)，未發(fā)現(xiàn)異常57例。不安運(yùn)動(dòng)期異常13例，其中不安運(yùn)動(dòng)缺乏9例，不安運(yùn)動(dòng)混亂4例。隨訪12個(gè)月時(shí)，發(fā)育結(jié)局異常11例，其中腦性癱瘓8例，中樞性發(fā)育落后3例；隨訪18個(gè)月時(shí)，發(fā)育結(jié)局異常10例，其中腦性癱瘓8例，中樞性發(fā)育落后2例。結(jié)論 早產(chǎn)兒GMs形式多樣，不安運(yùn)動(dòng)缺乏和痙攣-同步性是早期預(yù)測(cè)早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育后遺癥的可靠標(biāo)志。

全身運(yùn)動(dòng)質(zhì)量評(píng)估； 腦性癱瘓； 低出生體重兒; 嬰兒，早產(chǎn)

隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)、新生兒醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，使得早產(chǎn)兒的死亡率逐年下降，但早產(chǎn)兒存活后所帶來(lái)的一系列醫(yī)學(xué)問題隨之而來(lái)，據(jù)研究發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)兒的腦性癱瘓患病率是足月兒的6倍，孕期<34周的早產(chǎn)兒中約18%有腦性癱瘓后遺癥[1]；低出生體重兒腦性癱瘓患病率是正常兒童的12倍，出生體質(zhì)量<1 500 g的早產(chǎn)兒中5%～15%有嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)損害[2]，除腦性癱瘓外，早產(chǎn)兒在發(fā)育過程中還可能遺留不同程度的功能障礙，如動(dòng)作技能障礙、認(rèn)知功能障礙、行為適應(yīng)困難和學(xué)習(xí)困難等神經(jīng)發(fā)育后遺癥，嚴(yán)重影響著兒童的運(yùn)動(dòng)功能、身心健康，給社會(huì)和家庭帶來(lái)極大的負(fù)擔(dān)。超早期在早產(chǎn)兒中開展神經(jīng)發(fā)育后遺癥的篩查、診斷和干預(yù)對(duì)于預(yù)防其日后各種發(fā)育行為問題的發(fā)生有著極其重要的意義。如何早期發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)兒在生長(zhǎng)發(fā)育中可能出現(xiàn)或潛在的問題呢，目前國(guó)內(nèi)少見系統(tǒng)研究，本文擬采用前瞻性研究方法，旨在了解早產(chǎn)兒全身運(yùn)動(dòng)(general movements，GMs)質(zhì)量評(píng)估是可靠的有效手段，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2010-06/2013-12在平頂山市中醫(yī)醫(yī)院小兒康復(fù)科高危兒隨訪?？凭驮\進(jìn)行隨訪的早產(chǎn)兒140例，完成隨訪的93例，其中男48例，女45例；胎齡28～36周，平均(33.49±2.22)周，以胎齡35周居多，占20.4%；體質(zhì)量1.4～2.4 kg，平均(2.12±0.18)kg，以2.1 kg最多，占39.8%；出生體質(zhì)量≥1.50 kg者92例，其中極低出生體重兒1例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》第7版中早產(chǎn)兒的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合早產(chǎn)兒的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)出生體質(zhì)量<2 500 g；(3)監(jiān)護(hù)人同意配合后并簽訂《早產(chǎn)兒定期隨訪協(xié)議書》。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)母親末次月經(jīng)日期不明確者；(2)有明顯視覺障礙無(wú)法完成量表評(píng)估者；(3)存在合并腦損傷疾病如新生兒缺氧缺血性腦病或遺傳疾病如21三體綜合征者。

1.5 研究方法 采用數(shù)碼攝像機(jī)進(jìn)行GMs記錄，攝錄時(shí)房間溫度與嬰兒年齡和衣著相適應(yīng)。盡量在活動(dòng)覺醒時(shí)記錄，避免在哭鬧、煩躁、持續(xù)打嗝或使用安慰奶嘴時(shí)記錄。攝錄時(shí)盡量記錄嬰兒的臉部，以確認(rèn)嬰兒的僵直運(yùn)動(dòng)是否源于哭鬧(因?yàn)楹笃谠u(píng)估時(shí)一般是在關(guān)閉聲音信號(hào)時(shí)完成的)[4]。GMs記錄至少2次，扭動(dòng)運(yùn)動(dòng)期和不安運(yùn)動(dòng)期各1次，即扭動(dòng)運(yùn)動(dòng)期一般在首次就診在出生后至足月后9周齡內(nèi)至少記錄1次，在足月后9～22周齡至少記錄1次；每次記錄約15 min[4]。

1.6 隨訪內(nèi)容 出生后6個(gè)月(糾正后月齡)內(nèi)每個(gè)月檢查1次；6個(gè)月以后每2～3個(gè)月檢查1次；發(fā)現(xiàn)異常情況增加檢查次數(shù)。將研究時(shí)間點(diǎn)2、4、6、12、18個(gè)月(糾正胎齡達(dá)40周后計(jì))的隨訪資料計(jì)入研究記錄表。(1)向家長(zhǎng)了解其神經(jīng)心理發(fā)育水平(運(yùn)動(dòng)、視聽覺、情感、語(yǔ)言、與周圍人交往能力等)、常規(guī)的健康體檢(包括體格測(cè)量)和神經(jīng)系統(tǒng)檢查(肌張力、姿勢(shì)、神經(jīng)反射)；(2)GMs質(zhì)量評(píng)估；(3)其他測(cè)評(píng)：20項(xiàng)新生兒行為神經(jīng)測(cè)定(分?jǐn)?shù)<35分判定為異常)、格塞爾發(fā)展量表測(cè)評(píng)，6個(gè)月內(nèi)行B超檢查1次，12個(gè)月內(nèi)行腦部CT或MRI檢查1次，對(duì)異常者18個(gè)月予復(fù)查。

2 結(jié)果

2.1 隨訪結(jié)果 140例早產(chǎn)兒中93例完成隨訪，47例未完成隨訪，其中有13例為隨訪任務(wù)目標(biāo)數(shù)完成而終止隨訪。另外34例失訪原因:認(rèn)為患兒健康無(wú)必要再隨訪的23例，死亡1例，不愿再接受1例，變更居住地而不方便的3例，無(wú)法聯(lián)系的6例。

2.2 完成隨訪的93例早產(chǎn)兒首次就診時(shí)間分布狀況 以不糾正月齡為0.10～4.21個(gè)月，平均(1.98±0.71)個(gè)月，其中1～2個(gè)月最多，占57.0%，>2～3個(gè)月次之，占32.3%，二者合計(jì)占89.3%(注:糾正月齡后0.95～2.50個(gè)月，平均(0.48±0.81)個(gè)月)。

2.3 GMs評(píng)估結(jié)果與發(fā)育結(jié)局的關(guān)系 93例早產(chǎn)兒中扭動(dòng)運(yùn)動(dòng)期GMs評(píng)估異常36例，其中痙攣-同步性11例，其他異常25例(單調(diào)性GMs 19例，混亂性GMs 6例)，未發(fā)現(xiàn)異常57例。不安運(yùn)動(dòng)期異常13例，其中不安運(yùn)動(dòng)缺乏9例，不安運(yùn)動(dòng)混亂4例，未發(fā)現(xiàn)異常80例。隨訪12個(gè)月時(shí)，發(fā)育結(jié)局異常11例，其中腦性癱瘓(CP)8例，中樞性發(fā)育落后(CDD)3例；隨訪18個(gè)月時(shí)，發(fā)育結(jié)局異常10例，其中腦性癱瘓8例，中樞性發(fā)育落后2例，見表1。

注：表格空白處為該患兒發(fā)育結(jié)局為正常同齡兒水平。

3 討論

GMs評(píng)估是一種源于歐洲的高危兒神經(jīng)發(fā)育隨訪中的新型高效的評(píng)估工具，其預(yù)測(cè)具有較高的準(zhǔn)確性，尤其適用于早產(chǎn)兒，特別是3月齡以內(nèi)的高危兒。在過去的幾十年里，發(fā)育神經(jīng)學(xué)研究領(lǐng)域，提出了個(gè)體發(fā)生適應(yīng)的概念，即個(gè)體發(fā)育過程中[5]，神經(jīng)組織功能必須滿足機(jī)體本身及其周圍環(huán)境所需，生物體在不同發(fā)育階段應(yīng)與其內(nèi)部和外部環(huán)境的需要相適應(yīng)[6]。由于發(fā)育中的神經(jīng)系統(tǒng)具有年齡特異性差異，需要一種與年齡相適應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。歐洲“發(fā)育神經(jīng)學(xué)之父”Prechtl教授于1990年首先提出在人類發(fā)育早期存在一種自發(fā)性GMs，身體所有部分都參與的運(yùn)動(dòng)[8-10]，其典型的特征是運(yùn)動(dòng)的復(fù)雜性、多變性和流暢性，在運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、力量和速度方面具有高低起伏的變化，運(yùn)動(dòng)開始和結(jié)束都具有漸進(jìn)性[11]。這種方法通過記錄并評(píng)估孩子仰臥位時(shí)的全身運(yùn)動(dòng)錄像，能夠在3月齡內(nèi)早期鑒別腦性癱瘓，比現(xiàn)有方法提早很多時(shí)間，促使腦癱兒童可以獲得寶貴的早期康復(fù)，從而大大減輕他們的殘疾程度，同樣GMs評(píng)估可以早期預(yù)測(cè)運(yùn)動(dòng)發(fā)育正常的孩子，利于緩解整個(gè)家庭的焦慮緊張和過多干預(yù)。

本研究結(jié)果顯示，首次就診時(shí)全部患兒均處于扭動(dòng)運(yùn)動(dòng)期，符合研究所需觀察研究對(duì)象的GMs個(gè)體發(fā)育軌跡的要求；如以痙攣-同步性或不安運(yùn)動(dòng)缺乏，直接提示CP或CDD的異常率極高。早產(chǎn)兒GMs表現(xiàn)多樣，扭動(dòng)運(yùn)動(dòng)期GMs評(píng)估36例異常，不安運(yùn)動(dòng)期13例異常，隨訪到18個(gè)月時(shí)，發(fā)育結(jié)局異常10例，與痙攣-同步性或不安運(yùn)動(dòng)缺乏有關(guān)，提示腦性癱瘓或中樞性發(fā)育落后的異常率極高，有較好預(yù)測(cè)作用。

[1] 李麗華,孔祥永,孔令凱，等.早產(chǎn)兒與遠(yuǎn)期神經(jīng)發(fā)育障礙[J].中國(guó)醫(yī)刊,2011,46(7):10-11.

[2] 施榮富,唐紅霞,王克玲，等.小兒腦性癱瘓的流行病學(xué)抽樣調(diào)查[J].河北醫(yī)藥，2004，26(12):967-968.

[3] 胡亞美,江載芳.諸福棠實(shí)用兒科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2002: 422-423.

[4] 楊紅,史惟,邵肖梅，等.全身運(yùn)動(dòng)質(zhì)量評(píng)估對(duì)高危新生兒神經(jīng)學(xué)發(fā)育結(jié)局信度和預(yù)測(cè)效度的研究[J].中國(guó)循證兒科雜志,2007,2(3):172-180.

[5] 楊紅.全身運(yùn)動(dòng)(GMs)評(píng)估在高危兒運(yùn)動(dòng)發(fā)育隨訪中的應(yīng)用研究[D].復(fù)旦大學(xué),2009.

[6] 羅瑩瑩.社會(huì)因素剖宮產(chǎn)對(duì)嬰兒神經(jīng)精神發(fā)育影響的回顧性隊(duì)列研究[D].安徽醫(yī)科大學(xué),2005.

[7] 張曉燕,蘆紅茹,宋紅霞，等.20項(xiàng)新生兒行為神經(jīng)測(cè)定評(píng)分法對(duì)早產(chǎn)兒腦發(fā)育及腦損傷的評(píng)價(jià)[J].中國(guó)兒童保健雜志,2010,18(2):159-162.

[8] Ferrari F, Cioni G, Einspieler C,et al. Cramped synchronized general movements in preterm infants as an early marker for cerebral palsy[J]. Arch Pediatr Adolesc Med，2002，156(5):460-467.

[9] Hadders-Algra M. General movements: A window for early identification of children at high risk for developmental disorders[J]. J Pediatr，2004，145(2 Suppl):S12-18.

[10] Einspieler C,Prechtl HFR,Bos AF,et al.Prechtl's medthod of qualitative assessment of general movements in preterm,term and young infants[M].London:Mac Keith,2004：5-45.

[11] Einspieler C, Prechtl HF. Prechtl's assessment of general movements: a diagnostic tool for the functional assessment of the youngnervous system[J]. Ment Retard Dev Disabil Res Rev，2005，11(1):61-67.

(本文編輯：劉穎)

467000 河南 平頂山，平頂山市中醫(yī)醫(yī)院兒科

郝淑芳(1978-)，女，主治醫(yī)師。研究方向：早產(chǎn)兒疾病的診治。

10.3969/j.issn.1674-3865.2015.04.040

R722.6

B

1674-3865(2015)04-0393-03

2015-02-15)