經(jīng)髕骨截骨前外側(cè)入路鎖定鋼板內(nèi)固定治療股骨髁間C3型骨折

胡永勝　胡瑞云　胡　雪　胡永久

經(jīng)髕骨截骨前外側(cè)入路鎖定鋼板內(nèi)固定治療股骨髁間C3型骨折

胡永勝胡瑞云胡雪胡永久

目的 評(píng)價(jià)用經(jīng)髕骨截骨前外側(cè)入路配合鎖定鋼板內(nèi)固定技術(shù)治療股骨髁間C3型骨折療效。方法 回顧性分析2009年12月至2014年2月經(jīng)髕骨截骨前外側(cè)入路配合鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療6例（7側(cè)）股骨髁間C3型骨折的臨床資料。 結(jié)果 本組隨訪5～34個(gè)月，平均14個(gè)月。根據(jù)美國(guó)膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)The Knee Society評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)4側(cè)，良2側(cè)，可1側(cè)，差0例，優(yōu)良率達(dá)85.7%。結(jié)論 經(jīng)髕骨截骨前外側(cè)入路鎖定鋼板內(nèi)固定是治療股骨髁間C3型骨折的有效方法，能提供充分的顯露和堅(jiān)強(qiáng)的固定，允許術(shù)后早期功能鍛煉。

股骨髁間C3型骨折 經(jīng)髕骨截骨入路 鎖定鋼板內(nèi)固定

股骨髁間C3型骨折是臨床上的一種少見(jiàn)損傷，發(fā)生率占全身各種骨折的0.4%，占股骨骨折4%～6%。由于常見(jiàn)于多發(fā)性損傷、開(kāi)放性損傷且易并發(fā)腘動(dòng)脈血管、神經(jīng)損傷及膝關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨、半月板損傷和膝關(guān)節(jié)韌帶損傷等，常后遺膝關(guān)節(jié)功能外形障礙，是最難處理的骨折之一［1］。傳統(tǒng)的經(jīng)前外側(cè)入路治療方法軟組織剝離大，顯露不充分，尤其是股骨髁間C3型骨折涉及后關(guān)節(jié)面的不穩(wěn)定性骨折，難以取得良好療效。自2009年12月至2014年2月，本院采用經(jīng)髕骨截骨入路鎖定鋼板內(nèi)固定治療股骨髁間C3型骨折共6例（7側(cè)），取得了較滿意的顯露及復(fù)位效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 本組男5例（1例2側(cè)），女1例；年齡16～72歲，平均26.3歲。左側(cè)4例、右側(cè)3例。致傷原因：車(chē)禍傷3例（4側(cè)）、高處墜落傷2例、摔傷1例。其中4例（4側(cè)）開(kāi)放性骨折，合并髕骨骨折2例，股骨近端骨折1例，其他部位骨折3例，合并血管神經(jīng)損傷2例，1例為血管神經(jīng)挫傷，1例為血管神經(jīng)斷裂。交叉韌帶斷裂2例，半月板損傷1例。另有2例合并其他頭部、胸部及肝臟、脾臟重大復(fù)合傷。傷后距手術(shù)時(shí)間：＜24h 4側(cè)，1周后1側(cè)，2周后1側(cè)，4周后1側(cè)。

1.2治療方法 患者仰臥位，4例（4側(cè)）開(kāi)放性骨折常規(guī)清創(chuàng)清除異物、挫傷壞死組織及細(xì)小碎骨折片，反復(fù)沖洗，碘伏浸泡5min后，取創(chuàng)口延外側(cè)向上下延長(zhǎng)（其余的直接行前外側(cè)切口），于股直肌股外側(cè)肌間隙分離達(dá)股中間肌，切開(kāi)達(dá)到股骨外側(cè)髁，遠(yuǎn)端沿股外側(cè)肌股直肌間向下至髕骨中點(diǎn)V型截骨，保留其上下側(cè)的肌腱附著，將截骨塊及附著的肌腱向上下游離、翻起，保留股骨內(nèi)、外髁的附著肌腱，及股骨髁附著軟組織，顯露膝關(guān)節(jié)前側(cè)。斷端小的游離骨片取出待植骨，將髁間較大的骨片用Φ2mm克氏針釘在內(nèi)、外側(cè)髁上，由股骨內(nèi)、外側(cè)髁骨折面各鉆入一Φ2.0～3.0mm的克氏針，略交叉穿出至平骨折斷面，將內(nèi)外側(cè)髁間骨折復(fù)位，保證前方及下方關(guān)節(jié)面平整，以恢復(fù)前方股骨髕面和下方的髁間窩圓滑光整，糾正關(guān)節(jié)面的旋轉(zhuǎn)，用大巾鉗夾住維持，克氏針鉆出平對(duì)側(cè)皮質(zhì)，將髁間所取的碎片回植，關(guān)節(jié)面如不缺損，可由內(nèi)側(cè)髁順Φ2mm克氏針空心鉆孔后擰入一Φ4.5mm的空心全螺紋松質(zhì)骨螺釘（釘螺紋過(guò)骨折線，但釘頭不穿透對(duì)側(cè)皮質(zhì)），以使髁間骨折穩(wěn)定成髁上骨折。對(duì)于髁上的大骨片亦可先用克氏針與近或遠(yuǎn)側(cè)斷端固定，必要時(shí)酌加鋼絲捆扎固定，復(fù)位髁上骨折，安裝股骨外側(cè)鎖定解剖鋼板，先固定遠(yuǎn)側(cè)股骨髁斷端，牽引復(fù)位股骨髁上，在糾正遠(yuǎn)側(cè)斷端內(nèi)外和前后旋轉(zhuǎn)畸形（屈膝30°糾正）的前提下，去爭(zhēng)取良好的骨折對(duì)位，上近側(cè)斷端鎖定皮質(zhì)骨螺釘固定，穩(wěn)定性欠佳者鋼板前后加克氏針交叉固定至牢固為止，形成堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，視骨缺損情況植骨。復(fù)位髕骨，克氏針?shù)摻z張力帶固定。術(shù)中活動(dòng)膝關(guān)節(jié)無(wú)明顯異?；顒?dòng)，C臂X線機(jī)透視檢查骨折復(fù)位情況滿意后留置硅膠引流管引流，污染嚴(yán)重的置入管進(jìn)行沖洗。軟組織缺損的行減張縫合，或者行局部皮瓣轉(zhuǎn)位覆蓋。

1.3術(shù)后處理 術(shù)后帶鉸鏈膝關(guān)節(jié)支具固定于屈膝30°位，麻醉清醒后，檢查無(wú)血管、神經(jīng)損傷異常，即可進(jìn)行足趾關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)，術(shù)后24 ～48h拔除引流管，開(kāi)始踝關(guān)節(jié)活動(dòng)鍛煉，3d后腫脹稍消退即行大腿、小腿肌肉收縮鍛煉，2周創(chuàng)面基本愈合無(wú)滲液后，即可拆除支具進(jìn)行膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸活動(dòng)鍛煉，剩余創(chuàng)面換藥愈合，6周左右斷端X線片見(jiàn)少許纖維骨痂形成，可予中草藥熏洗下，逐步進(jìn)行適度的被動(dòng)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)鍛煉。

2　結(jié)果

本組6例（7側(cè)）患者隨訪5～34個(gè)月，平均14個(gè)月。無(wú)創(chuàng)面不愈合，1例術(shù)中軟組織缺損行皮瓣轉(zhuǎn)位覆蓋，2例術(shù)中軟組織腫脹重，無(wú)法縫合者行減張縫合外，其余切口均Ⅰ期縫合愈合。術(shù)后3～8個(gè)月骨折全部愈合，愈合時(shí)間12～32周。1例骨缺損多，于術(shù)后3個(gè)月植骨，8個(gè)月愈合；合并脛神經(jīng)血管挫傷1例，術(shù)后2個(gè)月行神經(jīng)松解術(shù)，術(shù)后8個(gè)月完全恢復(fù)；1例為血管神經(jīng)斷裂者，術(shù)后3個(gè)月神經(jīng)功能大部分恢復(fù)，5個(gè)月行Ⅱ期肌腱轉(zhuǎn)位修復(fù)后功能恢復(fù)較滿意。合并交叉韌帶起止點(diǎn)斷裂的術(shù)后膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性良好，半月板損傷的無(wú)明顯疼痛不適。療效按一般膝關(guān)節(jié)功能評(píng)定方法［2］，優(yōu)4側(cè)、良2側(cè)、可1側(cè)，優(yōu)良率達(dá)85.7%。

3　討論

股骨髁間骨折的手術(shù)入路選擇，通常有股骨下段前外側(cè)入路、外側(cè)入路及后外側(cè)入路。后外側(cè)入路從股外側(cè)肌與股二頭肌間隙進(jìn)人避免了對(duì)伸膝裝置的影響，臨床上獲得了較好的效果［3］。但股骨髁部為松質(zhì)骨，外傷暴力重者，骨折后局部粉碎，移位嚴(yán)重，且股骨下端扁寬，關(guān)節(jié)面形狀極其不規(guī)則，尤其髁間后關(guān)節(jié)面移位被膝前髕骨遮擋視野，及體位不利于觀察后方關(guān)節(jié)面，復(fù)位困難，缺少總體觀使得復(fù)位困難，手術(shù)操作時(shí)間長(zhǎng)、出血多。本組采取V型截骨，保留髕骨截骨端血供，保持了股直肌完整性，髕骨本身血運(yùn)豐富，張力帶固定充分后，截骨斷端全部愈合。術(shù)中固定牢固，術(shù)后可以早期進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，減少術(shù)后關(guān)節(jié)粘連的發(fā)生，作者認(rèn)為經(jīng)髕骨截骨入路是較理想的入路。

而近幾年來(lái)鎖定解剖鋼板的應(yīng)用，使股骨髁間粉碎性骨折獲得良好的療效［4］。主要固定方式有外側(cè)鎖定板結(jié)合內(nèi)側(cè)支持接骨板［5］和雙鋼板內(nèi)固定［6］，兩者均強(qiáng)調(diào)堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，術(shù)后能盡早進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，但缺點(diǎn)是軟組織術(shù)中剝離多，創(chuàng)傷較大，易導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)粘連僵硬［7］。LISS鋼板運(yùn)用于股骨髁間C型骨折治療雖能微創(chuàng)操作［8］，但LISS鋼板是外固定支架式的內(nèi)植物，鎖定螺釘只能起到固定作用，不具備拉力作用，利用鎖定鋼板來(lái)對(duì)骨折進(jìn)行復(fù)位是一種錯(cuò)誤的觀念［9］，僅適合于移位小或者復(fù)位良好的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，而股骨髁間C型屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，復(fù)位要求高，在置入鎖定鋼板前必須強(qiáng)調(diào)髁上骨折的大體復(fù)位和關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位，LISS間接復(fù)位技術(shù)不能精確復(fù)位關(guān)節(jié)面，而且費(fèi)用較高。本組手術(shù)在充分顯露下既有用鎖定鋼板堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定的優(yōu)點(diǎn)同時(shí)充分利用克氏針自由靈活的特點(diǎn)，可以允許患者進(jìn)行早期膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，能有效防止術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬。

術(shù)后縫合前松止血帶，徹底止血，反復(fù)沖洗，仔細(xì)縫合關(guān)節(jié)囊，放引流管徹底引流，口服解熱鎮(zhèn)痛藥抑制術(shù)后局部炎性反應(yīng)，能有效地防止術(shù)后骨化性肌炎和關(guān)節(jié)粘連的發(fā)生。根據(jù)骨折類型、術(shù)中固定的牢固程度綜合決定功能鍛煉的時(shí)間。

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2 王亦聰，主編.膝關(guān)節(jié)外科的基礎(chǔ)和臨床.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000.551～552.

3 苗華，周建生.骨科手術(shù)入路解剖學(xué).合肥：安徽科學(xué)技術(shù)出版社，2004.402～406.

4 張洪濤，劉康，陳爾東，等.鎖定鋼板治療股骨遠(yuǎn)端C型骨折129例.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2010，26（15）：2764～2766.

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9 張長(zhǎng)青，鄒劍.鎖定鋼板內(nèi)固定的手術(shù)誤區(qū)及對(duì)策分析.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2007，9（8）：767～770.

245600 安徽省祁門(mén)縣人民醫(yī)院（胡永勝 胡雪 胡永久）

245600安徽省祁門(mén)縣中醫(yī)院（胡瑞云）