乳腺癌患者生活質(zhì)量影響因素研究及提高策略

肖紅 王芳 姜穎 張丹

乳腺癌患者生活質(zhì)量影響因素研究及提高策略

肖紅 王芳 姜穎 張丹

通過(guò)對(duì)近年來(lái)乳腺癌患者生活質(zhì)量相關(guān)文獻(xiàn)的回顧研究，系統(tǒng)地綜述了乳腺癌患者生活質(zhì)量的影響因素及提高策略。影響因素包括：年齡、文化、經(jīng)濟(jì)、家庭類型、病情分期、手術(shù)方式等客觀因素；相關(guān)癥狀；外形的改變及情緒障礙。干預(yù)措施包括：認(rèn)知行為干預(yù)、家庭與社會(huì)支持干預(yù)、有效的訓(xùn)練和康復(fù)療法干預(yù)、心理干預(yù)、對(duì)患者及家庭進(jìn)行有效的健康管理。建議從護(hù)理研究、護(hù)理管理方面制定適合我國(guó)乳腺癌患者生活質(zhì)量的量表，對(duì)各項(xiàng)干預(yù)措施和評(píng)價(jià)方法進(jìn)行規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化實(shí)施。

乳腺癌；生活質(zhì)量；影響因素

乳腺癌是婦女常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，每年大約有100萬(wàn)女性被診斷為乳腺癌，它也是女性死于癌癥的主要原因，占癌癥死亡率的14%～23%[1]。隨著乳腺癌治療方法的不斷改進(jìn)，患者生存率逐漸提高，生存期逐漸延長(zhǎng)。然而乳腺癌患者由于乳房的殘缺、形體的改變以及身體和認(rèn)知功能的衰弱等使自尊心嚴(yán)重受挫，認(rèn)為自我價(jià)值降低，回避社會(huì)交往。傳統(tǒng)評(píng)價(jià)腫瘤療效的生物學(xué)指標(biāo)難以全面地評(píng)價(jià)乳腺癌的醫(yī)療效果。近年來(lái)，許多學(xué)者提出了生活質(zhì)量的概念，這一新的指標(biāo)能夠?qū)颊叩慕】导安∏樽兓M(jìn)行全面評(píng)價(jià)[2]。乳腺癌患者在帶病生存期間承受著來(lái)自疾病、家庭、社會(huì)等方面的壓力，嚴(yán)重影響其身心健康，顯著降低其生活質(zhì)量。現(xiàn)將乳腺癌患者生活質(zhì)量影響因素及提高策略綜述如下。

1 生活質(zhì)量概念及內(nèi)涵

生活質(zhì)量(Quality of Life，QOL)是順應(yīng)醫(yī)學(xué)模式從單純生物醫(yī)學(xué)模式向生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變而產(chǎn)生的一類新的健康和病情變化的評(píng)價(jià)指標(biāo)，更能全面地反映人體的健康狀況。目前，對(duì)生命質(zhì)量尚無(wú)一致公認(rèn)的概念。1993年由20多個(gè)國(guó)家和地區(qū)參與的WHO生活質(zhì)量研究對(duì)生活質(zhì)量的定義是：不同文化和價(jià)值體系中的個(gè)體對(duì)于他們的目標(biāo)、期望、標(biāo)準(zhǔn)以及所關(guān)心的事情有關(guān)生活狀況的體驗(yàn)。該概念有著豐富的內(nèi)涵，包括個(gè)體的生理健康、心理健康、社會(huì)關(guān)系、個(gè)人信仰以及與周圍環(huán)境的關(guān)系。盡管不同的人對(duì)生命質(zhì)量這一概念有不同的認(rèn)識(shí)，但研究者普遍認(rèn)為：生命質(zhì)量是一個(gè)多維度的概念，包括生理、心理、社會(huì)健康狀況、主觀滿意度、疾病或與治療有關(guān)的癥狀等領(lǐng)域；生命質(zhì)量的測(cè)量必須包括主觀健康指標(biāo)，也稱之為自我評(píng)價(jià)的健康，它主要指被測(cè)對(duì)象對(duì)自身健康的認(rèn)識(shí)與評(píng)價(jià)，這種對(duì)自我的評(píng)價(jià)是根植于被測(cè)評(píng)者所處的文化及社會(huì)環(huán)境之中的。

2 乳腺癌患者生活質(zhì)量的測(cè)量和評(píng)定

2.1 國(guó)內(nèi)外對(duì)乳腺癌患者生活質(zhì)量測(cè)評(píng)工具的研究

2.1.1 國(guó)外乳腺癌患者QOL測(cè)評(píng)工具 國(guó)外對(duì)乳腺癌患者QOL測(cè)評(píng)工具的研究較多，已經(jīng)有了被廣泛引用的成熟的量表。其中具有代表性應(yīng)用廣泛的量表有：①Q(mào)LQ-BR23，由歐洲癌癥治療研究組織(EORTC)研制，該量表由一個(gè)反映癌癥患者共性的核性量表QLQ-C30和乳腺癌的特異量表BR23組成，共53個(gè)條目，可用于不同分期和不同治療方案的乳腺癌患者[3]。其中QLQ-C30共30個(gè)指標(biāo)，包括軀體功能、角色功能、情緒功能、認(rèn)知功能、社會(huì)功能、總體健康狀況6項(xiàng)功能分類；BR23包括23個(gè)問(wèn)題，用于評(píng)價(jià)疾病癥狀、治療的毒副作用、體像性功能和對(duì)未來(lái)健康的期望。②FACT-B(ver 4.0)，由美國(guó)芝加哥的Rush-Presbyteriaxr St.Luke醫(yī)學(xué)中心研制[4]，該量表由一個(gè)測(cè)量癌癥患者QOL共性部分的一般量表FACT-G，和乳腺癌的子量表BCS構(gòu)成，共36個(gè)條目。其中FACT-G有27個(gè)條目，涉及生理狀況、社會(huì)家庭狀況、情感狀況和功能狀況；BCS由9個(gè)附加關(guān)注條目組成。

2.1.2 國(guó)內(nèi)對(duì)乳腺癌患者QOL測(cè)評(píng)工具的研究具有代表性且應(yīng)用廣泛的量表有張冬梅等[5]研制出的癌癥患者生命質(zhì)量測(cè)定量表體系——乳腺癌量表，簡(jiǎn)稱QLICP-BR(V1.0)，該量表含4個(gè)維度共37個(gè)條目，以美國(guó)的FACT-B量表為效標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)，其效標(biāo)效度為0.85，經(jīng)臨床考評(píng)具有較好的效度、信度和反應(yīng)度，認(rèn)為可作為我國(guó)乳腺癌患者生命質(zhì)量的測(cè)評(píng)工具。萬(wàn)崇華等[6]通過(guò)對(duì)FACT-B量表的釋譯及文化調(diào)適，制定出具有較好信度、效度及反應(yīng)度的中文版FACT-B，作為我國(guó)乳腺癌患者QOL測(cè)評(píng)工具。

2.2 QOL的測(cè)量與評(píng)價(jià) QOL的測(cè)量包括軀體狀態(tài)、心理狀態(tài)、社會(huì)關(guān)系、生存環(huán)境(包括經(jīng)濟(jì)收入、職業(yè)、住房條件等)、獨(dú)立程度、精神狀態(tài)等多個(gè)維度。使用量表測(cè)評(píng)QOL的常用方法有：①自我測(cè)評(píng)，患者本人在量表上評(píng)分后交給測(cè)評(píng)者。②訪談測(cè)評(píng)，測(cè)評(píng)者通過(guò)當(dāng)面或電話訪談，根據(jù)患者主觀評(píng)價(jià)在量表上評(píng)分。③觀察測(cè)評(píng)，測(cè)評(píng)者按照量表內(nèi)容通過(guò)觀察患者的表現(xiàn)予以評(píng)分，多用于不能提供可靠回答的患者。

3 乳腺癌患者生活質(zhì)量的影響因素

3.1 客觀因素 包括年齡、文化、經(jīng)濟(jì)、家庭類型、病情分期、手術(shù)方式。劉芳等[7]研究發(fā)現(xiàn)年齡越小的患者對(duì)現(xiàn)有的生活越不滿意，生活質(zhì)量越低。乳腺癌患者的生活質(zhì)量隨著年齡的增長(zhǎng)而提高，且隨著收入的增多而提高。文化程度與生活質(zhì)量呈正相關(guān)，接受過(guò)高等教育的乳腺癌患者其生活質(zhì)量評(píng)分較高，腦力勞動(dòng)者生活質(zhì)量明顯高于體力勞動(dòng)者[8-10]，研究發(fā)現(xiàn)，原婚對(duì)乳腺癌患者的生活質(zhì)量是一種保護(hù)因素，而未婚、離婚、再婚則不同程度地影響生活質(zhì)量[11]，享受公費(fèi)醫(yī)療的患者其生活質(zhì)量明顯高于半公費(fèi)和自費(fèi)醫(yī)療的患者；疾病分期早及術(shù)后時(shí)間超過(guò)1年的患者生活質(zhì)量較好；接受保乳術(shù)的患者生活質(zhì)量高于改良根治術(shù)者[8]。

3.2 相關(guān)癥狀 馬玲等[12]通過(guò)對(duì)200例乳腺癌患者的調(diào)查，結(jié)果顯示有14項(xiàng)癥狀與患者整體QOL評(píng)分呈顯著負(fù)相關(guān)，這些癥狀對(duì)整體QOL影響從大到小依次為：缺乏活力、焦慮不安、疼痛、睡眠不好、便秘、急躁易怒、口干、出汗、手腳感到麻木或刺痛、皮膚改變、腹瀉、惡心、沒(méi)有食欲、氣急或呼吸困難。乳腺癌患者的整體生活質(zhì)量隨著這些癥狀的加重而降低。鄒建軍等[13]發(fā)現(xiàn)疼痛是癌癥患者非常明顯的不良體驗(yàn)，持續(xù)的疼痛或疼痛加重可使本來(lái)就承受巨大心理壓力的癌癥患者以為是病情加重的一個(gè)信號(hào)，更容易產(chǎn)生悲觀、失望的情緒，從而明顯損害癌癥患者的生活質(zhì)量。隨著乳腺癌患者疼痛程度的增加，其整體生活質(zhì)量水平下降。

3.3 外形的改變 乳腺癌患者進(jìn)行手術(shù)使乳房的形態(tài)改變或乳房缺失，女性體態(tài)魅力受到嚴(yán)重的損傷，76.5%的乳腺癌患者存在自我形象紊亂[14]，這種感覺(jué)給30%乳腺癌患者帶來(lái)較多的困擾，患者對(duì)自身形象的滿意度下降[15]，88.5%的患者存在脫發(fā)癥狀[16]，頭發(fā)是女性美的一個(gè)重要方面，化療導(dǎo)致的脫發(fā)給女性患者外形帶來(lái)較多的不良影響；另外不少患者在化療過(guò)程中由于化療藥的副作用，皮膚出現(xiàn)色素沉著，顏色變黑，影響美觀，使患者感覺(jué)外形變差。在乳腺癌患者的護(hù)理中，有很多患者存在自我形象紊亂這一護(hù)理問(wèn)題[14-16]。

3.4 情緒障礙 乳腺癌對(duì)患者的心理沖擊很大，情感紊亂發(fā)生率在80%以上，乳腺癌患者情緒障礙的產(chǎn)生與下列因素有關(guān)[13，15-16]：①患者對(duì)乳腺癌的認(rèn)識(shí)水平。②對(duì)疾病預(yù)后的擔(dān)心以及對(duì)死亡的恐懼。③對(duì)因失去乳房而失去女性獨(dú)有魅力的擔(dān)心。④擔(dān)心失去工作和經(jīng)濟(jì)收入而失去家庭及社會(huì)地位。⑤擔(dān)心失去家庭。⑥放療和化療帶來(lái)的身體不適。⑦對(duì)昂貴治療費(fèi)用的擔(dān)心。以上這些因素加重患者的心理負(fù)擔(dān)，使患者自尊心受損，容易出現(xiàn)情感方面的的紊亂，產(chǎn)生精神抑郁、焦慮、恐懼，失眠等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。

4 提高生活質(zhì)量的策略

4.1 認(rèn)知行為干預(yù) 認(rèn)知行為干預(yù)(cognitive-behavioral therapy，CBT)著重改善患者的錯(cuò)誤認(rèn)知，并結(jié)合行為訓(xùn)練，以達(dá)到緩解病情、提高生活質(zhì)量的目的。認(rèn)知治療常用的方法包括認(rèn)知重建、健康教育、角色轉(zhuǎn)換等。行為治療則是以行為學(xué)習(xí)理論為依據(jù)，幫助患者通過(guò)學(xué)習(xí)獲得適應(yīng)性行為，常用方法包括示范法、松弛訓(xùn)練(漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練、松弛想象訓(xùn)練)、行為阻斷法等。國(guó)外研究[17]發(fā)現(xiàn)接受認(rèn)知治療的乳腺癌婦女比對(duì)照組對(duì)病情有更好的認(rèn)識(shí)，證實(shí)早期給予認(rèn)知行為療法可以改善乳腺癌患者的細(xì)胞免疫功能。部分研究表明認(rèn)知行為治療可減輕化療對(duì)癌癥患者造成的軀體反應(yīng)(例如：惡心、嘔吐)和負(fù)性心理(例如：焦慮和抑郁)[17-18]。

4.2 家庭與社會(huì)支持干預(yù) 社會(huì)支持能增加患者的心理適應(yīng)能力，良好的家庭社會(huì)支持系統(tǒng)有利于癌癥患者身心健康。家庭及社會(huì)的支持和來(lái)自其的經(jīng)濟(jì)支持對(duì)幫助患者提高遵醫(yī)行為有著積極的意義，特別是飲食、生活習(xí)慣的遵醫(yī)行為與家庭支持呈正相關(guān)。社會(huì)支持能提高患者的免疫能力，Lekander等[19]對(duì)38例接受化療的乳腺癌患者進(jìn)行了社會(huì)支持與免疫狀態(tài)影響的研究，發(fā)現(xiàn)社會(huì)交往的增加與白細(xì)胞水平升高有關(guān)，高社會(huì)接觸的患者有較高的顆粒細(xì)胞數(shù)和比例及較低的淋巴細(xì)胞與單核細(xì)胞的比例。裘佳佳等[20]提出綜合社會(huì)干預(yù)的方法(專業(yè)支持、家庭支持、乳腺癌康復(fù)志愿者)應(yīng)用于乳腺癌術(shù)后患者，發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組患者整體生活質(zhì)量高于對(duì)照組。

4.3 有效的訓(xùn)練和康復(fù)療法干預(yù) 術(shù)后早期有計(jì)劃、系統(tǒng)、綜合全面的康復(fù)訓(xùn)練對(duì)乳腺癌根治術(shù)后恢復(fù)患者上肢功能，提高生活質(zhì)量具有重要意義。中醫(yī)藥療法可以減輕放療化療的毒副作用，中藥辨證施治、中醫(yī)特色運(yùn)動(dòng)鍛煉可以改善患者乏力、潮熱、出汗、手腳麻木、口干及便秘等不適，明顯改善乳腺癌患者術(shù)后的生活質(zhì)量，優(yōu)于單純放化療和單純西藥治療[21]。還有研究結(jié)果提出有氧運(yùn)動(dòng)[22]和高級(jí)護(hù)理干預(yù)[23]能提高乳腺癌患者生活質(zhì)量。

4.4 心理干預(yù) 乳腺癌患者術(shù)后由于乳房的改變，脫發(fā)等引起外形的改變，多數(shù)患者會(huì)發(fā)生情感障礙，應(yīng)做好乳腺癌患者的心理疏導(dǎo)，鼓勵(lì)患者正視由此產(chǎn)生的強(qiáng)烈刺激和心理壓力，積極主動(dòng)地調(diào)整自己的心態(tài)。使患者對(duì)未來(lái)有希望，提高自尊意識(shí)。還應(yīng)注意引導(dǎo)患者家屬多給患者精神鼓勵(lì)，尤其是患者的丈夫，向他介紹乳腺癌的知識(shí)，引導(dǎo)他在患者面前保持良好的心態(tài)。

4.5 對(duì)患者及家庭進(jìn)行有效的健康管理 詳細(xì)了解患者病情，體征，主要癥狀，家族史，遺傳史，手術(shù)史等，為乳腺癌術(shù)后患者建立完善的健康檔案，根據(jù)健康檔案進(jìn)行有效的健康管理[24]。包括教會(huì)患者掌握乳腺康體操的基本動(dòng)作，堅(jiān)持患肢功能鍛煉，佩戴義乳，心理干預(yù)等。指導(dǎo)術(shù)后患者每月自查1次患側(cè)乳房，健側(cè)乳房每年X攝片檢查1次，以早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)征象，有家族史患者的姐妹和女兒應(yīng)自乳房發(fā)育后每月自查乳房1次，并定期到醫(yī)院體檢。

5 展望

國(guó)內(nèi)在乳腺癌患者生活質(zhì)量方面的研究較少，但近年來(lái)越來(lái)越受到重視。乳腺癌患者的生活質(zhì)量和生存本身幾乎具有同樣重要的地位，與國(guó)外相比，我們需要做的研究還很多：①適合我國(guó)國(guó)情的乳腺癌患者QOL研究工具的研制及應(yīng)用。②改善乳腺癌患者QOL的有效干預(yù)措施。③各項(xiàng)干預(yù)措施和評(píng)價(jià)方法的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化實(shí)施等。隨著廣大醫(yī)務(wù)工作者對(duì)乳腺癌患者QOL的不斷重視，新的、更適合中國(guó)國(guó)情的研究評(píng)價(jià)工具不斷出現(xiàn)，其嚴(yán)密性、科學(xué)性、可行性進(jìn)一步加強(qiáng)，生活質(zhì)量研究必將在評(píng)價(jià)乳腺癌患者的綜合健康狀況及指導(dǎo)其綜合治療護(hù)理方面發(fā)揮更大更強(qiáng)的作用。

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2014-10-29)

1005-619X(2015)02-0130-03

10.13517/j.cnki.ccm.2015.02.007

610072成都中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院(肖紅，姜穎，張丹)；610072 成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院護(hù)理部(王芳)

王芳