遠(yuǎn)程缺血預(yù)處理在非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)中心肌保護(hù)作用的臨床研究

倪瑩瑩

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院心血管外科，天津　300052）

?基礎(chǔ)研究?

遠(yuǎn)程缺血預(yù)處理在非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)中心肌保護(hù)作用的臨床研究

倪瑩瑩

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院心血管外科，天津300052）

目的 通過右上肢反復(fù)缺血/再灌注（I/R）做遠(yuǎn)程缺血預(yù)處理（RIPC），觀察RIPC在非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（OPCAB）中心肌保護(hù)作用。方法 選取我院收治的OPCAB患者將58例，隨機(jī)分為對(duì)照組（組1）和右上肢I(xiàn)/R3次（組2）、I/R 6次（組3）。分別在手術(shù)前、手術(shù)后第1天清晨6點(diǎn)分別取靜脈血檢測(cè)CK、CK-MB、TnT值。結(jié)果 各組患者圍術(shù)期CK、CK-MB、TnT值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 遠(yuǎn)程缺血預(yù)處理對(duì)非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者不存在心肌保護(hù)作用。

遠(yuǎn)程缺血預(yù)處理；非體外循環(huán)；心肌保護(hù)

RIPC誘導(dǎo)器官保護(hù)作用在大量動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和有限的臨床試驗(yàn)中被研究，并取得有價(jià)值的成果。我們通過麻醉誘導(dǎo)后手術(shù)開始前右上肢反復(fù)缺血/再灌注，做遠(yuǎn)程缺血預(yù)處理，觀察RIPC在非體外循環(huán)心臟手術(shù)中心肌保護(hù)作用。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取我院收治的OPCAB患者58例，隨機(jī)分為對(duì)照組（組1）和右上肢I(xiàn)/R 3次（組2）、I/R 6次（組3），男42人，女10人。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影檢查確診為冠狀動(dòng)脈性心臟病且有外科手術(shù)指征；（2）單純行OPCAB。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞80歲、左室射血分?jǐn)?shù)＜30%、術(shù)前使用正性肌力藥物或機(jī)械輔助裝置、存在嚴(yán)重肝腎肺功能不全的患者、7天內(nèi)系統(tǒng)感染或敗血癥、7天內(nèi)心肌梗死、右上肢外周血管病或右上肢截肢。（3）剔除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)中轉(zhuǎn)到體外循環(huán)下行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的患者；圍術(shù)期心肌梗死。58例患者，2例術(shù)中轉(zhuǎn)體外循環(huán)輔助下完成冠脈搭橋術(shù)（其中1例死亡），1例術(shù)后死亡未完成試驗(yàn)排除，共55例患者完成試驗(yàn)，其中3例患者術(shù)后出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)圍術(shù)期心肌梗死剔除，共52例患者納入統(tǒng)計(jì)結(jié)果分析。

1.2方法

患者取仰臥位，采用靜脈吸入復(fù)合全身麻醉。手術(shù)均由同一術(shù)者完成，所有患者采用胸骨正中切口。根據(jù)患者年齡、病情及冠狀動(dòng)脈病變程度及情況，選擇旁路移植血管的位置和數(shù)目。取完橋血管后，對(duì)患者行全身肝素化，采用心臟固定器（OctopusⅡ-Ⅲ Medtronic）輔助遠(yuǎn)端吻合，升主動(dòng)脈放置側(cè)壁鉗或近端吻合器完成近端吻合。橋血管吻合完畢采用魚精蛋白中和肝素。術(shù)中常規(guī)使用血液回收裝置（Cellsaver，F(xiàn)resenius Kabi），常規(guī)放置心包、縱隔引流管，止血關(guān)胸，術(shù)畢患者返回重癥監(jiān)護(hù)室。

1.3遠(yuǎn)程缺血預(yù)處理方案

試驗(yàn)患者隨機(jī)分為3組，麻醉誘導(dǎo)后手術(shù)開始前分別予組1患者右上肢綁袖帶不進(jìn)行加壓，組2患者右上肢綁袖帶加壓至200 mmHg持續(xù)5 min進(jìn)行缺血處理，放松5 min之后進(jìn)行再灌注，循環(huán)3次；組3患者右上肢綁袖帶加壓至200 mmHg持續(xù)5 min進(jìn)行缺血處理，放松5 min再進(jìn)行灌注，循環(huán)6次。

血液樣本的采集與TnT、TNF-α濃度測(cè)定：于手術(shù)前、手術(shù)后第1天清晨6點(diǎn)分別取靜脈血，標(biāo)本采集后立即送生化檢驗(yàn)室檢驗(yàn)CK、CK-MB、TnT。

1.4圍術(shù)期臨床資料收集

收集患者的術(shù)前術(shù)后一般資料，包括年齡，性別，身高，體重，BMI，吸煙指數(shù)，飲酒史，糖尿病，高血壓，高脂血癥，冠脈病變程度，術(shù)后呼吸機(jī)輔助時(shí)間，ICU住院天數(shù)，術(shù)后左心室舒末徑，左室射血分?jǐn)?shù)，住院病死率，以及腦卒中、心肌梗死、心律失常等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以“±s”表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用x2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié) 果

本研究共納入58例患者，隨機(jī)分為3組，均接受RIPC，1例術(shù)后死亡未完成試驗(yàn)，2例因術(shù)中轉(zhuǎn)到體外循環(huán)下行冠脈搭橋術(shù)（其中1例死亡）剔除，3例發(fā)生圍術(shù)期心肌梗死剔除，共52例完成試驗(yàn)。三組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)中、術(shù)后資料：所有接受試驗(yàn)患者均擇期初次行單純OPCAB，完成試驗(yàn)的52例患者未出現(xiàn)惡性心律失常、重要臟器功能衰竭、腦死亡等重大并發(fā)癥，全部好轉(zhuǎn)出院?；颊咝g(shù)后呼吸機(jī)輔助時(shí)間，ICU居住天數(shù)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3　討 論

RIPC心肌保護(hù)作用在大量動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究中得到肯定，研究發(fā)現(xiàn)RIPC可以減輕心肌缺血再灌注的損傷，減少圍術(shù)期心律失常、心肌梗死的面積［1］，也有隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)meta分析，證實(shí)RIPC組在心臟手術(shù)中減少心肌標(biāo)志物釋放方面與對(duì)照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）［2］，但本研究針對(duì)OPCAB患者，RIPC不存在心肌保護(hù)作用。

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)是通過阻斷冠脈供血，建立心肌缺血再灌注，心臟無基礎(chǔ)病變，心肌缺血再灌注過程中損傷很大。針對(duì)體外循環(huán)的心臟手術(shù)，本研究對(duì)象行OPCAB患者，術(shù)前冠狀動(dòng)脈存在基礎(chǔ)病變，心肌耐受缺血缺氧能力比較強(qiáng)，且OPCAB手術(shù)心肌損傷程度低于傳統(tǒng)體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)［3］。本研究未能得出RIPC心肌保護(hù)作用可能與上述因素有關(guān)。

Teoh等提出RIPC誘導(dǎo)器官保護(hù)作用，存在閾值刺激必須達(dá)到激活細(xì)胞內(nèi)信號(hào)通路、影響細(xì)胞周期的閾值才能產(chǎn)生保護(hù)作用。故推測(cè)RIPC誘導(dǎo)心肌保護(hù)作用同樣存在閾值，本研究采用右上肢反復(fù)缺血再灌注的方法實(shí)施RIPC，實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)組加倍刺激3次，仍未達(dá)到閾值更為有效可行的RIPC方法，還需要進(jìn)一步探索。

本研究對(duì)患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后資料進(jìn)行收集分析，對(duì)于術(shù)后資料的追蹤僅限于患者出院前，對(duì)患者術(shù)后遠(yuǎn)期心功能、心血管事件、生存期等情況未進(jìn)行觀察，如果能對(duì)患者進(jìn)行遠(yuǎn)期隨訪，并選取左室射血分?jǐn)?shù)、心肌代謝顯像等指標(biāo)作為評(píng)估心功能標(biāo)準(zhǔn)，將彌補(bǔ)本研究這些方面的不足。

本研究在有限樣本量及試驗(yàn)條件的基礎(chǔ)上得到以下結(jié)論：遠(yuǎn)程缺血預(yù)處理對(duì)非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者不存在心肌保護(hù)作用。

［1］ Kanoria S，Jalan R，Seifalian AM，et al. Protocols and mechanisms for remote ischemic preconditioning: a novel method for reducing ischemia reperfusion injury. Transplan tation，2011，84:445-458.

［2］ Takagi H，Manabe H，Kawai N，et al.Review and metaanalysis of randomized controlled clinical trials of remote ischemic preconditioning in cardiovascular surgery. Am J Cardiol，2008，4.

［3］ GAO changqing，ZHOU feng，LI bojun，et al. Comparison of perioperative myocardial injury between off-pump coronary artery bypass grafting and conventional coronary artery bypass grafting. Chin J Surg，2012，930-931.

本文編輯：高雅晨

R645.209

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ISSN.2095-6681.2015.16.191.02