廣西北部灣經(jīng)濟(jì)區(qū)職工大額醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌暫行辦法

2014年9月，廣西壯族自治區(qū)人力資源和社會(huì)保障廳印發(fā)《廣西北部灣經(jīng)濟(jì)區(qū)職工大額醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌暫行辦法》（桂人社發(fā)〔2014〕33號(hào)），全文如下：

第一條 ? 為分散高額醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)，減輕個(gè)人負(fù)擔(dān)，根據(jù)國(guó)家和自治區(qū)有關(guān)規(guī)定，按照《廣西壯族自治區(qū)人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣西北部灣經(jīng)濟(jì)區(qū)同城化發(fā)展推進(jìn)方案的通知》（桂政辦發(fā)〔2013〕39號(hào)）的要求，制定本辦法。

第二條 ? 參加北部灣經(jīng)濟(jì)區(qū)各市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員（含退休人員），必須同時(shí)參加職工大額醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌（以下簡(jiǎn)稱(chēng)大額醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌）。

第三條 ? 北部灣經(jīng)濟(jì)區(qū)各市人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)主管大額醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌工作，負(fù)責(zé)大額醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌的組織實(shí)施和監(jiān)督檢查。各市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是大額醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌的承辦機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)大額醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌費(fèi)的籌集、管理和使用。

第四條 ? 大額醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌費(fèi)按照以收定支、收支平衡的原則籌集，籌集標(biāo)準(zhǔn)為每人每年90元;大額醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌費(fèi)原則上由用人單位或個(gè)人繳納。隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展，適時(shí)調(diào)整繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、待遇支付標(biāo)準(zhǔn)等。

第五條 ? 大額醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌費(fèi)繳納辦法。

（一）有用人單位的參保人員（包括退休人員），其當(dāng)年度大額醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌費(fèi)應(yīng)當(dāng)由用人單位在繳納當(dāng)年第1個(gè)月職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的同時(shí)，統(tǒng)一向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)一次性繳納。

（二）沒(méi)有用人單位的其他參保人員（包括靈活就業(yè)人員、沒(méi)有用人單位的退休人員），其當(dāng)年度大額醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌費(fèi)由個(gè)人在每年1月份向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)一次性繳納。不能按時(shí)繳費(fèi)的，可按《關(guān)于印發(fā)廣西北部灣經(jīng)濟(jì)區(qū)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法的通知》（桂人社發(fā)〔2014〕6號(hào)）第三十九條第（七）項(xiàng)規(guī)定執(zhí)行。

（三）新參保單位及個(gè)人在參保首月一次性繳納當(dāng)年度大額醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌費(fèi)。

第六條 ?用人單位或個(gè)人按規(guī)定足額繳納大額醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌費(fèi)后，方可享受大額醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌待遇。年內(nèi)用人單位或參保人員停止、退出職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，大額醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌費(fèi)不予退還，同時(shí)停止享受大額醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌待遇;年內(nèi)在同一統(tǒng)籌地區(qū)續(xù)保的，不再加收當(dāng)年大額醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌費(fèi)，可繼續(xù)享受大額醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌待遇。參保關(guān)系轉(zhuǎn)移的，大額醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌費(fèi)不予退還，停止享受大額醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌待遇，按新參保地有關(guān)規(guī)定參加大額醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌。

第七條 ? 大額醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌待遇。

（一）職工大額醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌與職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度相銜接，職工大額醫(yī)療費(fèi)用支付范圍、支付比例與職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍、支付比例一致。當(dāng)年參保人員因病治療發(fā)生超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上、符合統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用由大額醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌支付，大額醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌年度最高支付限額為50萬(wàn)元。

（二）大額醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌資金當(dāng)年有結(jié)余的，可對(duì)當(dāng)年參保個(gè)人自付過(guò)重的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行再次報(bào)銷(xiāo)，再次報(bào)銷(xiāo)起付標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷(xiāo)比例由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)收支結(jié)余情況另行制定。

第八條 ? 大額醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌的結(jié)算年度與職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算年度一致。

第九條 ? 參保人員當(dāng)年住院治療屬于大額醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌資金支付的費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按服務(wù)協(xié)議撥付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第十條 ? 經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、異地安置、外出在統(tǒng)籌地區(qū)外發(fā)生符合大額醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌資金支付的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人墊付，治療終結(jié)后，墊付人持有效醫(yī)療發(fā)票、匯總明細(xì)清單、疾病診斷證明書(shū)、病歷本（出院記錄等）、個(gè)人身份證、社會(huì)保障卡，向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)辦理審核手續(xù);對(duì)審核確定符合大額醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌資金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)給予報(bào)銷(xiāo)。

第十一條 ? 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在大額醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌資金支付工作結(jié)束后，及時(shí)向社會(huì)公布當(dāng)年收支結(jié)算情況。當(dāng)年大額醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌資金如有結(jié)余，結(jié)轉(zhuǎn)下年度使用;當(dāng)年大額醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌資金如有超支，從歷年大額醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌資金滾存結(jié)余中支付，不足支付的部分，從下年度大額醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌資金中解決。

第十二條 ?大額醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌資金實(shí)行收支兩條線管理，與基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金分開(kāi)核算，專(zhuān)款專(zhuān)用，任何單位和個(gè)人不得擠占、挪用。各市人力資源和社會(huì)保障局、財(cái)政局依法對(duì)大額醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌資金的收支、管理進(jìn)行監(jiān)督，審計(jì)部門(mén)負(fù)責(zé)對(duì)大額醫(yī)療費(fèi)用收支情況進(jìn)行審計(jì)。

第十三條 ? 大額醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌的業(yè)務(wù)管理，參照廣西北部灣經(jīng)濟(jì)區(qū)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)業(yè)務(wù)管理執(zhí)行。

第十四條 ? 中區(qū)直駐邕單位按照本辦法規(guī)定執(zhí)行。

第十五條 ? 本辦法從2015年1月1日起實(shí)施。

本辦法由廣西壯族自治區(qū)人力資源和社會(huì)保障廳負(fù)責(zé)解釋。