高齡胰腺和壺腹周圍癌患者28例外科治療的臨床分析

高齡胰腺和壺腹周圍癌患者28例外科治療的臨床分析

張云利王兵金望迅

隨著人均壽命延長，胰頭、壺腹周圍癌發(fā)病率逐年上升，75歲以上高齡患者逐漸增多。高齡患者的生理特點(diǎn)及較多內(nèi)科并發(fā)癥增加了手術(shù)風(fēng)險和難度。浙江省腫瘤醫(yī)院腹部腫瘤外科收治了28例胰頭、壺腹周圍癌的高齡患者，現(xiàn)報告如下。

一、資料與方法

1．臨床資料： 2000年1月至2003年12月共收治28例75歲以上胰頭、壺腹周圍癌患者。其中男性12例，女性16例，年齡75～84歲，平均79歲。既往有高血壓病20例，糖尿病11例，慢性支氣管炎和肺氣腫3例。體重減輕10 kg左右16例。入院體檢：皮膚鞏膜黃染24例，消化不良、食欲不振26例，腹痛及腰痛18例。實(shí)驗(yàn)室檢查：CEA增高13例(63～193 ng/L)，CA19-9增高10例(362～860 kU/L)， CA242增 高8例(73～530 kU/L)；肝功能異常和血清膽紅素升高26例，其中ALT 100～310 IU/L， AST 88～793 U/L，GTT 36.8～108.3 IU/L，總膽紅素110～301 μmol/L，直接膽紅素87～222 μmol/L，白蛋白降低4例(28.8～34.3 g/L)；凝血酶原時間較對照延長3 s以上者2例，空腹血糖增高11例(8.8～11.8 mmol/L)，血紅蛋白降低2例(7～10 g/L)。 心電圖檢查：冠心病房顫1例，I度房室傳導(dǎo)阻滯1例，左室高電壓4例，竇性心動過緩1例，QT間期延長及ST段下移2例。頭顱CT：老年性腦萎縮伴腦動脈硬化2例。胸片：慢性支氣管炎和肺氣腫6例。肺功能檢查：輕度阻塞性通氣功能障礙4例，彌散性功能中度減退2例。術(shù)前行腹部SCT或MRI檢查28例，腔內(nèi)超聲檢查及穿刺活檢17例，ERCP檢查及活檢19例。本組病例中術(shù)前明確病理診斷22例。

2．手術(shù)治療方式：全組病例均行胰十二指腸切除術(shù)(pancreaticoduodenectomy，PD)。術(shù)中出血量200～600 ml，平均350 ml，手術(shù)時間3.5～5.5 h，平均4.1 h。手術(shù)后病理診斷：胰頭腺癌8例，壺腹腺癌2例，十二指腸乳頭腺癌14例，膽總管下端腺癌4例。

3．隨訪：所有病例手術(shù)后每2個月采用門診復(fù)查或電話隨訪1次，隨訪時間6～72個月，中位隨訪時間24個月。生存時間指手術(shù)日至死亡日，或最后隨訪日。手術(shù)后腫瘤轉(zhuǎn)移指手術(shù)日至第一次隨訪發(fā)現(xiàn)腫瘤已轉(zhuǎn)移；無瘤生存時間將死亡日或轉(zhuǎn)移日作為截止日。

DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2015.02.013

作者單位：310022杭州，浙江省腫瘤醫(yī)院腹部腫瘤外科

通信作者：張云利，Email:zdszyl2007@hotmail.com

二、結(jié)果

1．術(shù)后并發(fā)癥：術(shù)后住院15～48 d，平均23 d。28例高齡患者手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為42.8%(12/28)，其中肺部感染6例次(21.4%)，胰漏3例次(10.7%)，胃排空延時5例次 (17.9%)，上消化道出血5例次(17.9%)，切口感染2例次(7.1%)。無圍手術(shù)期死亡。

2．隨訪結(jié)果：術(shù)后3～41.3個月發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移，腫瘤轉(zhuǎn)移中位期為11.6個月?；颊呱鏁r間為6～47個月，中位生存時間為16.6個月。死因主要為腹腔廣泛轉(zhuǎn)移和肝轉(zhuǎn)移，全身衰竭。

討論術(shù)前多學(xué)科協(xié)作推動了醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變。近年來本團(tuán)隊(duì)在每例患者手術(shù)前集合心內(nèi)科、肺科、內(nèi)分泌及放射科、麻醉科等骨干專家進(jìn)行多學(xué)科會診，對高齡患者圍手術(shù)期治療,尤其是血糖的控制，血壓的持穩(wěn)，肺功能的改善，對手術(shù)的可切除性，麻醉的風(fēng)險作進(jìn)一步的評估和提供寶貴的預(yù)防措施，最大限度地減少手術(shù)風(fēng)險[1]。梗阻性黃疸患者術(shù)前是否減黃，現(xiàn)在一直有爭議。Poultsides等[2]回顧性分析240例梗阻性黃疸患者，術(shù)前減黃與術(shù)前不減黃，手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異沒有顯著性意義。本組28例患者均一期手術(shù)治療。由于阻塞性黃疸患者凝血功能差，高齡患者胰腺組織脆性大、術(shù)中出血多，術(shù)中要求盡量縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血，確保手術(shù)的安全，因此，相對固定的胰腺專業(yè)醫(yī)師團(tuán)隊(duì)尤為重要。本團(tuán)隊(duì)經(jīng)過多年的合作，術(shù)中出血明顯減少，平均每個患者出血350 ml，手術(shù)時間3.5～5.5 h，平均4.1 h，無圍手術(shù)期死亡者。

PD較多采用胰腸端端兩層套入式縫合，Child術(shù)式重建。近年來，胰腸吻合有很多方法，但各種方法均有優(yōu)缺點(diǎn)。吻合技術(shù)缺陷是術(shù)后胰漏發(fā)生的主要原因。應(yīng)激性潰瘍出血也是PD術(shù)后常見并發(fā)癥之一，發(fā)生率12.3%。術(shù)前高膽紅素水平、手術(shù)時間、術(shù)后其他并發(fā)癥和術(shù)后前白蛋白降低是發(fā)生應(yīng)激性潰瘍出血的危險因素[3]，高齡患者術(shù)后更容易出現(xiàn)，要及時發(fā)現(xiàn)，對癥處理。為了預(yù)防手術(shù)后胃排空延遲，本組患者常規(guī)手術(shù)后放置空腸營養(yǎng)管，盡早給予腸內(nèi)營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)能增加患者免疫力，減少腹腔感染[4]。本組患者術(shù)后住院15～48 d，平均23 d。

胰頭、壺腹周圍癌發(fā)病率逐年上升，高齡患者逐漸增多。只要多學(xué)科協(xié)作，正確評估手術(shù)風(fēng)險，加強(qiáng)圍手術(shù)期治療，提高胰腺外科專業(yè)化程度，結(jié)合新的治療技術(shù)手段，如機(jī)器人應(yīng)用[5]，腹腔鏡下PD[6]，使手術(shù)創(chuàng)傷更小，并發(fā)癥更少，手術(shù)切除率更高。根治性PD或姑息性切除腫瘤較單純內(nèi)引流術(shù)有較長的生存期[7]，因此，高齡胰頭、壺腹周圍癌不應(yīng)是PD手術(shù)的禁忌證，應(yīng)該有積極的態(tài)度對75歲以上的胰頭、壺腹周圍癌患者進(jìn)行PD。

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收稿日期：(2014-07-29)

(本文編輯：呂芳萍)