急性胰腺炎胰腺微循環(huán)障礙的發(fā)生機(jī)制及治療

DOI: 10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2015.05.019

作者單位: 100050北京，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院感染內(nèi)科

通信作者:齊文杰，Email: qwj02@hotmail.com

急性胰腺炎(AP)是一種常見(jiàn)的需入院治療的急性胃腸道疾病。全球發(fā)病率可達(dá)13～45/100 000人，且發(fā)病率明顯呈升高趨勢(shì) ［1-2］。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)對(duì)北京市8所綜合性醫(yī)院2006年至2010年5年內(nèi)的2 461例胰腺炎病例進(jìn)行回顧性研究，發(fā)現(xiàn)胰腺炎發(fā)病總?cè)藬?shù)逐年上升，其中，736例表現(xiàn)為重癥急性胰腺炎(SAP)，占29.9% ［3］。而SAP通常表現(xiàn)為持續(xù)性器官功能衰竭或死亡，常累及1個(gè)或多個(gè)器官，并伴有局部并發(fā)癥，病死率可高達(dá)36%～50%，當(dāng)合并感染性壞死時(shí)，病死率則更高 ［4］。胰腺炎的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，目前被充分認(rèn)可的有4種機(jī)制，胰腺的自身消化、過(guò)度炎癥反應(yīng)、胰腺微循環(huán)障礙以及腸道細(xì)菌易位 ［5］。隨著器官微循環(huán)的研究逐漸增多，胰腺微循環(huán)障礙在AP中的作用也越來(lái)越多地引起重視，研究表明胰腺微循環(huán)障礙在AP進(jìn)展中起著極其重要的作用 ［6］，且不同病因?qū)σ认傥⒀h(huán)障礙作用機(jī)制不同。本文就AP胰腺組織微循環(huán)障礙發(fā)生的機(jī)制及治療方法進(jìn)行綜述。

一、胰腺微循環(huán)障礙機(jī)制

1.解剖因素:胰腺的解剖特征促使其易發(fā)生微循環(huán)障礙。胰腺頭部血供來(lái)源于胃十二指腸動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈的胰十二指腸前、后動(dòng)脈弓，胰體部血供來(lái)自于脾動(dòng)脈的胰背動(dòng)脈和胰大動(dòng)脈，通過(guò)胰橫動(dòng)脈構(gòu)成胰內(nèi)動(dòng)脈網(wǎng) ［7］。胰腺小葉是胰腺微循環(huán)形態(tài)與功能的基本單位 ［8］，而胰腺小葉多由單獨(dú)的終末細(xì)動(dòng)脈網(wǎng)供血，這種血管網(wǎng)的血供由內(nèi)分泌部流向外分泌部，優(yōu)先供應(yīng)內(nèi)分泌部，形成所謂的“腺泡門(mén)脈系統(tǒng)”。此外，胰腺的毛細(xì)血管網(wǎng)通透性更高、血液分流接近10%，造成了胰腺組織極易發(fā)生缺血性損傷的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ) ［6］。

目前對(duì)人體胰腺微循環(huán)障礙知之甚少，多通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)等間接方法研究。外周胰腺小葉結(jié)構(gòu)的壞死是缺血損傷的標(biāo)志，還表現(xiàn)為血管壁壞死、白細(xì)胞滲出、局部出血和血管內(nèi)微血栓的形成等。

2.神經(jīng)支配的影響:胰腺的感覺(jué)神經(jīng)興奮可調(diào)節(jié)胰腺血流和胰腺微循環(huán)充血。胰腺感覺(jué)神經(jīng)可釋放多種神經(jīng)遞質(zhì)如P物質(zhì)、降鈣素基因相關(guān)肽(calcitonin generelated peptide，CGRP)等，這些神經(jīng)遞質(zhì)可直接起到血管舒張神經(jīng)肽作用導(dǎo)致局部血管舒張。此外，CGRP可與CGRP1和CGRP2受體結(jié)合，使細(xì)胞內(nèi)cAMP增加，繼而激活蛋白激酶A、鉀離子通道開(kāi)放，最終導(dǎo)致平滑肌細(xì)胞舒張，從而改善胰腺微循環(huán)進(jìn)而起到保護(hù)胰腺作用。不僅如此，感覺(jué)神經(jīng)的興奮可直接保護(hù)胰腺免受缺血-再灌注損傷，而切斷感覺(jué)神經(jīng)時(shí)則可加重胰腺的缺血-再灌注損傷 ［9］。

胰腺感覺(jué)神經(jīng)興奮還可使胰島素生長(zhǎng)因子-1(insulinlike growth factor 1，IGF-1)產(chǎn)生增加并減少細(xì)胞凋亡 ［9］。對(duì)大鼠的研究證明IGF-1可減輕胰腺炎時(shí)的胰腺損傷，這種保護(hù)作用與抗炎因子IL-10的產(chǎn)生相關(guān)，而IL-10可抑制巨噬細(xì)胞和T細(xì)胞的活化，減少促炎性細(xì)胞因子的產(chǎn)生 ［10］，從而抑制AP時(shí)炎癥反應(yīng)，改善胰腺微循環(huán)障礙。實(shí)驗(yàn)還發(fā)現(xiàn)，給大鼠外源性生長(zhǎng)激素(growth hormone，GH)可刺激感覺(jué)神經(jīng)釋放IGF-1，并減輕急性胰腺損傷。其機(jī)制為顯著減輕胰腺水腫、降低血脂肪酶和TNF-α水平，改善胰腺血流;然而通過(guò)辣椒堿使感覺(jué)神經(jīng)鈍化后則可完全逆轉(zhuǎn)GH在AP中的保護(hù)作用，因辣椒堿可通過(guò)刺激感覺(jué)神經(jīng)顯著減少CGRP的釋放，導(dǎo)致炎癥細(xì)胞活化減少以及促炎因子減少。IL-1是對(duì)系統(tǒng)早期反應(yīng)的產(chǎn)生和其他促炎因子瀑布反應(yīng)的發(fā)生起關(guān)鍵作用的促炎因子 ［11］。有研究證明在壞死性胰腺炎中感覺(jué)神經(jīng)興奮可降低血清中淀粉酶、脂肪酶活性，減少血清IL-1濃度，促進(jìn)胰腺細(xì)胞DNA合成 ［12］。因此胰腺的感覺(jué)神經(jīng)在AP時(shí)通過(guò)多種機(jī)制改善胰腺微循環(huán)障礙。

3.血流動(dòng)力學(xué)的變化: Kotan等 ［13］發(fā)現(xiàn)在雨蛙素誘導(dǎo)的AP模型微觀流變學(xué)變化，血液學(xué)參數(shù)表現(xiàn)為廣泛的炎癥改變，且24 h內(nèi)即出現(xiàn)白細(xì)胞和血小板升高，伴有輕微的血液濃縮。而胰腺微循環(huán)障礙與血流速度改變、紅細(xì)胞變形性受損及聚集相關(guān)。其中氧自由基損傷是導(dǎo)致紅細(xì)胞變形性能力逐漸降低的原因，也是引起細(xì)胞和組織損傷的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。氧自由基損傷紅細(xì)胞途徑為通過(guò)脂質(zhì)過(guò)氧化、蛋白巰基交叉耦聯(lián)損傷紅細(xì)胞膜和膜蛋白質(zhì)，使血紅蛋白氧化為高鐵血紅蛋白，形成Heinz小體。紅細(xì)胞對(duì)氧自由基損傷非常敏感，因?yàn)榧t細(xì)胞中含大量可反應(yīng)鐵，沒(méi)有細(xì)胞核，因此一旦發(fā)生細(xì)胞結(jié)構(gòu)損傷不能修復(fù) ［14］。

Berezina等 ［15］也發(fā)現(xiàn)在大鼠模型中紅細(xì)胞伸長(zhǎng)指數(shù)顯著降低。受損的紅細(xì)胞變形能力可能被部分結(jié)扎腸系膜淋巴管所阻滯，表明腸系膜淋巴組織可能含有可引起細(xì)胞損傷的因子。此外，在炎癥反應(yīng)過(guò)程中血管舒張物質(zhì)一氧化氮(nitric oxide，NO)的作用不可忽視。在胰腺神經(jīng)節(jié)中的神經(jīng)細(xì)胞，胰腺內(nèi)、外的神經(jīng)末梢和血管內(nèi)皮都可產(chǎn)生NO，而NO可改善紅細(xì)胞的變形能力。AP中血流動(dòng)力學(xué)變化尚有爭(zhēng)議，未能完全澄清。胰腺炎時(shí)胰腺微循環(huán)病理生理學(xué)機(jī)制還需進(jìn)一步的研究 ［13］。

4.炎癥因子釋放的影響: Zhang等 ［5］對(duì)AP過(guò)程中炎癥因子對(duì)微循環(huán)的影響機(jī)制進(jìn)行總結(jié)，發(fā)現(xiàn)其機(jī)制主要包括3條途徑: (1)增加毛細(xì)血管通透性、降低血流速度(如細(xì)胞間黏附分子-1，ICAM-1) ; (2)促進(jìn)動(dòng)、靜脈收縮(如內(nèi)皮素，ET) ; (3)促進(jìn)血小板聚集和血栓形成(如血小板活化因子，PAF和血栓素A2，TAX2)。NO和前列腺素I2(PGI2)主要通過(guò)擴(kuò)張血管、調(diào)整局部血流、抑制血小板聚集和白細(xì)胞黏附、清除氧自由基以及降低血液黏滯度等作用改善微循環(huán)障礙。然而大量的NO可導(dǎo)致血管麻痹性擴(kuò)張及其他炎癥因子釋放，從而降低微循環(huán)血液灌注加重微循環(huán)障礙。

炎癥因子不僅是胰腺炎的始動(dòng)因子，也是導(dǎo)致胰腺出血、壞死的關(guān)鍵因子，在導(dǎo)致重要器官如心臟、腦、肝臟、腎臟及肺損傷過(guò)程中均有重要作用。

5.胰蛋白酶與彈性蛋白酶: Keck等 ［16］認(rèn)為，血漿中胰蛋白酶和彈性蛋白酶是導(dǎo)致血漿中黏附分子的釋放，從而導(dǎo)致白細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞間相互作用(leukocyte-endothelial interaction，LEI)增加的獨(dú)立因素。通過(guò)體外細(xì)胞培養(yǎng)及活體大鼠的觀察，AP時(shí)中性粒細(xì)胞介導(dǎo)的組織損傷是通過(guò)白細(xì)胞間黏附分子(molecules on leukocytes，MAC-1)與ICAM-1的相互作用導(dǎo)致的微循環(huán)功能的嚴(yán)重障礙。

AP時(shí)當(dāng)胰蛋白酶和彈性蛋白酶特征性升高時(shí)MAC-1 和ICAM-1表達(dá)量最高，而分別加入兩種蛋白酶阻滯劑時(shí)則顯著降低MAC-1和ICAM-1的表達(dá)。AP時(shí)的活體顯微鏡觀察見(jiàn)功能血管密度顯著降低，給予上述蛋白酶阻滯劑后則顯著減輕這種作用。但單獨(dú)給予胰蛋白酶或彈性蛋白酶時(shí)仍可增加活體細(xì)胞間相互作用，降低胰腺血液灌注。

因此，胰蛋白酶和彈性蛋白酶均可上調(diào)白細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞分泌的黏附分子濃度，增加細(xì)胞間相互作用，減少胰腺血液灌注。在活體大鼠中也可誘導(dǎo)出現(xiàn)上述表現(xiàn)，并可為其酶抑制劑所消除。故表明實(shí)驗(yàn)性AP時(shí)循環(huán)中的胰蛋白酶和彈性蛋白酶可促進(jìn)胰腺微循環(huán)障礙。不僅如此，Sha等 ［17］認(rèn)為，胰腺組織中蛋白酶的釋放導(dǎo)致胰腺組織出血、壞死，通過(guò)血管漏出進(jìn)入血液循環(huán)后是導(dǎo)致患者早期發(fā)生微循環(huán)障礙的重要原因，對(duì)SAP時(shí)MODS發(fā)生也起著非常重要作用。

6.P物質(zhì)及其受體: Ito等 ［18］以雨蛙素誘導(dǎo)大鼠胰腺炎模型研究了P物質(zhì)在胰腺炎微循環(huán)障礙中的作用。研究發(fā)現(xiàn)胰腺的感覺(jué)神經(jīng)纖維分布于腺泡附近，P物質(zhì)受體亦表達(dá)于腺泡細(xì)胞，且雨蛙素誘導(dǎo)大鼠胰腺炎后，胰腺組織中P物質(zhì)水平升高，胰腺血管血漿漏出增加;給予P物質(zhì)拮抗劑后可降低血管通透性以及組織間隙，而給予外源性P物質(zhì)后則可增加微血管通透性、加重胰腺水腫。P物質(zhì)還可通過(guò)激活NK-1受體導(dǎo)致中性粒細(xì)胞聚集。另外NK-1受體阻滯可減輕血漿滲出、組織間質(zhì)水腫、降低血淀粉酶水平、減輕實(shí)質(zhì)組織損傷。

此外，研究還發(fā)現(xiàn)，中性粒細(xì)胞黏附與血管壁在早期血管通透性增加中所起作用極小，而P物質(zhì)則在胰腺微循環(huán)障礙早期發(fā)揮著使動(dòng)作用。其他血管活性物質(zhì)如緩激肽、組胺、內(nèi)皮素、NO等也在胰腺微循環(huán)障礙中發(fā)揮重要作用。故如果可在胰腺炎早期應(yīng)用特異性的P物質(zhì)拮抗劑類(lèi)似藥物可能大大減輕胰腺實(shí)質(zhì)的水腫、改善胰腺微循環(huán)。

7.腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)與胰腺微循環(huán)障礙:早在1991年Chappell等人就已提出犬類(lèi)的胰腺中存在其固有(局部)的RAS系統(tǒng)。隨后1997、1998年Leung等人進(jìn)一步通過(guò)免疫組織化學(xué)方法發(fā)現(xiàn)血管緊張素Ⅱ(AngiotenisnⅡ，Ang Ⅱ)及其兩種受體AT1和AT2在嚙齒類(lèi)動(dòng)物胰腺中分別表達(dá)于血管內(nèi)皮細(xì)胞及導(dǎo)管系統(tǒng)的上皮細(xì)胞中。胰腺局部RAS系統(tǒng)可能在胰腺微循環(huán)、導(dǎo)管分泌的調(diào)節(jié)中起著重要作用。Leung等 ［19］通過(guò)免疫印跡法、半定量逆轉(zhuǎn)錄PCR技術(shù)及免疫組化技術(shù)，對(duì)胰腺炎模型大鼠胰腺局部RAS系統(tǒng)中的腎素、血管緊張素原等進(jìn)行檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)大鼠胰腺炎時(shí)，胰腺局部RAS系統(tǒng)激活，其主要組成部分血管緊張素原表達(dá)增加，AT1、AT2受體均顯著上調(diào)，以后者明顯，而后作用于胰腺局部微循環(huán)，使得胰腺發(fā)生慢性缺血、組織損傷，從而導(dǎo)致胰腺炎。

此外，馮加銳等 ［20］通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究纈沙坦對(duì)SAP胰腺微循環(huán)作用及機(jī)制，發(fā)現(xiàn)SAP時(shí)胰腺組織中AngⅡ明顯增加，而纈沙坦可通過(guò)特異性抑制AT1降低AngⅡ水平，從而有效阻斷RAS通路，進(jìn)而減少丙二醛(MDA)的含量，降低髓過(guò)氧化物酶(MPO)活性，控制白細(xì)胞在炎癥區(qū)域的聚集，從而減輕胰腺微循環(huán)障礙和炎性反應(yīng)，對(duì)胰腺炎有治療及保護(hù)作用。然而，Bostanci等 ［21］通過(guò)研究AT2受體阻滯劑坎地沙坦酯對(duì)大鼠急性壞死性胰腺炎(ANP)微循環(huán)的調(diào)節(jié)作用得出結(jié)論，早期應(yīng)用坎地沙坦酯可以有效改善ANP大鼠胰腺微循環(huán)障礙，而AT2通路在炎癥因子調(diào)節(jié)、組織損傷及壞死中可能起著重要作用。

8.高脂血癥與胰腺微循環(huán)障礙:高脂血癥性胰腺炎(hyperlipidemic pancreatitis，HLP)是指由高脂血癥引起的胰腺炎，HLP的發(fā)生與血清三酰甘油(TG)濃度顯著升高密切相關(guān)，而與血清膽固醇濃度升高無(wú)關(guān)，故HLP又稱(chēng)為高三酰甘油血癥性胰腺炎。高TG血癥導(dǎo)致胰腺炎的機(jī)制目前有3種學(xué)說(shuō)，TG分解產(chǎn)物對(duì)腺泡的直接損傷、胰蛋白酶元激活加速、胰腺微循環(huán)障礙。高濃度的游離脂肪酸(FFA)可引起胰腺毛細(xì)血管的內(nèi)皮細(xì)胞損傷，高TG血癥可使血液黏稠度增高，血流動(dòng)力學(xué)異常，重者形成微血栓，最終導(dǎo)致胰腺組織缺血、壞死 ［22］。張帆等 ［23］對(duì)143例AP患者進(jìn)行研究，將患者按臨床表現(xiàn)分為輕型急性胰腺炎(MAP)和SAP，再將MAP、SAP患者按病因分為脂源性胰腺炎與非脂源性胰腺炎。通過(guò)對(duì)其全血(高切)黏度、全血(低切)黏度、CRP、并發(fā)癥、器官功能障礙情況等指標(biāo)進(jìn)行分析，從而探討高脂血癥與MAP 和SAP的關(guān)系。結(jié)果表明，非脂源性AP患者的TG、全血高切黏度、全血低切黏度、CRP、O 2、BUN、WBC、Glasgow評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分等指標(biāo)均低于脂源性AP患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;脂源性AP組臟器功能障礙、并發(fā)癥發(fā)生率較非脂源性組高;部分脂源性AP患者接受了透析治療，通過(guò)血液凈化(血脂吸附與血液濾過(guò))、輔以降脂藥、強(qiáng)化胰島素等手段后，改善了胰腺微循環(huán)和胰腺缺血，治療前后Glasgow評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

血漿TG水平的高低和胰腺微循環(huán)障礙與AP病變嚴(yán)重程度密切相關(guān)，高TG血癥可引起胰腺腺泡損傷及血循環(huán)障礙。降低血脂至安全水平可以及時(shí)改善紅細(xì)胞的變形性和聚集性，調(diào)節(jié)內(nèi)皮舒張因子和收縮因子間的平衡，降低血小板聚集，改善全身血液循環(huán)和供氧情況，使胰腺病變趨于好轉(zhuǎn)。微循環(huán)障礙是AP尤其是SAP重要的發(fā)病和惡化因素，降血脂及改善微循環(huán)是臨床治療AP重要方法。而HLP時(shí)改善微循環(huán)治療的最佳時(shí)間窗和最佳治療時(shí)間，仍待進(jìn)一步研究 ［24］。

9.酒精與胰腺微循環(huán)障礙: 1995年Foitzik等人發(fā)現(xiàn)酒精可引起胰腺組織缺氧，從而導(dǎo)致胰腺損傷發(fā)生胰腺炎 ［19］。酒精性胰腺炎是歐美國(guó)家胰腺炎發(fā)病的主要病因之一。5%的酗酒者發(fā)展為AP，其發(fā)病機(jī)制尚不清楚，而微循環(huán)紊亂似乎起著重要作用。Schneider等 ［25］通過(guò)靜脈和胃管兩種方式給大鼠推注乙醇，使得其血清中乙醇濃度維持在1.5%～2.5%之間，而后分別于3、6、12、24 h對(duì)其胰腺微循環(huán)、血清酶及形態(tài)學(xué)損傷進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果表明乙醇并不直接導(dǎo)致大鼠胰腺炎，但可影響胰腺組織微循環(huán)，導(dǎo)致胰腺血流灌注降低，白細(xì)胞、紅細(xì)胞流速均降低，同時(shí)白細(xì)胞黏附于血管，內(nèi)皮細(xì)胞增加。然而，靜脈白細(xì)胞流速在12～24 h后趨于正常，但毛細(xì)血管中紅細(xì)胞流速仍繼續(xù)降低。這種現(xiàn)象可能與胰腺動(dòng)靜脈短路的開(kāi)放有關(guān)。Grauvogel等 ［26］的研究顯示，乙醇確是急性酒精性胰腺炎的誘因，而慢性酒精攝入則可使胰腺內(nèi)皮細(xì)胞更易活化、炎癥瀑布或反應(yīng)更易發(fā)生。而長(zhǎng)期乙醇的攝入導(dǎo)致胰腺損傷的始動(dòng)機(jī)制為缺血再灌注機(jī)制。總之，在酒精性胰腺炎發(fā)生過(guò)程中，胰腺微循環(huán)障礙也起著重要的作用。

10.腹腔間隔室綜合征(abdominal compartment syndrome，ACS)與胰腺微循環(huán)障礙: ACS是AP一種致命的并發(fā)癥，Sandra van Brunschot等人通過(guò)文獻(xiàn)檢索及既往7項(xiàng)研究共納入271例AP患者進(jìn)行分析。其中ACS并發(fā)癥發(fā)生率38%，合并ACS者病死率可高達(dá)17%～90% ［27］。胰腺為腹膜后位器官，SAP時(shí)胰腺發(fā)生炎癥反應(yīng)、組織水腫、增大、后腹膜積液，隨著病情進(jìn)展，炎癥擴(kuò)展至腸系膜及整個(gè)后腹膜腔，同時(shí)可能發(fā)生胰腺組織及腸系膜壞死、腹水發(fā)生乃至腹腔各臟器的水腫，從而使得腹腔內(nèi)容物體積增加，進(jìn)一步導(dǎo)致腹膜腔壓力增加，進(jìn)而發(fā)展成為ACS ［28］。腹內(nèi)壓的升高導(dǎo)致包括胰腺在內(nèi)腹腔各臟器灌注減低、微循環(huán)障礙 ［29］。即胰腺炎時(shí)因炎癥反應(yīng)、血管壁通透性增加等發(fā)生微循障礙，而后炎癥反應(yīng)擴(kuò)展至腹腔臟器并發(fā)生水腫、壞死等，從而導(dǎo)致ACS，而ACS時(shí)胰腺微循環(huán)障礙進(jìn)一步加重，形成惡性循環(huán)。

二、胰腺微循環(huán)障礙的治療方法

目前AP主要治療方法多圍繞抑制胰酶分泌、抑制已分泌的胰酶活性、液體復(fù)蘇、改善微循環(huán)、及早發(fā)現(xiàn)器官功能障礙并予以相應(yīng)支持治療等措施展開(kāi)。目前有研究證明適時(shí)、適量、適當(dāng)種類(lèi)的液體復(fù)蘇 ［30］，低分子肝素 ［31］，各種炎癥因子拮抗劑以及中藥制劑如丹參 ［32］、黃芩 ［33］等對(duì)SAP時(shí)器官微循環(huán)障礙均有明顯改善作用，但其對(duì)胰腺組織微循環(huán)的作用尚不明朗，需待進(jìn)一步研究。目前已明確的改善胰腺組織微循環(huán)障礙主要方法如下。

1.多巴胺: Zhang等 ［34］通過(guò)大鼠ANP模型研究小劑量多巴胺對(duì)胰腺微循環(huán)障礙的作用。造模后實(shí)驗(yàn)組給予小劑量多巴胺(5 μg·kg －1·min －1)靜脈注射，24 h后檢測(cè)兩組血漿中IL-6、TNF-α水平。結(jié)果顯示多巴胺治療組血清中IL-6、TNF-α水平顯著降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而IL-6、TNF-α水平在ANP胰腺微循環(huán)障礙過(guò)程中起重要作用。此外，多巴胺治療組組織病理學(xué)評(píng)分亦較對(duì)照組明顯降低，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

總之，微循環(huán)障礙在ANP進(jìn)展中起著重要作用，早期應(yīng)用小劑量多巴胺對(duì)改善胰腺微循環(huán)障礙有效。但胰腺局部血流情況的監(jiān)測(cè)仍需進(jìn)一步研究。

2.N-乙酰半胱氨酸(N-Acetylcysteine，NAC) : Du等 ［35］為研究NAC在胰腺微血管灌注中的保護(hù)作用，將大鼠分為正常對(duì)照組、ANP組(以逆行胰膽管注射3%?；悄懰徕c誘導(dǎo)大鼠模型)、NAC治療組。NAC治療組分別于誘導(dǎo)ANP 2 h前和30 min后予靜脈NAC治療，通過(guò)激光多普勒血流儀測(cè)定胰腺血管灌注，并留取胰腺組織病理進(jìn)行比較。結(jié)果顯示NAC治療組的血管灌注較正常組稍有減輕，但較ANP組顯著增加。而組織學(xué)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)胰腺組織水腫、炎癥滲出、出血、壞死均顯著減輕。因此NAC能夠改善胰腺微血管灌注、減輕?；悄懰徕c誘導(dǎo)的ANP。NAC有可能成為阻止ANP進(jìn)展的重要治療方法。

3.硬膜外麻醉(epidural anaesthesia，EA) : Demirag等 ［36］研究EA對(duì)胰腺微循環(huán)障礙的作用。通過(guò)以胰膽管注射?；悄懰徕c誘導(dǎo)大鼠AP模型，實(shí)驗(yàn)組于大鼠T7-T9椎間隙以布比卡因進(jìn)行硬膜外麻醉，并通過(guò)激光多普勒血流儀觀察大鼠胰腺微循環(huán)變化。得出結(jié)論，AP時(shí)胰腺出現(xiàn)明顯微循環(huán)障礙，伴有代謝性的酸中毒及組織壞死。而EA可部分修復(fù)胰腺微循環(huán)血流并阻止胰腺組織壞死及其他系統(tǒng)并發(fā)癥。故推斷EA可作為阻止水腫型胰腺炎進(jìn)展為壞死性胰腺炎的治療方案之一。

4.高壓氧治療:胰腺微循環(huán)障礙時(shí)可導(dǎo)致胰腺組織缺血、缺氧表現(xiàn)，高壓氧治療能迅速提高血氧含量、促進(jìn)氧氣彌散、改善組織氧合，臨床上已有應(yīng)用。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也表明高壓氧治療可顯著減輕ANP大鼠組織學(xué)病變，減輕胰腺組織的出血、壞死，減少炎癥介質(zhì)釋放，提高動(dòng)物存活率等作用。臨床應(yīng)用方案有待進(jìn)一步探討 ［37］。

綜上所述，胰腺炎作為常見(jiàn)的消化系統(tǒng)危重疾病之一，因其發(fā)病率高、易合并器官功能障礙等原因受到極大重視，但目前其病因、發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明。隨著研究的深入從微循環(huán)角度探索其發(fā)病機(jī)制成為近年研究熱點(diǎn)之一。目前已明確神經(jīng)支配、炎癥介質(zhì)釋放、血流動(dòng)力學(xué)改變、胰腺局部RAS等在胰腺組織微循環(huán)障礙發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中有著重要作用。胰腺微循環(huán)障礙既是胰腺炎發(fā)生的始動(dòng)因素，又是AP發(fā)展和損傷的原因，其分子學(xué)機(jī)制尚未闡明，需更多、更深入的研究。