經(jīng)子宮動(dòng)脈化療栓塞治療異位妊娠35例觀察

張磊 穆永旭 閆瑞強(qiáng) 劉海艷 金昌 吳常生 董寧

·血管介入·

經(jīng)子宮動(dòng)脈化療栓塞治療異位妊娠35例觀察

張磊 穆永旭 閆瑞強(qiáng) 劉海艷 金昌 吳常生 董寧

目的 探討經(jīng)子宮動(dòng)脈化療栓塞治療異位妊娠的臨床效果。方法 對(duì)35例異位妊娠患者利用標(biāo)準(zhǔn)的動(dòng)脈造影技術(shù)，找到異位妊娠的供血血管，經(jīng)導(dǎo)管向子宮動(dòng)脈灌注化療藥甲氨蝶呤（MTX）或氟尿嘧啶（5-FU）,然后選擇710～1000 μm的明膠海綿顆粒栓塞子宮動(dòng)脈。術(shù)后觀察患者的臨床表現(xiàn)、生命體征、盆腔包塊情況以及患者的絨毛膜促性腺激素（β-HCG）變化情況。結(jié)果 35例患者均一次性插管，成功35例，成功率為100%。β-HCG呈進(jìn)行性下降，均在1個(gè)月左右下降至正常值(＜2.9 IU/L)，月經(jīng)在術(shù)后1～2個(gè)月恢復(fù)正常。結(jié)論 經(jīng)子宮動(dòng)脈化療栓塞治療異位妊娠對(duì)患者創(chuàng)傷小、成功率高，能預(yù)防大出血，增加保守治療的適應(yīng)證。

子宮動(dòng)脈； 化療； 栓塞； 異位妊娠

異位妊娠俗稱為宮外孕，是指受精卵未在子宮腔內(nèi)著床。98%的異位妊娠發(fā)生在輸卵管上，約2%發(fā)生在輸卵管外面[1]。它是年輕女性常發(fā)的急腹癥，若不及時(shí)治療可危及病人生命，尤其是有生育要求的病人可留下終生遺憾，近幾年有上升趨勢。以往處理大多為雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎或子宮、輸卵管切除，前者操作麻煩，創(chuàng)傷大，成功率僅為30%[2]，后者會(huì)導(dǎo)致病人喪失生育能力。

經(jīng)子宮動(dòng)脈化療栓塞治療異位妊娠是近幾年來發(fā)展的一種新的保守治療方法，它具有安全、有效、副作用少、治療成功率高的特點(diǎn)，逐漸受到醫(yī)學(xué)界高度重視與提倡[3]。我院自2012年12月—2014年12月經(jīng)子宮動(dòng)脈灌注和栓塞治療宮外孕35例，取得非常滿意的療效，報(bào)告如下。

對(duì)象及方法

一、對(duì)象

2012年12月—2014年12月就診于我科的35例異位妊娠患者，年齡22～40歲，平均（26.4±2.5）歲，其中輸卵管妊娠30例，宮頸妊娠3例，卵巢妊娠2例。孕囊均未破裂。孕齡36～70 d，B超檢查顯示宮旁孕囊最大直徑2.6～7.8 cm，血人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）最高值為80 506.4 IU/L（正常值＜2.9 IU/L）。所有患者均經(jīng)婦科檢查、尿妊娠檢驗(yàn)及B超檢查確診。

二、方法

35例異位妊娠患者均采用動(dòng)脈插管技術(shù)。以Seldinger技術(shù)穿刺患者右側(cè)（或左側(cè)）股動(dòng)脈，送入動(dòng)脈鞘。再由動(dòng)脈鞘送入導(dǎo)絲及4F子宮動(dòng)脈導(dǎo)管，并將導(dǎo)管超選入靶血管，注入造影劑進(jìn)行動(dòng)脈造影，明確孕囊部位及供血、出血情況，根據(jù)異常血管染色的不同征象、范圍，經(jīng)導(dǎo)管灌注化療藥甲氨蝶呤（MTX）100～300 mg，若孕囊直徑＞4.5 cm時(shí)，需加用氟尿嘧啶（5-FU）500～1000 mg。灌注完畢后選用710～1000 μm的明膠海綿顆粒栓塞子宮動(dòng)脈，然后再次造影，證實(shí)子宮動(dòng)脈栓塞成功后拔出導(dǎo)管。術(shù)后觀察患者癥狀和體征變化，注意觀察血壓、有無腹痛、陰道流血等。所有患者于手術(shù)前及術(shù)后第3天、第7天以及每周復(fù)查血β-HCG值及盆腔B超了解宮旁包塊變化情況。對(duì)有生育要求者，待月經(jīng)恢復(fù)干凈后第2～3天行子宮輸卵管碘油造影，了解輸卵管是否通暢。

結(jié) 果

35例異位妊娠患者均一次性插管成功。成功率100%，術(shù)后下腹痛、惡心等臨床癥狀經(jīng)對(duì)癥治療后逐漸消失。血β-HCG值，12例先升高后進(jìn)行性下降，23例進(jìn)行性下降，均在15～60 d左右下降至正常值，復(fù)查B超顯示盆腔包塊逐漸縮小，1～3個(gè)月吸收完全，術(shù)后1～2個(gè)月月經(jīng)恢復(fù)正常。28例有生育要求患者中，術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)，于月經(jīng)干凈后3～7天行子宮輸卵管造影，24例顯示輸卵管通暢，4例輸卵管造影后檢查顯示輸卵管傘端不全梗阻，盆腔造影劑彌散不佳，有盆腔感染史。

討 論

經(jīng)子宮動(dòng)脈化療栓塞治療異位妊娠的基礎(chǔ)是子宮動(dòng)脈從髂內(nèi)動(dòng)脈分出后，至子宮頸部沿子宮側(cè)壁上行，沿途發(fā)出多支平行的螺旋動(dòng)脈供血子宮，至子宮底部發(fā)出輸卵管支供血輸卵管，子宮動(dòng)脈的輸卵管支承擔(dān)了輸卵管85%以上的供血量[4]，因此，子宮動(dòng)脈是異位妊娠囊胚的主要供養(yǎng)動(dòng)脈，這便是經(jīng)子宮動(dòng)脈介入治療異位妊娠的解剖基礎(chǔ)。經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞治療異位妊娠最常用的化療藥物是MTX和5-FU。MTX為抗葉酸類抗代謝藥，它能抑制二氫葉酸還原酶，干擾DNA合成而起到殺死胚胎的作用[5]。5-FU是抗代謝類藥物，能抑制腺苷酸合成酶。通過子宮動(dòng)脈對(duì)孕囊的供血?jiǎng)用}灌藥，能使藥物迅速到達(dá)孕囊局部，產(chǎn)生首過效應(yīng)，達(dá)到迅速殺死胚胎的目的。

經(jīng)子宮動(dòng)脈化療栓塞治療異位妊娠的優(yōu)點(diǎn)：與肌注化療藥及靜脈途徑給藥相比，介入治療使孕囊內(nèi)局部藥物濃度提高2～22倍，藥效提高4～10倍，治療成功率顯著上升[6]。與直接孕囊穿刺給藥相比，孕囊內(nèi)直接用藥需婦產(chǎn)科醫(yī)師密切配合，并使保守治療適應(yīng)證范圍縮小。介入治療異位妊娠用710～1000 μm明膠海綿顆粒栓塞子宮動(dòng)脈，一方面可以阻斷孕囊血供，使其缺血壞死，另一方面可最大限度地減少或防止異位栓塞，減少對(duì)卵巢動(dòng)脈的栓塞[7]，并擴(kuò)大了保守治療的適應(yīng)證范圍。經(jīng)子宮動(dòng)脈介入治療異位妊娠成功率高，創(chuàng)傷小，適應(yīng)證范圍廣，最大限度地保持了妊娠輸卵管的通暢。本組成功35例，成功率為100%，臨床癥狀消失較快，血β-HCG降至正常值的時(shí)間短，與其他方法相比療效不容置疑[8]。

綜上所述，經(jīng)子宮動(dòng)脈化療栓塞治療異位妊娠對(duì)患者創(chuàng)傷小、成功率高，制止內(nèi)出血非常有效，增加了保守治療的適應(yīng)證，效果非常滿意，值得推廣。

1 Rumana JAFAREY, Jing YANG, Bo ZHANG, et al. Clinical analysis on laparoscopic salpingectomy for ectopic pregnancy following IVF/ICSI-ET[J]. Journal of Reproduction & Contraception, 2010, 21(3):155-161.

2 李中華，李曉冰，岳琨，等.不同子宮動(dòng)脈灌注化療方案加栓塞術(shù)治療異位妊娠臨床療效的隨機(jī)雙盲對(duì)照研究[J].介入放射學(xué)雜志，2014,23（5）：397-401.

3 李統(tǒng)懷,鄭紅楓.子宮動(dòng)脈栓塞治療子宮瘢痕妊娠11例[J].介入放射學(xué)雜志,2011,20(11):898-900.

4 黃曉斌，柳曉春，鄭玉華，等. 腹腔鏡保守性手術(shù)后持續(xù)性異位妊娠的有關(guān)因素分析[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2012,12(10):873-875.

5 劉堯芳，黃薇．甲氨蝶呤在異位妊娠保守治療中的應(yīng)用[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2006，11(2):869-872．

6 李海俠，田軼，廣會(huì)娟. 超聲引導(dǎo)下甲氨蝶呤局部注射聯(lián)合米非司酮治療未破裂型輸卵管妊娠[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2015，10:907-909.

7 唐世偉,陳俊,王忠敏, 等.介入栓塞術(shù)對(duì)比手術(shù)治療有癥狀子宮肌瘤安全性及有效性的meta分析[J].介入放射學(xué)雜志,2015,24(3):200-205.

8 惠本軍,張慶橋,戚亞蘭, 等.子宮動(dòng)脈甲氨蝶呤灌注和栓塞聯(lián)合宮腔鏡下清宮術(shù)治療胎盤植入[J].介入放射學(xué)雜志,2013,22(12):1033-1035.

Transcatheter uterine arterial chemoembolization for the treatment of ectopic pregnancy: report of 35cases

Zhang Lei, Mu Yongxu , Yan Ruiqiang, Liu Haiyan, Jin Chang, Wu Changsheng, Dong Ning. Department of Interventional Radiology, First Affliated Hospital of Baotou Medical College,Baotou 014010, China
Corresponging author: Mu Yongxu,Email: myx6738@sohu.com

Objective To investigate the clinical effect of uterine arterial chemoembolization in the treatment of ectopic pregnancy. Methods 35 cases of ectopic pregnancy patients using standard angiography and find ectopic pregnancy the blood vessels, transcatheter uterine artery perfusion chemotherapy drug methotrexate (MTX) or 5-fuorouracil (5-FU), and then select 710-1000 μm of polyvinyl alcohol (PVA) particle embolization of uterine artery. The clinical manifestations, vital signs, pelvic mass and the value of the chorionic gonadotropin (beta-HCG) were observed after surgery. Because of its relatively high cost, clinical only for the treatment of special types of ectopic pregnancy . Results All patients were one-time intubation, 35 cases were successful, the success rate was 100%. Chorionic gonadotropin (beta -HCG) showed a progressive decline, both in a month or so down to the normal value (＜2.9 IU/L), menstruation in 1 to February after the return to normal. Conclusions Uterine arterial chemoembolization in the treatment of ectopic pregnancy in patients with small trauma, high success rate, to prevent internal bleeding is very effective, increase the indications of conservative treatment.

Uterine artery; Chemotherapy; Embolization; Ectopic pregnancy

2015-09-10）

（本文編輯：王劍鋒）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2015.04.007

014010 內(nèi)蒙古包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院介入科

穆永旭，Email: myx6738@sohu.com

張磊,穆永旭，閆瑞強(qiáng),等.經(jīng)子宮動(dòng)脈化療栓塞治療異位妊娠35例觀察[J/OD].中華介入放射學(xué)電子雜志,2015,3(4)：199-200.