彩色多普勒超聲評(píng)價(jià)移植腎動(dòng)脈狹窄的臨床應(yīng)用價(jià)值

楊萍　何婉媛　周盛　季正標(biāo)　王文平

(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院超聲科，上?！?00032)

·論著·

彩色多普勒超聲評(píng)價(jià)移植腎動(dòng)脈狹窄的臨床應(yīng)用價(jià)值

楊萍何婉媛周盛季正標(biāo)王文平

(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院超聲科，上海200032)

摘要目的：探討彩色多普勒超聲技術(shù)用于評(píng)價(jià)移植腎動(dòng)脈狹窄(transplant renal artery stenosis，TRAS)的臨床價(jià)值。方法： 回顧分析經(jīng)彩色多普勒超聲檢查懷疑為TRAS的19例患者的臨床資料和超聲檢查結(jié)果，超聲指標(biāo)包括腎主動(dòng)脈峰值流速(PSV)、峰值流速后比(腎主動(dòng)脈PSV/葉間動(dòng)脈PSV)和葉間動(dòng)脈阻力指數(shù)(RI)。隨機(jī)選取同期的移植腎功能穩(wěn)定的25例患者作為對照組。以經(jīng)數(shù)字減影血管造影(DSA)或磁共振血管造影(MRA)作為診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”，對檢查結(jié)果進(jìn)行對比分析。將經(jīng)DSA或MRA確診為TRAS的患者作為狹窄組。結(jié)果：19例中有狹窄者13例，超聲診斷假陽性2例；4例患者未行DSA或MRA檢查。狹窄組腎主動(dòng)脈PSV、峰值流速后比均較正常組明顯升高(P<0.001)，而葉間動(dòng)脈RI明顯降低(P<0.001);TRAS患者經(jīng)腎動(dòng)脈擴(kuò)張或支架置入后，超聲各指標(biāo)發(fā)生顯著改變(P<0.01)。結(jié)論：彩色多普勒超聲是篩查移植腎動(dòng)脈狹窄的首選影像學(xué)方法。

關(guān)鍵詞移植腎動(dòng)脈狹窄；彩色多普勒

中圖分類號(hào)R445.1

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼A

Clinical Application Value of Color Doppler Flow Imaging for Evaluating Transplant Renal Artery StenosisYANGPingHEWanyuanZHOUShengJIZhengbiaoWANGWenping

DepartmentofUltrasonicMedicine,ZhongshanHospital,FudanUniversity,Shanghai200032,China

AbstractObjective：To investigate the clinical value of color Doppler flow imaging (CDFI)for evaluating transplant renal artery stenosis (TRAS). Methods:Clinical data and ultrasonography results of 19 patients with suspected TRAS, which were evaluated by CDFI, were retrospectively analyzed. CDFI indexes included the peak systolic velocity (PSV) in the main renal artery, a ratio of the PSV in the main renal artery to that in the interlobar arteries (the POST- PSV ratio) and the resistant index (RI) in the interlobar arteries.The randomly enrolled 25 patients with stable transplant renal function were set as control group. The examination results were evaluated by “gold standard” digital subtraction angiography (DSA) or magnetic resonance angiography. Paeients with TRAS diagnosed by DSA or MRA were set as stenosis group.Results: Thirteen casts showed stenosis.There were 2 false positive cases for CDFI diagnosis. And 4 cases did not undergo DSA or MRA examination. Compared with that in the control group, the PSV of the main renal artery and the POST- PSV ratio in the stenosis group increased significantly(P<0.001), however, the RI in the interlobar arteries decreased significantly(P<0.001). CDFI indexes remarkably changed after the TRAS patients had undergone renal artery dilatation or stent implantation. Conclusions: CDFI is a reliable first choice method for screening transplant renal artery stenosis.

Key WordsTransplant renal artery stenosis；Color Doppler flow imaging

移植腎動(dòng)脈狹窄(transplant renal artery stenosis，TRAS)是移植腎術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，常引起藥物難以控制的高血壓及腎功能損害，因此，TRAS的早期診斷及治療非常重要。彩色多普勒超聲是腎移植術(shù)后的常規(guī)檢查方法，也是初步篩查腎動(dòng)脈狹窄的重要影像手段之一。本文以數(shù)字減影血管造影(DSA)或磁共振血管造影(MRA)作為診斷TRAS的“金標(biāo)準(zhǔn)”，分析彩色多普勒超聲用于診斷TRAS的價(jià)值。

1資料與方法

1.1一般資料選擇經(jīng)彩色多普勒超聲檢查懷疑為TRAS的患者19例。19例中13例經(jīng)DSA或MRA證實(shí)為移植腎動(dòng)脈狹窄，包括男性9例，女性4例；平均年齡(35.69±11.66)歲；估算腎小球?yàn)V過率為(22.5±9.3)mL/min；從腎移植手術(shù)到診斷為TRAS的平均時(shí)間為1～40周。隨機(jī)選取同期行彩色多普勒超聲檢查且移植腎功能穩(wěn)定的25例患者作為對照組。

1.2方法

1.2.1實(shí)驗(yàn)儀器應(yīng)用德國Siemens公司 Acuson S2000彩色多普勒超聲診斷儀，4C1探頭。

1.2.2檢查方法 患者取仰臥位，暴露腹部，探頭置于右髂窩或左髂窩。先用二維超聲觀察移植腎的形態(tài)，于長軸切面測量大小，應(yīng)用彩色多普勒超聲觀察移植腎的動(dòng)脈的血流信號(hào)和充盈情況。先觀察移植腎葉間動(dòng)脈及段間動(dòng)脈，應(yīng)用脈沖多普勒超聲獲得其動(dòng)脈頻譜，并測定收縮期峰值流速(PSV)和阻力指數(shù)(RI)；再顯示供體腎主動(dòng)脈全程及其與受體髂內(nèi)動(dòng)脈或髂外動(dòng)脈吻合口，測量其PSV及RI，并計(jì)算峰值流速后比(腎主動(dòng)脈PSV/葉間動(dòng)脈PSV)。CDFI 診斷TRAS 的標(biāo)準(zhǔn)：腎動(dòng)脈PSV≥2.0 cm/s，葉間動(dòng)脈RI<0.55，峰值流速后比>6.0。對懷疑腎動(dòng)脈狹窄的患者進(jìn)行DSA或MRA血管成像，腎動(dòng)脈狹窄程度劃分標(biāo)準(zhǔn)為：輕度(0～49%)、中度(50%～79%)、重度(80%～99%)和閉塞。

2結(jié)果

經(jīng)DSA或MRA確診為移植腎動(dòng)脈狹窄的13例患者中，中度狹窄4例，重度狹窄9例；11例狹窄位于吻合口(圖1)，2例狹窄位于吻合口遠(yuǎn)端的腎主動(dòng)脈。CDFI顯示，所有患者的腎動(dòng)脈狹窄處均探及五彩鑲嵌高速血流, 狹窄遠(yuǎn)端腎動(dòng)脈、腎內(nèi)動(dòng)脈血流減慢, 色彩暗淡, 搏動(dòng)性差, 頻譜呈“鋸齒狀”；狹窄組腎主動(dòng)脈PSV、峰值流速后比較正常組明顯升高(P<0.001)，而葉間動(dòng)脈RI明顯降低(P<0.05)，見圖2～3；狹窄組與對照組彩色多普勒超聲測值比較見表1。13例移植腎動(dòng)脈狹窄患者在腎動(dòng)脈擴(kuò)張或支架置入后經(jīng)彩色多普勒超聲復(fù)查顯示，腎主動(dòng)脈PSV由(3.87±1.07)m/s下降至(1.38±0.27)m/s(P<0.001)，峰值流速后比由16.41±6.23下降至3.17±1.00(P<0.001)，而腎主動(dòng)脈RI由0.53±0.11升高為0.67±0.58 (P<0.001)，葉間動(dòng)脈PSV由(0.25±0.78) m/s升高為(0.45±0.08)m/s(P<0.001)，葉間動(dòng)脈RI由0.43±0.06升高為0.64±0.06 (P<0.001)；狹窄組介入治療前后的彩色多普勒超聲測值比較見表2。

注：與對照組比較，*P<0.001；與對照組比較，△P<0.05

注：與治療前比較，*P<0.001

3討論

TRAS是腎移植術(shù)后常見的并發(fā)癥[1-2]，發(fā)病率為1.6%～23%[2]。TRAS可引起藥物難以控制的高血壓和(或)腎功能損害，故早期診斷及治療具有重要意義。

DSA被認(rèn)為是診斷TRAS的“金標(biāo)準(zhǔn)”，然而，放射性造影劑的腎毒性以及高成本限制了其臨床應(yīng)用。因此，尋找一種安全有效且敏感性和特異性好的替代DSA的TRAS診斷方法是目前臨床上亟待解決的問題之一。超聲因非侵入性、成本相對低廉而成為很好的TRAS篩選方法。

目前，關(guān)于采用多普勒彩色超聲診斷移植腎動(dòng)脈內(nèi)徑減少大于50%的TRAS，不同的研究提出了不同的診斷指標(biāo)和診斷閾值。這些診斷指標(biāo)可歸納為兩大類。一類為直接指標(biāo)，包括腎動(dòng)脈PSV、腎動(dòng)脈與髂動(dòng)脈峰值流速比值(RIR)以及峰值流速后比(腎主動(dòng)脈PSV/葉間動(dòng)脈PSV)；另一類為間接指標(biāo)，為狹窄下游的腎內(nèi)段動(dòng)脈或葉間動(dòng)脈的血流參數(shù)，包括收縮早期加速時(shí)間(AT)、收縮早期加速度(AC)和RI。由于RIR測值受移植腎動(dòng)脈吻合術(shù)式的影響較大，而臨床上AT和AC的測量誤差較大， 本文對這幾項(xiàng)指標(biāo)不作討論。移植腎動(dòng)脈PSV升高及其遠(yuǎn)端湍流被認(rèn)為是診斷移植腎動(dòng)脈狹窄最可靠的指標(biāo)之一，但移植腎動(dòng)脈PSV閾值分布范圍較大(1.0～3.5 m/s)。根據(jù)文獻(xiàn)[3]，當(dāng)診斷閾值為腎動(dòng)脈PSV>2.5 m/s時(shí)，敏感性和特異性較高，且腎動(dòng)脈PSV<1.0 m/s時(shí)基本可排除腎動(dòng)脈主干狹窄。本研究結(jié)果顯示，移植腎中重度狹窄時(shí)，主腎動(dòng)脈PSV為(3.87±1.07)m/s，最高可達(dá)6 m/s；狹窄處峰值流速越高，越有診斷意義；本組病例以腎動(dòng)脈PSV>2.5 m/s為標(biāo)準(zhǔn)診斷中重度腎動(dòng)脈狹窄的敏感性為100%。

本研究結(jié)果顯示，介入治療后患者腎主動(dòng)脈PSV 明顯降低, 而葉間動(dòng)脈PSV 升高；與腎主動(dòng)脈PSV 比較, 介入治療后峰值流速后比的變化更顯著。因PSV之比不受上、下游動(dòng)脈狹窄的影響，它反映了具有血流動(dòng)力學(xué)意義的TRAS 的血流動(dòng)態(tài)變化, 消除了腎動(dòng)脈PSV這一指標(biāo)的個(gè)體差異的影響，故峰值流速后比是更好的診斷TRAS的CDFI參數(shù)指標(biāo)。9< 峰值流速后比≤13可估測為移植腎中度腎動(dòng)脈狹窄，峰值流速后比>13可以診斷為移植腎重度腎動(dòng)脈狹窄[4-5]。對本研究的9例重度狹窄病例，將以上述標(biāo)準(zhǔn)作為診斷依據(jù)的敏感性僅為78%(7/9)。

作為診斷移植腎動(dòng)脈狹窄的間接指標(biāo)，腎內(nèi)動(dòng)脈RI受患者的年齡、心率及血管順應(yīng)性影響，同時(shí)，近心端動(dòng)脈如髂動(dòng)脈或胸、腹主動(dòng)脈狹窄，也會(huì)導(dǎo)致腎內(nèi)動(dòng)脈RI減低。因此，腎內(nèi)動(dòng)脈RI預(yù)測腎動(dòng)脈狹窄的敏感性和特異性均較低，其診斷價(jià)值有限。

以單項(xiàng)指標(biāo)作為診斷TRAS 的依據(jù),易造成漏診或誤診，有學(xué)者提出TRAS診斷的新標(biāo)準(zhǔn)：(1)主要條件：移植腎腎動(dòng)脈PSV≥2.5 m/s，RIR≥2.0，峰值流速后比≥7.5，葉間動(dòng)脈RI<0.50；(2)基本條件：移植腎腎動(dòng)脈PSV≥1.8 m/s，RIR≥1.6，峰值流速后比≥6.0，葉間動(dòng)脈RI<0.55；診斷TRAS時(shí)應(yīng)至少符合1個(gè)主要條件和另2個(gè)基本條件[6-7]。本研究中的13例TRAS患者均符合上述標(biāo)準(zhǔn),敏感性為100%。

TRAS使移植腎的血流動(dòng)力學(xué)改變，超聲利用移植腎腎主動(dòng)脈PSV升高、峰值流速后比增大、葉間動(dòng)脈RI減小這三項(xiàng)彩色多普勒參數(shù)指標(biāo)的變化來綜合診斷TRAS。這些參數(shù)的變化趨勢既能保證良好的敏感性，又能排除因其他并發(fā)癥引起腎移植受者某項(xiàng)指標(biāo)的改變而造成的誤診，保證了良好的特異性，對TRAS患者的初步篩查有較大的臨床價(jià)值。

本研究中有2例假陽性患者，其中1例因腎主動(dòng)脈扭曲使流速升高而導(dǎo)致誤診；另1例由于吻合口水腫造成移植腎動(dòng)脈峰值流速升高。此外，4例懷疑有移植腎動(dòng)脈狹窄病例未經(jīng)MRA或DSA證實(shí)，其中2例因主腎動(dòng)脈PSV>3.0 m/s而懷疑為TRAS，超聲觀察其腎門處有積液，后隨訪發(fā)現(xiàn)腎門處積液消失，腎動(dòng)脈PSV<1.8 m/s；其余2例隨訪半年以上，無明顯的難控制性高血壓及腎功能損害，患者不愿接受DSA等檢查，遂未能明確TRAS。

本研究的不足在于樣本量偏小，原因有：患者的經(jīng)濟(jì)能力有限；部分輕度移植腎動(dòng)脈狹窄患者無臨床癥狀；DSA為侵入性檢查且所用造影劑有腎毒性，導(dǎo)致本研究只對超聲提示為腎動(dòng)脈狹窄的腎移植患者行DSA檢查。因此，今后需擴(kuò)大樣本作進(jìn)一步研究，還需對腎移植術(shù)后患者進(jìn)行長期規(guī)律的隨訪，明確每個(gè)診斷指標(biāo)的優(yōu)缺點(diǎn)并將多指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用，以進(jìn)一步提高TRAS的診斷水平。

綜上所述，采用彩色多普勒超聲血流參數(shù)指標(biāo)既能對TRAS作出可靠的診斷，又可評(píng)價(jià)介入術(shù)的療效；與其他影像方法比較，該技術(shù)具有無創(chuàng)、可重復(fù)性的優(yōu)點(diǎn)，并有助于了解移植腎動(dòng)脈狹窄程度、位置，可作為TRAS篩選診斷與鑒別診斷的首選檢查方法。

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通訊作者何婉媛，E-mail：he.wanyuan@zs-hospital.sh.cn

基金項(xiàng)目：上海市自然科學(xué)基金(編號(hào)：13ZR1406400)；上海市科學(xué)技術(shù)委員會(huì)醫(yī)學(xué)引導(dǎo)類項(xiàng)目(編號(hào)：15411964900)