復合組織下蒂法在乳房縮小成形術中的應用

馬 娟，董祥林，喬 星，秦 濤，馬少林

（新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院燒傷整形科新疆烏魯木齊830054）

復合組織下蒂法在乳房縮小成形術中的應用

馬 娟，董祥林，喬 星，秦 濤，馬少林

（新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院燒傷整形科新疆烏魯木齊830054）

目的：探討復合組織下蒂法在肥大乳房縮小整形術中的應用。方法：回顧性分析我科2007年1月-2013年12月，應用復合組織下蒂法矯治乳房肥大癥患者18例，34側乳房。術后根據(jù)術前伴隨癥狀與乳房外形評判術后效果。論述本術式的基本方法與探討操作要點。通過對患者術后乳房外形、感覺、瘢痕、不適癥狀的緩解及術后并發(fā)癥等方面的分析，總結復合組織下蒂法的特點及優(yōu)缺點。結果：本組18例患者，1側術后切口發(fā)生局部脂肪液化，1例術后乳房仍有輕度下垂2例術后2個月出現(xiàn)乳暈擴大，余均效果滿意。術前各種不適得到明顯改善。乳房疼痛改善率為83.3%。肩、頸、項、背痛改善為100%，睡眠明顯改善100%。結論：復合組織下蒂法是治療乳房肥大癥較理想的治療方法。

復合組織下蒂；乳房縮小術；乳房下垂

女性出現(xiàn)乳房過度發(fā)育，超過350g者稱為乳房肥大癥，多在青春期和妊娠期女性中發(fā)病。乳房肥大可引起多種不適同時會使女性胸部外形臃腫，失去曲線美的輪廓，甚至導致嚴重的心理障礙［1-2］。2007年1月-2013年12月我科應用復合組織下蒂法矯治乳房肥大癥患者18例，取得較為理想的臨床效果。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

本組患者18例，包括哺乳后出現(xiàn)乳房肥大10例，其中1例單側乳房肥大。青春期乳房肥大癥患者7例，包括1例單側乳房肥大。1例無明顯相關因素的乳房肥大。年齡16～47歲，平均30.42歲。病史2～30年。漢族14例，維吾爾族4例。本組18例患者34側乳房16例30側乳頭下降均超過12.1cm.均為重度肥大。2例4側乳房下垂在7.1～12cm，為中度下垂。

1.2 方法

1.2.1 乳頭乳暈新位置以及切口設計：術前設計時直立位與仰臥位相結合。先直立位繪出鎖乳線、胸乳線。

在鎖乳線上選距胸骨切跡中點的18～22cm的位置，或雙側上臂中點下1cm點連線與鎖乳線的交點處為新乳頭位置。如乳暈超出正常范圍，則以乳頭為中心畫直徑4cm的圓為新乳暈的位置。

術前切口線的初步定位：根據(jù)目前常用定位指標，以新乳暈中點（X）為圓心，設計向兩側張開的臂，其長度6.5cm，XB=XB'為8.5cm（包括新乳暈半徑2cm），兩臂之間的夾角以兩手指牽拉組織可以自然合攏為度，由B點向外上方，B'向內上方與AB、AB'各約直角畫線［3-4］（見圖1、2）。離劍突3～4cm處開始標記出乳房下皺襞。以乳腺下部為蒂，以下皺襞中點設計7～9cm寬的蒂部，于此線兩側向上劃線，于乳暈上2cm處弧形交接，此線內為復合組織下蒂瓣。下皺襞中點處設計一2cm等腰三角形小皮半瓣以減小縫合時此處皮膚張力。設計倒T形切口中的橫行切口應該盡量短些，以新乳房自然下垂能遮擋為宜，且平整兩側無“貓耳”出現(xiàn)［5］。

1.2.2 手術操作：手術基本過程按照Robbins描述的下蒂法。手術在全麻下進行，雙臂外展80°，切口線和下蒂表面的表皮區(qū)域用止血水（腎上腺素1mg，生理鹽水250ml）作局部注射、止血，形成橘皮樣外觀后，沿蒂的標記線切開，去除表皮［6］，切除在胸大肌筋膜前層除下蒂外所有的乳腺腺體和部分皮下組織。保留皮膚及皮下組織的厚度約2cm。暫時閉合切口。查看乳房外形，是否對稱，大小是否合適，可行進一步調整。最后將新乳頭乳暈處的皮膚切除，將埋藏其下的乳頭乳暈拉出與周圍組織環(huán)縮縫合。適當修整后沖洗，逐步關閉所有切口，放置引流管加壓包扎。

術后局部采用彈力繃帶加壓包扎，以助止血和避免死腔形成，敷料在乳頭乳暈處開窗，以利于觀察血運。給予抗生素預防感染。每日觀察乳頭乳暈情況及傷口引流情況，引流管一般在術后48h、引流量少于10ml時拔除。術后10～12d分兩次間斷拆線［7］。

2 結果

本組病例中1例1側乳房出現(xiàn)垂直切口下約1cm×1cm大小范圍的脂肪液化，經(jīng)引流換藥后愈合。余33側乳房均I期愈合，未發(fā)生乳頭乳暈壞死、皮瓣壞死及其它任何并發(fā)癥。除兩例單側乳房肥大患者，余16例患者乳房大小、乳頭乳暈大小均基本對稱，位置對稱。患者基本滿意。本組患者術后3d檢查發(fā)現(xiàn)乳頭乳暈痛覺有不同程度減退，10d后恢復接近正常，但觸覺均無明顯減退。2例患者于術后3個月復查，痛、觸覺均正常，乳頭及乳暈皮膚對外部刺激均有明顯的收縮反應。本組患者術后乳房疼痛均明顯改善。肩、背痛18例癥狀明顯好轉（100%），夜間影響睡眠的10例睡眠明顯改善（100%），乳房下皺襞濕疹皮炎6例均治愈（100%），18例術后著裝均滿意（100%）術后3個月隨訪患者對瘢痕不滿意，繼續(xù)隨訪至6個月，患者可以接受瘢痕，見表1。

3 典型病例

某女，34歲，漢族，以“雙側乳房進行性肥大11年余”為主訴入院。查體：雙側乳房下限至臍平面，鎖乳線：左35cm，右33cm。胸乳線左：30cm，右：31cm，雙側乳暈直徑為8cm?；颊甙橛蓄i、肩及背部疼痛，平臥時胸部壓迫感。行復合組織下蒂法乳房縮小成形術，左側切除1000g組織，右側切除800g組織。雙側乳暈均為4.3cm，左側乳頭上移8cm，右側乳頭上移9cm。術后恢復良好。術后3個半月隨訪，乳房外形佳，未出現(xiàn)松弛下垂，乳頭乳暈感覺、勃起功能存在?；颊哳i、肩及背部疼痛有明顯好轉，平臥時胸部壓迫感明顯減輕。乳房、乳暈大小及位置基本對稱，手術瘢痕可接受，患者對手術效果滿意（圖3a～3d）。

4 討論

豐滿而富有彈性的乳房是女性形體美最顯著的標志。女性乳房肥大可引起活動不便、乳房下皺壁潮濕糜爛、胸部有受壓及窘迫感，因重力作用還能造成患者肩、頸、背酸痛，甚至引起駝背乃至脊柱畸形等。造成女性在身心上的雙重負擔，失去自信，甚至因形體缺陷而滋生嚴重的心理障礙。因此乳房肥大的治療不僅僅是美觀的需要，更是解決心理和身體負擔的需要。

乳房肥大縮小整形術術式較多，無統(tǒng)一定式，自2007年來我們對18例中、重度乳房肥大的患者采用復合組織下蒂法行乳房縮小術，取得了較好的效果。

良好的術后效果需建立在術前準確的數(shù)據(jù)測量上［8］。乳房形態(tài)與不同體位密切相關，Miguel SN［9］等1979年報道，俯臥位與站立位兩種位置對乳房體積的測定沒有顯著差別，站立位是測量乳房體積最理想的位置。筆者采用站立位測量乳頭下垂的距離來確定乳房下垂的程度。

乳頭乳暈新位置定位有多種方法，具體方法尚未統(tǒng)一［10］，除體位外還需考慮乳房質量，如喬群認為去除組織超過500g，還應考慮重力因素對乳頭位置的影響［11］。筆者綜合文獻報道［12-13］按照以下方法去除乳房組織量：①單側乳房組織去除量不超過500g者，站立時于鎖骨中點與原乳頭連線與上臂中點下1cm連線的交點為新乳頭位置；②如超過500g者再將乳頭稍向下向外約移動2cm左右；③同時還考慮上述乳頭新位置距鎖骨中點是否在19～21cm。

復合組織下蒂瓣的血供來源于乳房下部的皮膚及皮下組織與乳頭乳暈深部的乳腺組織，因此乳頭乳暈的血供良好，不易發(fā)生壞死。同時多種措施保障復合組織下蒂瓣血供。蒂部寬度一般為7～9cm，將蒂的寬度一般設計為7cm，如乳頭乳暈上移距離較長，將蒂的寬度略增大，乳頭乳暈區(qū)的真皮環(huán)的半徑一般保留為2cm。并且強調蒂部及蒂深面的腺體組織切除時保守，以避免影響乳頭乳暈的血供［14-15］。采用腫脹技術分離表皮，以減少操作時對真皮血管網(wǎng)的損傷，盡量保留真皮以及真皮下血管網(wǎng)。在術中切除多余組織時，接近胸肌筋膜時改為平行于胸肌表面操作，保留蒂周圍約1cm厚的乳腺基底部腺體組織附著于胸肌表面，以防止損傷胸肌筋膜血管網(wǎng)并保護其完整性。我們在術中剝離表皮時避免使用電刀，以減少因電刀使用對血供的不良影響，在切除組織時使用針式電刀頭，并采用橡皮管覆蓋電刀頭大部分，僅露出尖端，這樣在操作時，減少電刀與蒂的接觸，以此減少因電刀熱力作用對血運可能的不利影響。乳頭乳暈區(qū)留有活窗以便觀察皮瓣及乳頭乳暈的血運情況［16］。

此外，下蒂攜帶乳頭乳暈向上轉移時比較容易，很少造成組織扭轉和折疊，不會影響蒂部的血運.所以采用此技術很少發(fā)生乳頭乳暈壞死的情況。Akpuka FC、Chang P［17-18］等通過臨床實踐表明，對巨大乳房運用下蒂技術一般不會發(fā)生乳頭乳暈壞死，乳頭感覺和哺乳功能保留良好。本組18例患者，單側乳腺組織最大切除量為1000g，預后良好，無一例壞死發(fā)生.

Ribeiro［19］通過對2000例巨乳患者的研究認為，復合組織下蒂法塑形容易，能夠根據(jù)患者的年齡、皮膚質地、腺體的柔韌性等個體情況在術中較隨意的塑形，保證術后乳房良好的外形，尤其適用于嚴重乳房不對稱的病例。

復合組織下蒂法術時可切除乳房上、外、內三個方向的組織，切除組織量多，更適用于乳房肥大下垂伴乳腺良性病變的患者［20-21］。本組病例18例34側乳房切除物病理檢查均發(fā)現(xiàn)良性病變。Perez-Maclas J等對274例巨乳患者手術去除的組織進行病理組織學研究發(fā)現(xiàn)良性病變常見，并且0.6%的病例有不典型增生，有1.1%的病例存在腫瘤［22］，對于乳房肥大下垂伴乳腺良性病變的患者，此方法為一良好選擇。

復合組織下蒂法及其改進方案是一種良好的乳房縮小成形方案。其基本上滿足縮小后乳房形態(tài)良好、感覺良好、術后瘢痕隱蔽、乳房質感好及具有正常乳房組織的彈性和良好的皮膚張力等基本要求。術后效果持久，并發(fā)癥少。盡可能保持乳房的泌乳功能，手術能一次完成，無需二次整復。復合組織下蒂瓣法能明顯的改善患者的術前不適癥狀。是治療巨乳癥的較好的選擇。

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Clinical application of reduction mammaplasty using compounded inferior pedicle technique

MA Juan，DONG Xiang-lin，QIAO Xing，QIN Tao，MA Shao-lin
（Department of Burns and Plastic Surgery，F(xiàn)irst Af filiated Hospital，Xinjiang Medical University，Urumqi 830054，Xinjiang，China）

Objective To analysis the speciality and merit of the compounded inferior pedicle technique according to clinical data of reduction mammaplsty.Methods A retrospective study was undertaken of 34 reduction mammaplasties in 18 patients with breast hypertrophy during January 2007 to December 2013 and who had undergone compounded inferior pedicle technique for reduction mammaplsty.To compared advantage and disadvantage of the compounded pedicle techique with traditonal technique，the change of shape，skin sensation，and scar after surgery were obsvered.Results Good shape of breast was obtained.Therity-three breasts were good，one breast's wound fat colliquation.The successful rate was 100%，and symptoms were relieved significantly.Conclusion The compounded pedicle techique is a alternative technique for the patient who plan to reduction mammaplaty.

compounded pedicle；reduction mammaplaty；mammary hypertrophy

R655.8

A

1008-6455（2015）05-0015-04

2014-11-10

2015-02-22

編輯/張惠娟

馬少林，男，教授，主任醫(yī)師；E-mail：mashaolin9@163.com