腹腔鏡食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)加胃底折疊術(shù)手術(shù)配合體會

趙從 劉園園 古鶯

食管裂孔疝 (hiatal hernia)是指 食 管腹段、食 管 胃連 接部 和 部 分胃 組 織 通 過 膈 食 管 裂 孔 凸 入 胸 腔 形 成 的 一 種 疝 。傳統(tǒng)的手術(shù)方式是經(jīng)胸、腹部或胸腹聯(lián)合手術(shù)，對患者創(chuàng) 傷較大。1991 年 Dallemagne 等［1］和 Geagea［2］首次介紹腹腔鏡抗反流手術(shù)，因創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥 少，效 果 與開腹手 術(shù)無差異等優(yōu)點，很快得到迅速推廣，新疆維吾爾 自治區(qū)人民醫(yī)院微創(chuàng)、疝與腹壁外科由 2005 年開始開展此手術(shù)，現(xiàn)在手術(shù)技術(shù)已積累了較豐富的經(jīng)驗，現(xiàn)將手術(shù)配合經(jīng)驗介紹如下。

一、臨床資料

2005 年 9 月至 2014 年 12 月新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院收治胃食管反流病患者 4864 例，合并食管裂孔疝者 1264例，其中 771 例接受腹腔鏡食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)加胃底折疊術(shù)治療［3-5］，均在腹腔鏡下成功完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹或開胸。其中男性 458 例，女性 313 例。年齡 46.3(13 ～ 72)歲。手術(shù)時間 30-190 min，平均手術(shù)時間(80 ± 45)min，失血 10 ～ 50 ml。食管裂孔疝分型:滑動型 581 例，食管旁疝 39 例，混合疝 83例，巨大型 68 例。患者主訴情況:反酸 553 例，胸骨后疼痛104 例，反復(fù)噯氣 76 例，惡心、嘔吐 38 例。術(shù)前均行胃鏡和上消化道鋇透診斷，其中 310 例術(shù)前通過食管測壓及 24 h食管酸監(jiān)測確診?；颊呒凹覍倬橥狻，F(xiàn)將此 771 例患者的手術(shù)配合報道如下。

二、術(shù)前準(zhǔn)備

1．術(shù)前患者準(zhǔn)備:術(shù) 前一日訪 視 患 者，做 好 心 理護(hù) 理，積極配合治療及護(hù)理。術(shù)前 2 天開始流質(zhì)飲食，術(shù)日晨起下胃管。由于很多患者對本病及手術(shù)過程的不了解，造成術(shù)前恐懼、焦慮。因此，術(shù)前應(yīng)制定詳盡的護(hù)理措施，應(yīng)該用通俗的語言向患者及家屬介紹手術(shù)方法及手術(shù)療效，手術(shù)室護(hù)士術(shù)前進(jìn)行訪視時，應(yīng)向其講述腹腔鏡手術(shù)的安全性、優(yōu)越性、先進(jìn)性，介紹手術(shù)成功的病例，以增強(qiáng)患者的安全感、信任感和信心，盡可能的消除患者及家屬顧慮，取得患者的配合，以保證手術(shù)順利進(jìn)行。

2．術(shù)前器械準(zhǔn)備:應(yīng)固定手術(shù)間，各常規(guī)腹腔鏡手術(shù)器械包，兩把腹腔鏡專用無損傷鉗、自制的 3 mm 倒“7”字形鈍頭鋼絲、自制器械金手指、超聲刀、電熱能刀、30°鏡頭、80 ℃無菌鹽水，持針器、2-0 無損傷線，Hom-lock 血管夾，氣腹 機(jī)，冷光源，攝像系統(tǒng)，術(shù)前必須仔細(xì)檢查儀器設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)情況，確保儀器設(shè)備各性能完好。此外，常規(guī)備好中轉(zhuǎn)開腹器械。

三、手術(shù)主要步驟

患者各項準(zhǔn)備工作完成后，手術(shù)醫(yī)師首先在臍上做一大小 12 mm 大小縱行切口，經(jīng)此切口用氣腹針穿刺注氣建立人工氣腹，氣腹壓力通常為 12 mmHg(1 mmHg = 0.133 kPa)，從此插 10 mm Trocar，置入腹腔鏡，觀察腹腔有無損傷，探查腹腔及盆腔有無異常。然后分別于兩側(cè)肋緣下鎖骨中線插入10、5 mm Trocar，放入超聲刀、無損傷鉗，另于劍突下正中偏左做一 3 mm 小切口插入 3 mm 倒“7”字形鈍頭鋼絲，腹腔內(nèi)放置小號乳膠引流管，鋼絲上套乳膠管后牽肝左葉，暴露胃小彎側(cè)和食管賁門周圍，用熱能刀切開近段胃小彎的肝胃韌帶，游離胃底和食管賁門右側(cè)，顯露右側(cè)膈肌腳并在此處標(biāo)志性留置一塊干紗布，然后用熱能刀切開胃脾韌帶，游離胃底和食管賁門左側(cè)，使食管下段賁門周圍完全游離并兩側(cè)膈肌腳充分顯露，觀察食管裂孔疝缺損及疝囊大小，是否需要放置補(bǔ)片修補(bǔ)或進(jìn)行單純的修補(bǔ)，至于采用何種折疊方式主要參考術(shù)前高分辨測壓與 24 小時 pH 監(jiān)測［6］，折疊的方式有 Nissen 360°、Toupet 270°、Dor 180°，不同之處在于 Nissen是將左側(cè) 胃 底 穿 過 食 管 側(cè) 胃 底 與 右 側(cè) 胃 底 前 壁 縫 合2 ～ 3針，完成食管周圍的 360°全包繞;改良 Toupet法為食管左側(cè)胃底通過 食 管 后 方，包 繞 食 管，與 食 管 右 前 側(cè) 壁 縫 合3 ～ 4針，胃底外緣與右側(cè)膈肌腳縫合固定 l 針，完成食管側(cè)后方的 270°胃底包繞;手術(shù)結(jié)束后拔除套管的同時放出腹腔內(nèi)殘余氣體，切口處用創(chuàng)口貼貼敷即可。

四、術(shù)中配合

1．巡回護(hù)士配合:(1)將患者接入手術(shù)室后要進(jìn)行三方核查，確認(rèn)患者信息正 確 無 誤。(2 )擺好 手 術(shù) 體 位，患 者 取仰臥頭低腳高，雙腿分開外展“人”字形體位，寬度以生理跨度(45°，+ 45°)為 宜［7］，下 肢不 要 捆 綁 過緊，腘 窩 部 位 盡 量避免壓力以保證體位的安全、舒適。(3 )用套管針建立靜脈通道，協(xié)助麻醉醫(yī)生做好麻醉前準(zhǔn)備，開放靜脈通道，并保持術(shù)中輸液通暢 及 麻 醉 藥 的 應(yīng) 用 。(4 )手 術(shù) 醫(yī) 師 上 臺 后 配 合正確連接管道、冷光源導(dǎo)線、電極線、超 聲 刀、電熱能 刀。儀器各種參數(shù)的 調(diào) 節(jié) 和 儀 器 故 障 的 排 除 。(5 )給 予 合 適 的 氣腹壓力并保持氣流通暢，保持腹腔鏡鏡面的清晰、圖像的 色彩、亮度處于最 佳 狀 態(tài)。(6 )術(shù) 中 定 時 觀 察 尿 量 及 其 尿 色、胃腸減壓引流 物 顏 色 及 引 流 量 。(7 )巡 回 護(hù) 士 在 配 合 麻 醉醫(yī)師加壓呼吸時，用掌根部，在劍突下向上按壓胃部，防止氣體進(jìn)入胃內(nèi)，避免術(shù)中操作不便或損傷其他臟器。

2．器械護(hù)士配合:(1)器械護(hù)士提前準(zhǔn)備好手術(shù)所需器械后應(yīng)提前上臺，將所需器械點清數(shù)目，并按手 術(shù)前后所 需擺放整齊。待手術(shù)醫(yī)師刷手完畢后配 合 消毒、鋪巾，配 合 巡回護(hù)士正確連接熱能刀、超聲刀、氣腹機(jī)、冷光源線。(2 )手術(shù)器械連接完畢后配合手術(shù)醫(yī)師建立人工氣腹、穿刺 Tocar、3 mm 倒“7”字形鈍頭鋼絲。手術(shù)醫(yī)師開始手術(shù)后首先會使用熱能刀或超聲刀分離膈肌腳，暴露食管裂孔疝缺損，按 手術(shù)要求準(zhǔn)備無損傷線或疝補(bǔ)片及釘槍，疝缺損修補(bǔ)完畢后準(zhǔn)備自制器械金手指，胃底折疊縫合時準(zhǔn)備持針器、無損上線，折疊完畢后手 術(shù) 基 本 完 成。(3)器 械 護(hù) 士 需 熟 悉 手 術(shù) 步 驟和操作流程，準(zhǔn)確地將器械傳遞到位，減少失誤，縮短手術(shù)時間。(4)手術(shù)完畢 認(rèn) 真清 點 器 械 無誤，配 合 縫 合 皮膚，傷 口貼覆蓋各手術(shù)傷口，配合巡回護(hù)士撤掉手術(shù)器械。(5)時刻關(guān) 注 手 術(shù) 術(shù) 野，了 解 手 術(shù) 動 態(tài)，做 到 積 極 主 動 配 合 手 術(shù)。(6)腹腔鏡器械精密、貴 重，手術(shù)后 器 械 護(hù) 士必 須 熟 練 掌握腔鏡器械的清洗、消毒、保養(yǎng)。

五、結(jié)果

術(shù)前一日訪視患者，與患者建立有效 溝 通，做好心理 護(hù)理，讓患者做到主動配合手術(shù)。在患者 進(jìn) 入手術(shù)室前，提 前將手術(shù)儀器及可能用到的器械提前準(zhǔn)備好，并檢查是否工作正常，同時檢查器械包、敷料包滅菌合格，為手術(shù)的順利進(jìn)行提供保證。771 例患者手術(shù)均順利完成，無一中轉(zhuǎn)，平均手術(shù)時間(80 ± 45)min，失血 10 ～ 50 ml。術(shù)后住院天數(shù)平均為(6.5 ± 2.5)d，術(shù)后住院期間無一例出現(xiàn)手術(shù)前后死亡、術(shù)后出大出血、吞咽困難、腸梗阻、切口及腹腔感染，術(shù)后隨訪2 ～ 8 年，隨訪率達(dá)到 91% 。

六、結(jié) 論

腹腔鏡食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)加胃底折疊術(shù) 是 一項先進(jìn) 的微創(chuàng)外科技術(shù)，具有創(chuàng)傷小，疼痛輕，痛苦少，恢復(fù)快，并發(fā)癥少等優(yōu)點。一臺手術(shù)的順利完成，護(hù)理配合起著至關(guān)重要的作用，較傳統(tǒng)的開胸或開腹手術(shù)，護(hù)理配合更需要掌 握 腔鏡專業(yè)儀器及器械的安裝使用及保養(yǎng)，除了熟悉掌握各類儀器設(shè)備的正確使用方法及手術(shù)的操作流程，還要扎實自己的基礎(chǔ)知識，不斷提高自身的業(yè)務(wù)水平，加強(qiáng)與?？漆t(yī)師 的 交流溝通，通過與?？漆t(yī)師共同參加動物手術(shù)實驗，增 強(qiáng) 手術(shù)配合的熟練度及默契，只有這樣才能保證患者安全及順利完成手術(shù)。

1 Dallemagne B，Weerts JM，Jehaes C，et al．Laparoscopic Nissen fundoplication．preliminary report［J］．Surg Laparosc Endosc，1991 ，1 (3 ):138 -143 ．

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7 趙淑妹．手術(shù)室護(hù)理人員手冊［M］．長沙:湖南科學(xué)技術(shù)出版社，2000 :64 ．