張燕萍教授運用中藥治療慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期的經(jīng)驗分享

張笑栩，樊茂蓉，張燕萍，柯志成，楊聰賓

（1.北京中醫(yī)藥大學2013級碩士研究生，北京　100029；2.中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院肺病科，北京　100091）

張燕萍教授運用中藥治療慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期的經(jīng)驗分享

張笑栩1，樊茂蓉2，張燕萍2，柯志成2，楊聰賓2

（1.北京中醫(yī)藥大學2013級碩士研究生，北京100029；2.中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院肺病科，北京100091）

張燕萍教授辨治慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期的經(jīng)驗豐富，認為“痰”、“瘀”乃本病宿根，治療之重在于清除宿根。同時，張教授臨證時注重補腎陽、益衛(wèi)固表，祛邪與扶正兩法結(jié)合，共湊止咳平喘之效。

慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期；張燕萍教授；治療經(jīng)驗

慢性阻塞性肺疾病（Chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種常見的與氣道和肺臟慢性炎性反應增強有關(guān)［1］的呼吸系統(tǒng)疾病，其發(fā)病率在全球范圍內(nèi)呈逐年上升趨勢，受到國內(nèi)外臨床醫(yī)生的高度重視。減少COPD急性發(fā)作，延長緩解時間，是臨床工作者期望達到的目標。因此，對COPD穩(wěn)定期的治療具有重要的臨床意義。中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院張燕萍教授在三十余年的臨證中，對該病的治療有著豐富的臨床經(jīng)驗，筆者有幸跟隨張教授學習，現(xiàn)將其治療經(jīng)驗總結(jié)如下。

1　“痰”、“瘀”為宿根，穩(wěn)定期重視清除宿根

在中醫(yī)的文獻資料中，COPD的臨床表現(xiàn)與“喘證”、“咳嗽”、“肺脹”類似［2-3］。本病早期的病因主要有外邪侵襲、飲食不當、情志內(nèi)傷、勞倦失常等，上述病因?qū)е路螝獠缓?，失于宣降，從而出現(xiàn)咳嗽、咯痰［4］、氣喘等癥狀。張師認為，對于久病的COPD患者來講，“痰”、“瘀”為宿根。患者一般有長久的吸煙史，煙草辛燥，易灼傷嬌臟，傷肺陰，虛火內(nèi)生，煎熬陰液成痰。此外，張師認為肺、脾、腎三臟輸布失常也是生痰的重要原因。陳修園于《醫(yī)學從眾錄》中指出：“痰之本，水也，源于腎；痰之動，濕也，主于脾；痰之行，氣也，貯于肺?！狈螢樗显?，感受外邪或久病肺虛，使肺失宣降，津液輸布失常，停聚為痰。脾主運化，乃生痰之源，若脾失健運，水濕內(nèi)?；癁樘禎?，痰濁可上干蘊于肺中。腎為水臟，肺脾久病及腎，或加勞欲，腎陽虛弱，蒸化水液失職，聚而成痰。痰流乎經(jīng)絡(luò)，阻滯脈道，血行淤滯，痰瘀互結(jié)。此二者亦相互影響，瘀血內(nèi)停，導致氣機升降失常，影響津液之輸布，痰濁內(nèi)生。正如唐榮川《血證論》言：“內(nèi)有瘀血，則阻礙氣道，不得升降。氣壅則水壅，水壅即為痰飲”。又如羅赤誠《醫(yī)學粹言》曰：“如先因傷血，血逆氣滯，氣滯則生痰，與血相聚，名曰瘀血挾痰。”

張師在治療COPD穩(wěn)定期患者時重視清除宿根，然而痰瘀為病者，病勢多纏綿難愈，常為頑癥痼疾。朱丹溪云：“痰夾瘀血，遂成窠囊”，“病似邪鬼，導去滯痰，病乃可安”；如《靈樞·百病始生》曰：“溫氣不行，凝血蘊里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣?！本沂玖颂叼鰹榛肌⒗p身難愈的特點。因此，張師在臨床治療時注重清肺祛痰、活血化瘀，以清除宿根?？┫√嫡?，則用小青龍湯，方中麻黃宣肺平喘，行水利尿；桂枝也可化氣行水，麻、桂相伍，其利尿行水之功又可顧及宿根“痰”，宣肺之效又能治喘咳之癥；干姜、細辛、半夏溫肺化飲、燥濕祛痰。半夏又能消痞降逆，可除胸悶。佐用五味子以斂肺止咳，芍藥和營養(yǎng)血，此二藥與辛散之品配伍，既能平喘又可制約諸藥辛散太過，以防服藥后更虛?，F(xiàn)代藥理研究表明［5］，小青龍湯可以消除COPD患者的氣道炎癥，緩解咳嗽、喘息、咯痰等癥狀。若遇痰粘稠難咯出者，則以三子養(yǎng)親湯為主方，白芥子長于行氣暢膈，搜痰之伏逆。正如《本草綱目·菜部》卷26所云：“辛能入肺，溫能發(fā)散，故有利氣豁痰之功?！碧K子長于降氣行痰，止咳平喘，優(yōu)點之處在于不耗氣傷氣。萊菔子擅長消食導滯，行氣祛痰。《本草綱目·菜部》卷26云：“萊菔子之功，長于利氣。生能升，孰能降，降則定痰喘咳嗽。”另外，張師臨證時，重視運用血府逐瘀湯加減達活血祛瘀之效。有研究表明，細胞因子白介素-8（IL-8）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）及核轉(zhuǎn)錄因子（NF-kβ）作為主要的炎癥遞質(zhì)，參與了COPD氣道炎癥的全過程，促使炎癥的發(fā)生、發(fā)展，最終導致氣道結(jié)構(gòu)的重塑和氣流受限的進行性加重。血府逐瘀湯能夠在一定程度上抑制患者血清中IL-8、TNF-α及NF-kβ等細胞因子的表達，抑制炎癥反應的程度，減輕對肺組織的損傷，保護肺血管內(nèi)皮細胞，達到緩解病情的療效［6］。

2　穩(wěn)定期注重補腎陽

肺主氣，為五臟六腑之華蓋，位于上焦，腎藏精，為水臟，居于下焦。肺屬金，腎屬水，金水相生，互有影響。在痰、瘀這兩種病理因素的影響下，肺失宣肅，日久肺臟本身必會受損，母病及子，進而影響到腎臟。張師認為COPD穩(wěn)定期多有腎陽虛損。臨床中患者多為老年人，久病耗損陽氣，而腎為一身陽氣之根本，故腎陽虛是最終結(jié)果。臨證亦可常見到患者有腰酸腿軟，下肢冷感腫脹，小便清長，舌淡等腎陽虛之證。清代王旭高指出：“汗多氣升，肺傷及腎，腎氣虛而不納矣，法當補腎納氣”。臨床中張師多用金匱腎氣丸加減，該方補陽之品藥少量輕，滋陰之品藥多量重，微微生火，鼓舞腎氣；茯苓、澤瀉利水滲濕，配桂枝溫化痰飲，在補腎基礎(chǔ)上化痰，使腎陽振奮，氣化復常。除此之外，二仙湯（去黃柏、知母）也是張師治療腎陽虛證時常用之方。現(xiàn)代藥理研究證明［7］，腎陽虛主要原因在于垂體、腎上腺、性腺的功能低下，而仙靈脾可以促進精液分泌及提高腎上腺皮質(zhì)功能，仙茅的主要成分仙茅甙和仙茅素具有雄性激素樣作用，巴戟天的主要成分有類皮質(zhì)激素樣作用。

3　益衛(wèi)固表同為重要一環(huán)

衛(wèi)氣是機體防御功能的前提與基礎(chǔ)，有“溫分肉，肥腠理，充皮膚，司開闔”之用，而衛(wèi)氣能否發(fā)揮作用則依賴于肺氣的宣發(fā)肅降。肺主一身之氣，外合皮毛，肺氣宣發(fā)功能正常，則衛(wèi)氣敷布體表肌腠，外邪不侵?！秲?nèi)經(jīng)》云：“肺主身之皮毛”。又云：“皮毛者，肺之合也”，強調(diào)皮毛輔助肺的功能，表現(xiàn)為：皮毛與肺共呼吸，皮毛助肺調(diào)節(jié)津液代謝和皮毛御邪護衛(wèi)機體三方面。若肺氣虛弱，則宣發(fā)無力，衛(wèi)氣不得敷布體表，衛(wèi)外功能減退，肌表不固，此時機體易受外邪侵襲加之宿根伏肺，遇六淫引觸，痰隨氣升，氣因痰阻，氣道不暢，肺氣上逆，而致氣喘、咳嗽。因此，張師認為肺氣虛是COPD穩(wěn)定期主要的內(nèi)在因素，在臨證治療時十分注意補肺氣益衛(wèi)氣，常用玉屏風散。方中黃芪入肺補氣，入表實衛(wèi)；白術(shù)益氣健脾，助黃芪培土生金，二者合用，可補肺氣而實肌表，邪不易內(nèi)侵；佐以少量防風甘溫不燥，走表而祛風邪。現(xiàn)代藥理研究表明，玉屏風散對機體免疫細胞的活性有明顯的提高作用。黃芪及其有效提純物的具有免疫增強作用［8］，白術(shù)對小鼠非特異性免疫功能具有明顯的增強作用［9］，防風可以增強小鼠腹腔巨噬細胞的吞噬百分率［10］。

4　病案舉隅

患者張某，男，55歲，2014年9月就診。主訴：咳喘反復發(fā)作10余年?，F(xiàn)病史：患者自訴每逢受涼易發(fā)作，靜點解痙平喘及抗生素后癥狀可有緩解，近5年發(fā)作次數(shù)減少，每次咳嗽、喘憋癥狀與前相比較輕。目前癥狀：咳嗽，咳白粘痰，量少難出，平訴自覺有輕微喘憋感，活動后氣短，夜間可平臥，腰酸腿軟，小便清長，大便溏。舌暗有瘀點，苔白，脈弦澀。肺功能示：用力肺活量（FVC）：89.2%，第1 s用力呼氣容積（FEV1）：52.7%，F(xiàn)EV1/FVC：45.89%。既往史：否認高血壓、冠心病、糖尿病史。個人史：吸煙40余年，戒煙5個月。西醫(yī)診斷：COPD穩(wěn)定期。中醫(yī)診斷：喘證（實喘）。辯證：痰瘀阻肺，腎陽不足。治法：祛濕化痰，補氣活血。中藥予三子養(yǎng)親湯加減，方藥為：蘇子10 g、萊菔子15 g、白芥子10 g、仙茅15 g、仙靈脾15 g、巴戟天10 g、紫苑15 g、前胡15 g、遠志10 g、丹參15 g、白術(shù)15 g、紅花15 g、桃仁10 g。14劑后，患者咳喘、氣短癥狀明顯減輕，予以半夏10 g、陳皮30 g、茯苓30 g、甘草10 g、百部12 g、紫苑15 g、蘇子10 g、浙貝15 g、前胡15 g、紅景天30 g、紅曲6 g、魚腥草30 g。14劑后，患者癥狀顯著改善，不咳嗽，基本無痰，易汗，自覺身熱，納可，眠可，二便調(diào)。上方去百部，加黃芪30 g、防風15 g、白術(shù)15 g。

患者咳嗽喘息反復發(fā)作多年，肺病日久遷延及腎，終致腎陽虛損，因此患者癥見腰酸腿軟，小便清長等腎陽不足之證；既往有40余年吸煙史，煙草干燥，煎熬陰液成痰，痰阻脈道，阻礙血行成瘀。結(jié)合本患者癥狀、舌脈，辨證為：痰瘀阻肺、腎陽不足，故治療予以三子養(yǎng)親湯合二仙湯加減。方中蘇子、萊菔子、白芥子祛痰平喘、止咳；仙靈脾、仙茅溫補腎陽；患者舌暗有瘀點，脈弦澀，以丹參、紅花、桃仁活血祛瘀。后患者出現(xiàn)易出汗癥狀，予以玉屏風散補益肺氣固表，祛邪同時不忘扶正，而致宿根去而肺腎固，邪不可犯。

［1］ 金 哲，王廣發(fā).慢性阻塞性肺疾病全球倡議解讀［J］.中國醫(yī)學前沿雜志，2014，6（2）:94-97.

［2］ 方藥中.實用中醫(yī)內(nèi)科學［M］.上海:上?？茖W技術(shù)出版社，2011.

［3］ 崔紅生，范紅玲，武維屏.烏梅丸治療激素依賴型哮喘的療效機理及臨床運用［J］.北京中醫(yī)藥大學學報，2000，（05）.

［4］ 張文江，張燕萍.北京中醫(yī)藥大學學報（中醫(yī)臨床版），2011，14（5）.

［5］ 曹登瑞.小青龍湯對慢性阻塞性肺疾病氣道炎癥及氣道重塑的影響［J］.西部醫(yī)學，2012，（04）.

［6］ 錢 鈞，李樹雯，等.血府逐瘀湯對AECOPD患者血清細胞因子的影響［J］.浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2014，（05）.

［7］ 李榮群，鄭小偉，等.淺析二仙湯與腎陽虛證［J］.浙江中醫(yī)院報，2011，（04）.

［8］ 張 磊，吳 瑕，等.玉屏風散多糖類成分對免疫功能的影響［J］.中藥藥理與臨床，2011，22（1）:2.

［9］ 伍雪芳，梁春敏.玉屏風散對小鼠腹腔巨噬細胞活化作用的血清藥理學研究［J］.基層中藥雜志，2011，15（6）:11.

［10］ 畢玉霞，劉詩柱.玉屏風散對小白鼠免疫功能影響的實驗研究［J］.中獸醫(yī)醫(yī)藥雜志，2012，（1）:31.

本文編輯：張 鈺

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ISSN.2095-6681.2015.16.046.03