22 例老年無牙頜頜骨骨折治療體會

劉新龍

隨著社會發(fā)展及交通事故的增加，頜面部外傷及頜骨骨折患者增加。無牙頜骨折多見于老年人，經(jīng)常見于下頜骨，因牙齒缺失以及牙槽突的吸收，下頜骨往往變得纖細(xì)。由于老年人行動遲緩，身體的穩(wěn)定性及平衡性均明顯下降，且常伴有不同程度的骨質(zhì)疏松，所以老年人發(fā)生頜面外傷的幾率較大，同時很容易發(fā)生骨折[1]。另外，老年人常伴有全身系統(tǒng)性疾病，也給老年無牙頜患者治療帶來一定的影響。

作者自2005 年開始，分別采用不同治療方法治療22 例無牙頜頜骨骨折，均取得良好效果?，F(xiàn)將臨床資料進(jìn)行分析，總結(jié)老年無牙頜頜骨骨折的臨床特點和治療方法，為今后治療老年無牙頜頜骨骨折積累經(jīng)驗。

劉新龍 浙江省開化縣人民醫(yī)院口腔科 主治醫(yī)師 浙江324300

1. 資料與方法

1.1 臨床資料 選自浙江省開化縣人民醫(yī)院口腔科2005 年1 月-2013 年10 月住院的無牙頜頜骨骨折患者22 例。其中男性20 例，女性2 例。年齡60-81 歲，平均年齡68 歲。牙列缺失時間為5-13 年，平均7.5 年。22 例患者中全口義齒修復(fù)的為19 例，修復(fù)時間3-10 年，平均6.5 年；無義齒修復(fù)的3 例；伴有原發(fā)性高血壓病的5 例；伴有糖尿病4 例。伴有慢性支氣管炎10 例。

所有患者入院后均行口腔全景片及頜骨CT+三維重建檢查，確診有頜骨骨折。其中20 例為單純下頜骨骨折，20 例中下頜骨單發(fā)線性骨折15例，骨折斷端錯位，同時伴有相近部位牙齦或黏膜撕裂傷，下頜骨正中聯(lián)合部骨折11 例，頦孔區(qū)骨折4 例，下頜角部骨折1 例。下頜骨多發(fā)粉碎性骨折5 例，骨折嚴(yán)重錯位，伴有張口受限及咬合關(guān)系紊亂，5 例骨折部位全部位于正中聯(lián)合至頦孔部。下頜骨合并上頜骨骨折1 例，上頜骨為腭中縫縱型骨折。合并顴弓骨折1 例，顴弓為粉碎性骨折。所有病例經(jīng)治療后，19 例有全口義齒修復(fù)患者恢復(fù)原有義齒咬合關(guān)系。3 例無義齒修復(fù)患者恢復(fù)正常頜位關(guān)系。張口受限均恢復(fù)正常。治療后隨訪1年，1 年后拍攝口腔全景片及頜骨CT 復(fù)查。所有病例骨折愈合良好。

1.2 方法 所有病例入院后均行常規(guī)全身檢查。對合并有原發(fā)性高血壓，糖尿病，慢性支氣管炎等患者，均先行治療。對高血壓患者經(jīng)治療后將血壓控制在140/ 90mmHg 以下。糖尿病患者經(jīng)治療空腹血糖控制在8.33mmol/ L 以下。對慢性支氣管炎患者控制感染，緩解咳嗽咳痰，恢復(fù)肺功能后再行頜骨骨折的處理。對慢性支氣管炎患者術(shù)后應(yīng)注意預(yù)防肺部及氣管支氣管感染。根據(jù)口腔全景片及CT 檢查及骨折的具體情況，治療方法分為保守治療及手術(shù)治療。22 例病例中7 例行保守治療，15 例行手術(shù)治療。

對于閉合性及骨折斷端輕度錯位的骨折采用保守治療。方法為頜間牽引及顱頜牽引治療。無牙頜患者全口牙齒缺失，不能行傳統(tǒng)頜間結(jié)扎及頜間牽引。頜間牽引需利用患者原有的全口義齒，配合使用頜間牽引釘。將骨折復(fù)位恢復(fù)全口義齒咬合關(guān)系后行頜間牽引，頜間牽引釘避開全口義齒基托，放置其邊緣外側(cè)。再行頜間彈性牽引。無法使用頜間牽引釘者則需配合使用顱頜繃帶固定。恢復(fù)患者咬合關(guān)系后固定4-6 周。

對于開放性骨折及骨折移位較大，或是多發(fā)骨折患者以及無全口義齒修復(fù)患者，則采用切開復(fù)位堅強內(nèi)固定手術(shù)治療。老年無牙頜患者牙槽突吸收使得頜骨變得纖細(xì)，且大多伴有骨質(zhì)疏松，不利于骨折的愈合。故接骨板采用重建鈦板。重建鈦板強度大，可以承載不良應(yīng)力，保持骨折斷端穩(wěn)定，有利于骨折的愈合。用重建鈦板固定時跨度應(yīng)更長，骨折線兩端應(yīng)至少有三個固位螺釘固位。切開復(fù)位時可利用患者原有全口義齒恢復(fù)咬合關(guān)系。對于單發(fā)線性骨折行頜骨解剖復(fù)位。而對于多發(fā)粉碎性骨折盡量行解剖復(fù)位。行內(nèi)固定時應(yīng)將重建鈦板盡可能放置于下頜骨下緣，以免術(shù)后對全口義齒就位產(chǎn)生影響。對無全口義齒患者，無牙頜骨折要求恢復(fù)頜位即可，骨折愈合后鑲復(fù)義齒[2]。術(shù)后3d 即可行張口訓(xùn)練及功能鍛煉。

2. 結(jié)果

7 例行頜間牽引治療，治療后咬合關(guān)系恢復(fù)良好。治療過程中有3 例出現(xiàn)張口受限，經(jīng)過張口訓(xùn)練后張口受限逐漸好轉(zhuǎn)，1 個月后張口度恢復(fù)至3.5cm 以上。

15 例手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)患者術(shù)后咬合關(guān)系恢復(fù)良好。術(shù)后即開始行張口訓(xùn)練，15 例病例均未出現(xiàn)張口受限。其中3 例患者術(shù)后出現(xiàn)鈦板排異反應(yīng)。術(shù)后4 周二次手術(shù)取出重建鈦板后改用頜間牽引。經(jīng)治療后咬合關(guān)系恢復(fù)良好，骨折愈合良好。所有重建鈦板術(shù)后1 年拆除，拆除后頜骨骨折愈合良好，未出現(xiàn)骨折不愈或骨不連。

3. 討論

3.1 無牙頜骨折原因 老年人發(fā)生骨折的原因以跌落傷和交通事故傷為主，而暴力等致傷成為次要原因[3]。本組22 例病例中有15 例為跌傷，占68.2%。7 例為交通事故傷，占31.85。老年患者對外界環(huán)境變化反應(yīng)遲鈍，適應(yīng)能力及平衡能力差而易導(dǎo)致摔傷跌倒。而部分老年人合并有高血壓，糖尿病或心臟病時病情突變時也容易跌倒致傷。而無牙頜老年人頜骨變纖細(xì)，骨質(zhì)疏松，在外力作用下較容易骨折。

3.2 無牙頜骨折特點 本組病例22 例均有下頜骨骨折，其中僅有2 例合并有上頜骨，顴骨骨折。無牙頜頜骨骨折常見于下頜骨，由于下頜骨位置較為突出的原因，受到外力沖擊時易發(fā)生骨折。此外，老年人頜面部骨折常為墜跌傷引起，墜跌傷時易沖擊到下頜骨，引起下頜骨骨折，特別是髁突骨折[4]。本組22 例患者中20 例為下頜骨正中聯(lián)合及下頜骨體部骨折。無牙頜患者跌傷時更易引起下頜骨正中聯(lián)合及下頜體骨折。這與無牙頜患者頜骨體部變細(xì)，下頜骨體骨質(zhì)變疏松有關(guān)。

3.3 無牙頜骨折治療時機 無牙頜頜骨骨折復(fù)位固定時間與一般頜骨骨折相似，越早越好。但需要考慮老年人是否有其他合并傷，是否需要先穩(wěn)定全身情況再行頜骨骨折的治療。老年人通常伴有高血壓，心臟病，糖尿病及肺氣腫等全身慢性系統(tǒng)性疾病。需要先治療控制全身系統(tǒng)性疾病，否則頜骨骨折治療時可能導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥?；颊呷朐簳r應(yīng)做常規(guī)全身系統(tǒng)性檢查，如心電圖，生化常規(guī)，心功能，肺功能等檢查。對于擬行手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定的患者應(yīng)有更全面的術(shù)前評估。糖尿病患者應(yīng)常規(guī)對血糖進(jìn)行監(jiān)測。對手術(shù)患者術(shù)前空腹血糖應(yīng)控制在8.33mmol/ L 以下。高血壓患者血壓應(yīng)控制在正常范圍內(nèi)。對有冠心病或心肌梗死患者應(yīng)請相關(guān)科室共同會診，此類患者盡可能采用保守治療。

3.4 無牙頜頜骨骨折治療方法的選擇 無牙頜頜骨骨折治療方法主要有保守性治療及開放性治療。保守性治療有手法復(fù)位和頜間牽引。保守性治療主要適用于新鮮骨折且骨折線移位較小者。頜間牽引的時間上頜骨約3-4 周，下頜骨4-6 周[5]。而對于陳舊性骨折，骨折移位較大或多發(fā)骨折患者則需開放性手術(shù)切開復(fù)位。本組病例中15 例采用手術(shù)切開復(fù)位，并用重建鈦板行堅強內(nèi)固定。堅強內(nèi)固定術(shù)有利于保持骨折斷端穩(wěn)定，減少頜間固定及顱頜牽引時間，減少患者痛苦。有利于術(shù)后早期進(jìn)行口腔功能鍛煉和患者口腔功能的恢復(fù)[6]。無牙頜頜骨骨折治療方法仍存在爭議。治療方法的選擇應(yīng)根據(jù)患者頜骨骨折具體情況，全身情況等方面決定。對于全身情況較差，合并有嚴(yán)重全身系統(tǒng)性疾病或不適合手術(shù)治療的患者，應(yīng)盡量選擇保守治療。而對于全身情況較好，無嚴(yán)重全身系統(tǒng)性疾病，且手術(shù)有利于患者早期恢復(fù)功能，有利于骨折1 期愈合的患者應(yīng)盡量選擇手術(shù)治療。本組病例中手術(shù)切開復(fù)位并行堅強內(nèi)固定患者骨折愈合時間明顯早于保守治療患者，治療時間也明顯短于保守治療患者。

無牙頜頜骨骨折治療相對一般頜骨骨折治療有其特殊性。難度較一般頜骨骨折大。無牙頜頜骨骨折治療方法不當(dāng)極易引起并發(fā)癥。老年患者尤其無牙頜患者骨營養(yǎng)及骨組織血供差，術(shù)后易感染致內(nèi)固定鈦板松動及鈦板排異反應(yīng)的發(fā)生。術(shù)后感染而易導(dǎo)致骨髓炎，骨不連等并發(fā)癥。保守治療及手術(shù)治療各有其優(yōu)缺點，臨床上應(yīng)根據(jù)患者具體情況綜合考慮應(yīng)用何種治療方法。盡量避免并發(fā)癥的發(fā)生，減輕患者痛苦，加快骨折等創(chuàng)傷的愈合，恢復(fù)患者外形及口腔功能。此外，微創(chuàng)外科技術(shù)在老年頜骨骨折中應(yīng)用越來越廣泛，也為老年無牙頜頜骨骨折患者治療提供新的治療手段。通過微創(chuàng)外科技術(shù)，達(dá)到外形和功能統(tǒng)一的治療效果。

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[5] 李祖兵主編. 口腔頜面創(chuàng)傷外科學(xué)[M]. 北京，人民衛(wèi)生出版社，2011:413

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