糖尿病足的中醫(yī)外治法

孔俐丹

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科，武漢 430030

糖尿病足的中醫(yī)外治法

孔俐丹

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科，武漢 430030

有研究[1]表明，中國(guó)成人糖尿病人口大約為11 390萬(wàn)人，而糖尿病前期人口更是達(dá)到49 340萬(wàn)人。在我國(guó)，約12%～25%的糖尿病患者在糖尿病晚期可并發(fā)足部潰瘍；而在西方國(guó)家中，糖尿病足潰瘍的發(fā)病率約為15.0%，美國(guó)每年有6.5%的糖尿病足患者需要截肢，為非糖尿病患者的10倍以上[2]。因此，有效預(yù)防和治療糖尿病并發(fā)足部病變顯得尤其迫切。

糖尿病足屬于中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)“脫疽”、“脈痹”、“消渴”的范疇，遠(yuǎn)在二千多年前的古圣先賢就對(duì)糖尿病足有了一定的認(rèn)識(shí)，《內(nèi)經(jīng)》有“高粱之變，足生大丁”的記載。漢代《華佗神醫(yī)秘傳》就有對(duì)“脫疽”的描述，“此癥發(fā)生于手指或足趾之端，先癢而后痛，甲現(xiàn)黑色，久則潰敗，節(jié)節(jié)脫落……內(nèi)服藥用金銀花三兩、元參三兩、當(dāng)歸二兩、甘草一兩，水煎服……”，這與今之糖尿病足的表現(xiàn)極為相似。

中醫(yī)藥對(duì)糖尿病足的外治方法豐富多樣，臨床上多根據(jù)患足的Wagner分級(jí)及中醫(yī)證候，確定合適的治療方法。Wagner分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)如下[3]：0級(jí)為有發(fā)生足潰瘍的危險(xiǎn)因素，目前無(wú)潰瘍；1級(jí)為表面有潰瘍，臨床無(wú)感染；2級(jí)為較深的潰瘍，常合并軟組織炎，無(wú)膿腫或骨感染；3級(jí)為深度感染，伴有骨組織病變或膿腫；4級(jí)為局限性壞疽；5級(jí)為全足壞疽。在眾多外治法中，傳統(tǒng)中藥足浴、艾灸、針灸、中藥外敷及中醫(yī)外科療法均被廣泛運(yùn)用。本文結(jié)合糖尿病足的病因病機(jī)及相應(yīng)的中醫(yī)證候，就這些外治法的使用做一簡(jiǎn)要的綜述，以期較為明了的了解這些外治法在糖尿病足治療中的應(yīng)用。

1 病因病機(jī)及中醫(yī)證候分型

1.1 病因病機(jī)

中醫(yī)認(rèn)為糖尿病足的病因病機(jī)一般以本虛為主，標(biāo)實(shí)為輔?！秲?nèi)經(jīng)》云：“正氣存內(nèi)，邪不可干”。糖尿病日久，脾胃耗傷，暗消正氣，久而傷及腎之真陰真陽(yáng)，正氣日漸衰弱。葉天士認(rèn)為“久病入絡(luò)”，絡(luò)脈空虛，營(yíng)衛(wèi)之氣日虛，血脈因虛致瘀。再外感六淫之邪，百端始生。其中，本虛以氣血不足為主，標(biāo)實(shí)則主要表現(xiàn)為寒凝、血瘀、濕毒、濕熱、痰濁，其中寒邪和濕熱毒邪的作用更為關(guān)鍵?！鹅`樞·癰疽》謂：“寒邪客于經(jīng)絡(luò)之中則血泣，血泣則不通，不通則衛(wèi)氣歸之，不得復(fù)反，故癰腫。寒氣化為熱，熱勝則腐肉，肉腐則為膿，膿不瀉則爛筋，筋爛則傷骨，骨傷則髓消，不當(dāng)骨空，不得泄瀉，血枯空虛，則筋骨肌肉不相榮，經(jīng)脈敗漏，熏于五臟，臟傷故死矣?！闭龤獗咎摚龊畡t凝，血脈不通，肉多枯死，表現(xiàn)出患足麻木、感覺(jué)障礙、靜息痛等；瘀滯日久，郁而化熱，或感受濕熱毒邪，癰疽始生，患足腫脹、潮紅、灼痛、糜爛潰瘍等。

1.2 中醫(yī)證候分型

不同的患者、疾病的不同階段，糖尿病足表現(xiàn)出不同的證候類型。趙玉玲[4]將糖尿病足分為四型，脈絡(luò)寒凝型：患肢發(fā)涼、麻木、疼痛，遇冷加重，入夜尤甚；脈絡(luò)血瘀型：患肢皮色紫紅或紫黯，肢體發(fā)涼麻木，疼痛劇烈，瘡面肉芽黯紫；脈絡(luò)熱毒型：患肢皮膚黯紅而腫，灼熱疼痛，皮肉潰爛，深及筋骨，腐臭難近，多膿如絮；氣血兩虛型：患足潰瘍或組織壞死日久，腐肉不生或肉芽色淡，生長(zhǎng)緩慢，經(jīng)久不愈。有時(shí)會(huì)同時(shí)出現(xiàn)多個(gè)證型的兼夾，臨床表現(xiàn)也會(huì)多樣化。范冠杰等[5]采用分期辨證將糖尿病足分為：先期有氣陰兩虛、脈絡(luò)不和型，陽(yáng)虛血瘀型，氣血虧虛、濕毒內(nèi)蘊(yùn)型；中期有熱毒熾盛、胃腸結(jié)熱型；肝膽濕熱、肝腎陰虛、痰阻血瘀型；后期有脾腎陽(yáng)虛、經(jīng)脈不通型。

2 中醫(yī)外治法

2.1 中藥足浴

糖尿病足的臨床表現(xiàn)變化多端，一般對(duì)于0～1級(jí)的糖尿病足患者可以采用中藥足浴法。該病理階段為糖尿病足的初期，主要表現(xiàn)為患肢感覺(jué)障礙，如麻木、沉重、發(fā)涼，也可表現(xiàn)為步履不便，呈間歇性跛行?；甲闫どn白，皮溫降低，趺陽(yáng)脈搏動(dòng)減弱或消失。如患足表面有潰瘍合并輕度感染，局部會(huì)出現(xiàn)紅腫、灼熱、疼痛。根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)進(jìn)行辨證分型，從而選擇不同的足浴方法。張穎等[6]對(duì)0～1級(jí)，中醫(yī)證候?qū)儆诤龅幕颊?，采用溫?jīng)活血法，方用：雞血藤30 g，水蛭15 g，皂刺15 g，乳香10 g，蘇木15 g，桂枝30 g，忍冬藤30 g，伸筋草30 g，威仙靈30 g，澤蘭30 g，煎汁3 000 ml，浸泡雙足，水溫40 ℃左右為宜，每次浸泡20～30 min，早晚各1次，4周為1個(gè)療程。對(duì)于血瘀并濕毒偏盛者，王仲霞等[7]用泡足方(黃柏、蛇床子、苦參各50 g，當(dāng)歸、防風(fēng)、荊芥、水蛭各30 g，細(xì)辛10 g)活血祛濕解毒。對(duì)于患足表面有破潰，臨床診斷為1～3級(jí)糖尿病足，以濕熱毒邪為主，臨床表現(xiàn)為局部皮膚紫黯腫脹，有潰瘍形成，王淑琴等[8]用丹皮15 g，蒲公英50 g，苦參15 g，黃柏15 g，白芷10 g，大黃20 g煎汁，先淋洗，后泡足，并在泡足的過(guò)程中加熱水，維持水溫在38 ℃。蔣學(xué)文[9]則擬定糖尿病足的足浴主方，藥物為：桂枝30 g，知母20 g，蒼耳子15 g，玉竹30 g，五味子20 g，苦參15 g，黃精30 g，荔枝核25 g，鬼箭羽30 g，生地30 g，黃柏10 g，雄黃5 g等。臨證根據(jù)氣血陰陽(yáng)偏盛偏衰靈活加減。氣滯血瘀所致雙下肢麻木、固定痛或刺痛，主方加紅花5 g，乳香10 g，沒(méi)藥10 g，千年健15 g，淮牛膝10 g；濕熱下注所致患足局部漫腫、灼熱者，主方加黃連10 g，大黃10 g，紫草10 g，生石膏30 g；陽(yáng)氣虛衰所致足部發(fā)涼、夜間及寒冷時(shí)加重者，主方加制川烏15 g，干姜15 g，獨(dú)活15 g。

2.2 艾灸

艾灸是用艾葉制成的艾柱在人體特定的穴位或部位以熏、溫燙、燒、灼等方式，通過(guò)經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)，達(dá)到溫通血脈、和血通絡(luò)的目的。用艾灸法治療癰疽，早在《靈樞·癰疽》中就記載肩背部的癰疽初期可用灸法，使癰毒得以消散。研究[10]表明，艾灸能起到行氣活血，化瘀止痛，消癖散結(jié)的功用，從而改善局部的血液循環(huán)，激發(fā)機(jī)體自身的調(diào)節(jié)能力，加速創(chuàng)面或潰瘍的愈合。因此，艾灸法對(duì)于糖尿病足屬于陽(yáng)虛寒凝、氣血不足型、Wagner分級(jí)為0～2級(jí)的患者尤其適合。劉愛(ài)珍[11]用溫和灸局部創(chuàng)面結(jié)合相關(guān)的降血糖腧穴，每日施灸1次，治療1～2級(jí)的糖尿病足患者，取得滿意的療效。灸局部創(chuàng)面時(shí)，在創(chuàng)面正上方1.5～2.0 cm處持續(xù)施灸15 min；艾灸局部穴位則選胃脘下俞、肺俞、脾俞、腎俞、足三里、三陰交，兩側(cè)穴位交替使用，每日僅灸一側(cè)，每穴灸10 min。杜若等[12]則用艾灸足部反射區(qū)治療0～1級(jí)糖尿病足，選取垂體、腎、腎上腺、胰腺、胃、十二指腸、脾、血糖區(qū)、尿糖區(qū)。治療時(shí)，患者取仰臥位，每次選取雙足各3個(gè)穴位，采用溫和灸，距皮膚25 mm，每穴持續(xù)灸20 min，每天1次，10 d為l個(gè)療程，總有效率達(dá)到86.7%。

2.3 針灸

針灸具有活血化瘀、舒筋活絡(luò)、通痹止痛的作用，對(duì)于糖尿病足血瘀壅塞、經(jīng)絡(luò)不暢引起的下肢疼痛有較好的治療效果。臨床中，針灸法適用于3級(jí)以下的糖尿病足患者，且一般在基礎(chǔ)治療的前提下結(jié)合灸法或內(nèi)服中藥進(jìn)行治療。劉紫薇等[13]選取穴位：①陰陵泉、三陰交、太溪、承山；②陽(yáng)陵泉、足三里、絕骨、昆侖。2組穴位交換使用，每次30 min，每天1次，針灸治療加電針，連續(xù)治療1個(gè)月，檢測(cè)血液流變學(xué)、足部血流變化以及踝肱壓力指數(shù)，結(jié)果均有明顯的改善。房曉宇等[14]對(duì)36例糖尿病足進(jìn)行針灸治療，主穴選取陽(yáng)陵泉、足三里、豐隆、三陰交；若下肢水腫加陰陵泉，局部有潰瘍面加圍針，得氣后留針30 min，每日1次，10次為1個(gè)療程，治療2個(gè)療程后統(tǒng)計(jì)療效，結(jié)果有效率達(dá)到100%。

在臨床治療中，針?lè)ê途姆ㄏ嘟Y(jié)合或針?lè)?lián)合中藥湯劑口服往往能起到更加顯著的療效。劉春光等[15]對(duì)43例糖尿病足3級(jí)以下的患者采用溫針灸法取得顯著療效。其以益氣養(yǎng)陰、活血化瘀、溫陽(yáng)散寒、清熱除濕為治則，選取主穴2組：①關(guān)元、陽(yáng)陵泉、陰陵泉、懸鐘、太溪；②氣海、足三里、豐隆、三陰交。配穴：隨壞疽部位不同，在相近部位選擇無(wú)創(chuàng)傷皮膚局部1～2個(gè)穴位作配穴。在針柄上插入2 cm長(zhǎng)的清艾條，艾條與皮膚之間隔以阻燃物及隔熱板，以防過(guò)熱灼傷皮膚。艾炷由近皮端點(diǎn)燃，燃盡無(wú)火后換下1炷，每穴3炷，每日1次，2組穴位交替應(yīng)用，連續(xù)治療6 d后休息1 d。4周為1個(gè)療程，連續(xù)治療3個(gè)療程。李兵[16]則在臨床試驗(yàn)中表明，影響糖尿病足病變進(jìn)展的胰島素樣生長(zhǎng)因子-1(IGF-1)和基質(zhì)金屬蛋白酶-9(MMP-9)經(jīng)過(guò)溫針灸治療后出現(xiàn)顯著性改變，這種改變與疾病向愈一致。

2.4 中藥外敷

中藥外敷在糖尿病足的防治中起著十分重要的作用。中藥外敷劑型靈活，使用方便，療效顯著。中藥外敷常用劑型主要有濕敷劑、膏劑、油膏、散劑、擦劑、酊劑、摻藥、泡騰劑、溶液等。劑型和外用藥物的選擇根據(jù)糖尿病足的中醫(yī)三期辨證，與疾病范圍、局部分泌物的多少、創(chuàng)面的深淺、創(chuàng)面愈合的不同階段、病情的變化有關(guān)。中藥局部外敷的特點(diǎn)是作用直接，能透皮吸收，直接起效于患處，縮短了病程，減少了糖尿病足導(dǎo)致的致殘率。鄧朵朵等[17]對(duì)常用的中藥外敷劑型進(jìn)行了總結(jié)，常用的金黃散、丹黃散、云南白藥、祛腐生肌膏、生肌玉紅膏、九一散等外用藥廣泛運(yùn)用于臨床，并取得不錯(cuò)的療效。然而各種劑型的吸收效率不大相同，各種藥物在不同的溶劑中的溶出率也不大一樣，臨床共同運(yùn)用的中藥處方或成藥不多，所以要根據(jù)患者的病證特點(diǎn)靈活選擇，這也在一定程度上限制了外敷中藥的使用。

2.5 中醫(yī)外科療法

中醫(yī)外科療法主要用于2級(jí)及以上糖尿病足患者。該階段患足有深部的潰瘍、膿腫或感染，甚至發(fā)生局部壞疽。該階段采用中醫(yī)外治法結(jié)合內(nèi)服藥治療，能起到事倍功半的效果。陸春燕[18]根據(jù)疾病的病情、部位和不同階段采用引流濕敷法、拖線法、灌注法。在膿腫形成的早期就可以進(jìn)行切開(kāi)引流，將膿水流出，并將潰爛的腐肉進(jìn)行清理然后進(jìn)行濕敷治療。濕敷用到的藥物多是一些具有清熱解毒和化瘀生肌功效的中藥煎劑。對(duì)于一些竇性通道，采用拖線法使得膿液阻塞的通道通暢，然后加之墊棉纏敷促進(jìn)竇性通道的管壁黏合。有些關(guān)節(jié)處或竇性通道處較彎曲，引流和拖線無(wú)法到位時(shí)就采用灌注法。首先要用針管膠狀管道插入竇道點(diǎn)，然后將清熱解毒祛腐類藥液或抗生素從針管緩慢注射，待腐肉清理后有新鮮肉芽組織長(zhǎng)出。

徐麗英等[19]采用分型清創(chuàng)法，將糖尿病足分為以肌腱變性、感染為主的濕性壞疽——“筋疽”和以缺血性病變?yōu)橹鞯母尚詨木摇懊摼摇?種類型。筋疽以邪實(shí)為主，盡可能修除壞死的皮下組織、變性的肌腱，切除水腫的肉芽、死骨等，保持開(kāi)放性創(chuàng)口，中藥換藥并徹底引流。脫疽患者清創(chuàng)宜遲不宜早，入院后即以內(nèi)服海藻、昆布、蒲黃等中藥以軟堅(jiān)清脈法治療，待血供改善、壞死分界清或皮溫回升后，可行清創(chuàng)術(shù)。保持創(chuàng)面開(kāi)放，予每天換藥同時(shí)外用祛腐生肌藥物。于秀辰[20]主張分次逐步清除壞死組織，即蠶食清創(chuàng)法。逐漸清除壞死組織，一般從遠(yuǎn)到近，疏松的先除，牢固的后除；壞死的軟組織先除，腐骨后除；切口要選擇膿腔最低點(diǎn)、張力最高點(diǎn)切開(kāi)，創(chuàng)面要求外面大里面小，并盡量保護(hù)筋膜及肌腱組織。如果清除過(guò)度，不僅不能起到較好的治療作用，反而會(huì)導(dǎo)致創(chuàng)面擴(kuò)大。

3 結(jié)語(yǔ)

中醫(yī)治療糖尿病足的方法多種多樣，而中醫(yī)外治法更能體現(xiàn)中醫(yī)治病的特色。在糖尿病高發(fā)的今天，改善其并發(fā)癥尤其是糖尿病足尤為迫切。在口服降糖藥、合理運(yùn)動(dòng)與膳食、接受糖尿病教育的綜合治療下，在控制血糖穩(wěn)定的同時(shí)，針對(duì)局部的癥狀改善，中醫(yī)外治法能起到更直接、更顯著的效果。中藥足浴、艾灸、針灸、中藥外敷及中醫(yī)外科治療法作為傳統(tǒng)中醫(yī)的特點(diǎn)與優(yōu)勢(shì)，在糖尿病足的預(yù)防與治療中進(jìn)行大膽的嘗試，以創(chuàng)造更多更有效的治療手段，為患者謀福祉，也為中醫(yī)的現(xiàn)代運(yùn)用謀發(fā)展。

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10.3969/j.issn.1674-4616.2015.06.017

2015-09-11)