超聲在皮膚腫瘤診斷中的應(yīng)用

葛菲，李青

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，天津 300193；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院超聲科，天津 300150）

綜述

超聲在皮膚腫瘤診斷中的應(yīng)用

葛菲1，2，李青2

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，天津 300193；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院超聲科，天津 300150）

臨床上對皮膚疾病的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)及組織學(xué)檢查。高頻超聲因其較高的分辨力和穿透力，在皮膚腫瘤的早期診斷、鑒別診斷及術(shù)前評估中發(fā)揮了重要的作用。本文搜集國內(nèi)外近5年文獻，總結(jié)其臨床應(yīng)用現(xiàn)狀，為深入研究提供參考。

超聲檢查；皮膚腫瘤

自1979年Alexander等［1］首次應(yīng)用非侵入性超聲技術(shù)對正常皮膚的厚度進行測量，超聲檢查已在皮膚科領(lǐng)域運用了30多年。二十世紀八九十年代高分辨力超聲（high-resolution ultrasound，HRUS）開始應(yīng)用于皮膚疾病的檢查［2-3］。在對許多臨床和亞臨床皮膚病變的精確測量方面，HRUS檢查優(yōu)于其他臨床檢查［4］，可為臨床提高更多信息。

1 HRUS在臨床中的應(yīng)用

目前，HRUS已廣泛運用于臨床各學(xué)科中。在男科方面，可對睪丸附件扭轉(zhuǎn)與急性睪丸炎、睪丸扭轉(zhuǎn)進行鑒別診斷，已成為臨床診斷睪丸附件扭轉(zhuǎn)的首選檢查方法。在眼科中的應(yīng)用也較成熟，頻率20 MHz的超聲波可清晰顯示視網(wǎng)膜上的微小病變，如黃斑區(qū)裂孔、球內(nèi)占位性病變等，對診斷眼后節(jié)疾病有一定的優(yōu)勢。在皮膚科方面，頻率50～100 MHz的超聲波，穿透深度達0.015～0.3 cm［5］；頻率為150 MHz時，甚至可清楚觀察皮膚各層結(jié)構(gòu)［6］。

2 HRUS在皮膚腫瘤診斷中的應(yīng)用價值

正常皮膚結(jié)構(gòu)由表皮層、真皮層及皮下組織構(gòu)成，組成每層皮膚的物質(zhì)不同，其聲像圖特點也不同。表皮呈細線樣強回聲，真皮呈帶狀強回聲，但其回聲強度略低于表皮，皮下組織則為低回聲帶，其內(nèi)可見強回聲的纖維隔［7］。大部分皮膚病變聲像圖表現(xiàn)為低回聲或皮下組織增厚。

皮膚腫瘤是發(fā)生在皮膚的細胞增生性疾病。既往，對皮膚疾病的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)，但常發(fā)生誤診，如甲床細胞瘤的誤診率達56%［8］；前哨淋巴結(jié)活檢是臨床確定惡性腫瘤分期的金標準［9-10］，因其有創(chuàng)，價格昂貴，臨床應(yīng)用受限；MRI和CT也可用于皮膚病變的檢查，但在識別表皮與真皮方面，尤其對厚度<3 mm的皮膚及爪甲病變，分辨力較低［11-12］。超聲檢查可對皮膚腫瘤的大小、形狀、結(jié)構(gòu)及其位置進行實時、無創(chuàng)掃查，提供形態(tài)學(xué)及血流動力學(xué)信息，為臨床診斷及鑒別診斷提供幫助［13］。近來，許多研究［14-15］表明HRUS測得的皮膚惡性腫瘤（基底細胞癌）的厚度與組織病理學(xué)所測得的厚度有較高的相關(guān)性。Mandava等［16］認為，一些體積太小的表淺皮膚病變，HRUS是唯一可對其進行評估的非侵入性檢查方法。

2.1在皮膚腫瘤良惡性鑒別診斷中的應(yīng)用臨床上，良性皮膚腫瘤存在轉(zhuǎn)化為惡性黑色素瘤的可能，如先天性的色素痣轉(zhuǎn)化為黑色素瘤的概率為10%［17］。因此，在早期對皮膚腫瘤進行良惡性鑒別，對治療方式的選擇有重要意義。色素痣發(fā)生惡變時，其生長方式會由原來的徑向生長轉(zhuǎn)變?yōu)榇怪鄙L。HRUS不但可明顯的觀察其生長方式的轉(zhuǎn)變，還可準確測量出其垂直生長的深度，較皮膚鏡等其他影像學(xué)檢查有明顯優(yōu)勢。

2.2在皮膚良性腫瘤診斷中的應(yīng)用皮膚良性腫瘤包括脂溢性角化癥、色素痣、甲床細胞瘤等，聲像圖多表現(xiàn)為不同形狀的低回聲，邊界多清晰。脂溢性角化癥又稱為老年疣，是角質(zhì)形成細胞增生所致的表皮良性增生，是一種臨床最常見的良性皮膚腫瘤，好發(fā)于中老年人，表皮回聲增強是其區(qū)別于黑色素瘤及其他良性皮膚腫瘤的聲像圖特點［18］。甲床細胞瘤生長緩慢，外形不規(guī)則，多發(fā)于真皮及皮下組織，其邊緣可在皮下組織中滑動，臨床上顏色多有從紅色至紫藍色不等的變化，其典型的聲像圖為低回聲病變中伴強回聲鈣化灶，特征較明顯［11，19］。

2.3在皮膚惡性腫瘤診斷中的應(yīng)用皮膚惡性腫瘤可分為基底細胞癌、惡性黑色素瘤、鱗狀細胞癌等。在白種人中，基底細胞癌占皮膚腫瘤的75%～80%，是最常見的皮膚惡性腫瘤，多發(fā)生于40歲以上的中年人，但近年來，在年輕人中的發(fā)病率也有所上升［20］。惡性黑色素瘤是一種惡性程度及致死率較高的腫瘤，近幾十年的發(fā)病率呈逐步上升趨勢，歐洲每年新增病例達60 000例。

①基底細胞癌起源于基底層，好發(fā)于頭面部，生長緩慢且具有局部侵襲性，死亡率低。但一旦腫瘤發(fā)生擴散可造成嚴重的組織損傷、皮膚功能障礙等，影響皮膚外觀。對腫瘤面積估計過高，會導(dǎo)致正常皮膚被過多的切除，影響皮膚整體外觀；若估計過少，腫瘤切除不完全，導(dǎo)致其惡化［21-22］。因次，準確測量腫瘤的厚度及范圍是外科手術(shù)的前提。有研究表明［10］，對腫瘤進行組織活檢是精確測量腫瘤厚度的最好方法，但會破壞淋巴管，尤其是解剖學(xué)上淋巴循環(huán)模糊的區(qū)域。Altamura等［23］研究表明，皮膚鏡對基底細胞癌的診斷準確率高達87%。但有學(xué)者［20］認為皮膚鏡只能測量腫塊在水平方向上的長度，不能測出其深度及其對周圍組織（如軟骨、肌肉）的浸潤程度，而HRUS可同時觀察腫瘤的水平長度和縱向深度。

②惡性黑色素瘤是一種致命但可治愈的惡性皮膚癌，早期診斷是降低死亡率的根本。目前，前哨淋巴結(jié)活檢、PET-CT及HRUS是臨床上用于診斷惡性黑色素瘤的檢查方法。前哨淋巴結(jié)活檢是精確診斷惡性黑色素瘤分期的金標準［9］，但其有創(chuàng)且價格昂貴，臨床應(yīng)用受到限制。Catalano［24］研究皮膚黑色素瘤伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時發(fā)現(xiàn)，當HRUS對淋巴結(jié)的掃查結(jié)果為陽性時，臨床醫(yī)師可直接行根治性淋巴結(jié)清掃術(shù)，他們認為HRUS檢查可替代復(fù)雜而昂貴的前哨淋巴結(jié)活檢。PET-CT對識別遠處轉(zhuǎn)移瘤及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)具有較高的敏感性和特異性，可為外科手術(shù)提供依據(jù)。但有學(xué)者［25］認為PET-CT只對Ⅲ、Ⅳ期惡性黑色素瘤的診斷價值較高，對Ⅰ、Ⅱ期不敏感，而HRUS對Ⅰ、Ⅱ期惡性黑色素瘤的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)檢出率較高，可用于腫瘤的早期診斷。Covarelli等［26-27］研究認為，對于晚期的惡性黑色素瘤，超聲檢查比PET-CT具有更高的敏感性，且在掃查已被感染的淋巴結(jié)時，也較PETCT和CT的敏感性高。

3 結(jié)語

HRUS作為一種簡單、可靠、相對成本低的非侵入性檢查方法，可對皮膚惡性腫瘤進行早期識別、診斷及描述；對腫瘤的厚度及邊緣進行測量；對惡性皮膚腫瘤周邊的淋巴結(jié)進行術(shù)前和術(shù)后的評估。但HRUS還不能測量僅在表皮或深度<1 mm的皮膚病變［11］，且對測量周邊伴有炎性浸潤或潰爛病灶的厚度也存在誤差［28］，因此組織病理學(xué)檢查仍是臨床診斷皮膚腫瘤的金指標。隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，如何對良惡性皮膚病變進行更精確的區(qū)分，可能成為HRUS未來的一個重要的研究目標。

［1］Alexander H，Miller DL.Determining skin thickness with pulsed ultra sound［J］.J Invest Dermatol，1979，72：17-19.

［2］Miyauchi S，Tada M，Miki Y.Echographic evaluation of nodular lesions of the skin［J］.J Dermatol，1983，10：221-227.

［3］Stiller MJ，Gropper CA，Shupack JL，et al.Diagnostic ultrasound in dermatology：current uses and future potential［J］.Cutis，1994，53：44-48.

［4］Chami L，Lassua N，Chebil M，et al.Imaging of melanoma：usefulness of ultrasonography before and after contrast injection for diagnosis and early evaluation of treatment［J］.Clin Cosmet Investig Dermatol，2011，4：1-6.

［5］Kleinerman R，Whang TB，Bard RL，et al.Ultrasound in dermatology：Principles and applications［J］.J Am Acad Dermatol，2012，67：478-487.

［6］Petrella LI，de Azevedo Valle H，Issa PR，et al.Statistical analysis of high frequency ultrasonic backscattered signals from basal cell carcinomas［J］.Ultrasound Med Biol，2012，38：1811-1819.

［7］Wortsman X.Common applications of dermatologic sonography［J］. J Ultrasound Med，2012，31：97-111.

［8］Roche NA，Monstrey SJ，Matton GE.Pilomatricoma in children：common but often misdiagnosed［J］.Acta Chir Belg，2010，110：250-254.

［9］Morton DL，Wen DR，Wong JH，et al.Technical details of intraoperative lymphatic mapping for early stage melanoma［J］.Arch Surg，1992，127：392-399.

［10］Hayashi K，Koga H，Uhara H，et al.High-frequency 30-MHz sonography in preoperative assessment of tumor thickness of primary melanoma：usefulness in determination of surgical margin and indication for sentinel lymph node biopsy［J］.Int J Clin Oncol，2009，14：426-430.

［11］Wortsman X，Wortsman J.Clinical usefulness of variable-frequency ultrasound in localized lesions of the skin［J］.J Am Acad Dermatol，2010，62：247-256.

［12］Wortsman X，Jemec G.Common inflammatory diseases of the skin：from the skin to the screen［J］.Adv Psoriasis Inflammatory Skin Dis，2010，2：9-15.

［13］Badea R，Crisan M，Lupsor M，et al.Diagnosis and characterization of cutaneous tumors using combined ultrasonography procedures（conventional and high resolution ultrasonography）［J］. Med Ultrason，2010，12：317-322.

［14］Bobadilla F，Wortsman X，Mu oz C，et al.Pre-surgical high resolution ultrasound of facial basal cell carcinoma：correlation with histology［J］.Cancer Imaging，2008，8：163-172.

［15］Hinz T，Ehler LK，Hornung T，et al.Preoperative characterization of basal cell carcinoma comparing tumor thickness measurement by optical coherence tomography，20-MHz ultrasound and histopathology［J］.Acta Derm Venereol，2012，92：132-137.

［16］Mandava A，Ravuri PR，Konathan R.High-resolution ultrasound imaging of cutaneous lesions［J］.Indian J Radiol Imaging，2013，23：269-277.

［17］周志紅.高分辨率超聲檢查對皮膚腫瘤的診斷價值［J］.中國醫(yī)藥指南，2012，10（23）：83-84.

［18］Harland CC，Kale SG，Jackson P，et al.Differentiation of common benign pigmented skin lesions from melanoma by high-resolution ultrasound［J］.Br J Dermatol，2000，143：281-289.

［19］Solivetti FM，Elia F，Drusco A，et al.Epithelioma of Malherbe：new ultrasound patterns［J］.J Exp Clin Cancer Res，2010，29：42.

［20］Barcaui Ede O，Carvalho AC，Valiante PM，et al.High-frequency ultrasound associated with dermoscopy in pre-operative evaluation of basal cell carcinoma［J］.An Bras Dermatol，2014，89：828-831.

［21］Wortsman X.Sonography of facial cutaneous basal cell carcinoma：a first-line imaging technique［J］.J Ultrasound Med，2013，32：567-572.

［22］Ocanha JP，Dias JT，Miot HA，et al.Relapses and recurrences of basal cell face carcinomas［J］.An Bras Dermatol，2011，86：386-388.

［23］Altamura D，Menzies SW，Argenziano et al.Dermatoscopy of basal cell carcinoma：Morphologic variability of global and local features and accuracy of diagnosis［J］.J Am Acad Dermatol，2010，62：67-75.

［24］Catalano O.Critical analysis of the ultrasonographic criteria for diagnosing lymph node metastasis in patients with cutaneous melanoma：A systematic review［J］.J Ultrasound Med，2011，30：547-560.

［25］Xing Y，Bronstein Y，Ross MI，et al.Contemporary diagnostic imaging modalities for the staging and surveillance of melanoma patients：A meta-analyses［J］.J Natl Cancer Inst，2011，103：129-142.

［26］Covarelli P，Burini G，Barberini F，et al.The integrated role of ultrasonography in the diagnosis of soft tissue metastases from melanoma：Preliminary report of a single-center experience and literature review［J］.In Vivo，2013，27：827-833.

［27］Sabel MS，Wong SL.Review of evidence-based support for pretreatment imaging in melanoma［J］.J Natl Compr Canc Netw，2009，7：281-289.

［28］Mandava A，Konathan R，Neelala K.Utility of high-resolution ultrasonography and colour Doppler in the assessment of pigmented skin lesions［J］.Ultrasound，2012，20：155-160.

2015-05-25）

10.3969/j.issn.1672-0512.2015.06.040

李青，E-mail：chaoshenglq@sina.com。