小兒食管裂孔疝的手術(shù)治療

李水學(xué) 和軍 周玲 玉素甫·阿克木 阿孜古麗·買買提 阿不都賽米·阿不都熱

小兒食管裂孔疝是由于先天遺傳和環(huán)境因素相互作用，使食管周圍韌帶、組織結(jié)構(gòu)的彈性減退，左右膈肌角肌纖維發(fā)育障礙，失去正常的鉗夾作用，膈 肌 裂 孔 開 大，腹 腔 臟 器 由 裂 孔 突 入 胸 腔 形成［1］。臨床上常見，國內(nèi)發(fā)病率 3.3%［2］。其治療方法多樣，經(jīng)胸開放或胸腔鏡手術(shù)，經(jīng)腹開放或腹腔鏡手術(shù)。新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院小兒外科采用經(jīng)腹開放或腹腔鏡下食管裂孔疝修補(bǔ)加胃底折疊術(shù)，報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

收集 2008 年 1 月至 2015 年 7 月新疆 維吾 爾 自治區(qū)人民醫(yī)院小兒外科收治的 25 例食管裂孔疝患兒，女 10 例，男 15 例，年齡 0 ～ 5 歲。主要是因反復(fù)肺部感染 就 診，部 分 患 兒 由 于 惡 心、嘔 吐、腹 痛 就診，經(jīng)保守治療癥狀緩解不理想，經(jīng)胸部 X 線片、胸部 CT、上消化道造影明確診斷。

二、方法

1．經(jīng)腹開放手術(shù):術(shù)前常規(guī)禁食水，胃腸減壓，插尿管。均行氣管插管、全身麻醉，仰臥位，手術(shù)臺上頭高腳低位，取上腹部正中切口，切口上達(dá)劍突，年齡較大患兒顯露困難時(shí)將劍突切除，嬰幼兒可不切除。充分顯露術(shù)野，若患兒肝左葉較大顯露困難時(shí)，可將肝左葉三角韌帶切斷，避免損傷肝臟。將疝內(nèi)容物拉出后解剖肝胃韌帶及小網(wǎng)膜顯露右側(cè)膈肌角及胃食管右側(cè)壁，并在食管賁門后方向左側(cè)游離，注意避免迷走神經(jīng)損傷。從胃大彎側(cè)解剖脾胃韌帶離斷，向近端至胃底食管賁門左側(cè)壁，在食管后方打通無血管區(qū)，并以細(xì)尿管穿過牽引食管，暴露裂孔左膈肌腳。將食管向左上方牽引，暴露食管裂孔，將疝囊提出，大部切除疝囊，關(guān)閉疝囊。在關(guān)閉疝囊時(shí)要注意鼓肺，將胸腔氣體盡可能排空。在食管后方用不可吸收的絲線縫合膈肌腳，關(guān)閉食管裂孔。裂孔間隙應(yīng)以 1 cm 為好。最后將胃底從食管后方牽至食管右側(cè)，再將胃底和胃前壁包繞食管 360°縫合 3 ～ 4 針，縫合時(shí)放置 14 ～ 16F 導(dǎo)尿管與胃壁和食管之間，目的是保持食管通常?？p合完畢后拔除導(dǎo)尿管。

2．腹腔鏡下小兒食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù):常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，氣管插管全麻，取仰臥位，頭高腳低位。在肚臍緣下方取戳孔作觀察孔，平肚臍左右鎖骨中線處分別取戳孔。氣腹壓力選擇 8 ～ 12 mmHg(1 mmHg =0.133 kPa)。CO2氣流量選擇 4 ～ 6 L /min。進(jìn)腹操作，將肝左葉用粗線經(jīng)腹壁懸吊固定，將疝內(nèi)容物牽拉出后觀察疝結(jié)構(gòu)。用電鉤及超聲刀分別游離右側(cè)肝胃韌帶和小網(wǎng)膜囊，暴露食管賁門右側(cè)壁，沿胃底將脾胃韌帶解剖游離，暴露食管賁門左側(cè)壁，用分離鉗從右側(cè)分離食管及賁門后側(cè)，穿通后用腦室引流管牽引食管，暴露食管裂孔、左膈肌角。用 2-0 無損傷不可吸收線縫合食管裂孔 3 ～ 4 針，裂孔間隙保留 1 cm，腔鏡分離鉗通過為準(zhǔn)。用腔鏡下無損傷鉗從食管后方牽拉胃底從左至右包繞食管360°，將胃底和胃前壁縫合 3 針完成胃底折疊?？p合時(shí)注意不宜過緊，間隙可進(jìn)入腹腔鏡分離鉗為準(zhǔn)。

結(jié) 果

25 例食管裂孔疝患兒開放手術(shù) 19 例，1 例復(fù)發(fā)，18 例一次治愈。復(fù)發(fā)的 1 例是早期用 1-0 微喬線縫合裂孔，術(shù)后 3 個(gè)月復(fù)診時(shí)發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)，再次手術(shù)用不可吸收線縫合治愈。6 例腹腔鏡下手術(shù)的患兒5 例一次成功，1 例術(shù)后 2 個(gè)月復(fù)查發(fā)現(xiàn)裂孔疝復(fù)發(fā)。再次用腹腔鏡下疝補(bǔ)片修補(bǔ)同時(shí)切除疝囊治愈。開放手術(shù)時(shí)間 90 ～ 120 min，腹腔鏡手術(shù)時(shí)間120 ～ 150 min，兩 種 術(shù) 式 均 無 明 顯 的 失 血。 術(shù) 后24 ～ 48 h 進(jìn)流質(zhì)飲食。不切除疝囊的患兒，疝囊較大者術(shù)后復(fù)查胸部 X 線片可見胸部局部有陰影。疝囊小者無明顯陰影。

討 論

小兒食管裂孔疝傳統(tǒng)的經(jīng)胸、經(jīng)腹開放手術(shù)已經(jīng)非常成熟。在沒有開展小兒微創(chuàng)技術(shù)的單位目前還作為主要的治療手段。特別是沒有小兒外科的單位，對此病的治療目前應(yīng)該在哪個(gè)科室進(jìn)行治療還劃分不清。不少地方的工作是由成人胸外科醫(yī)師負(fù)責(zé)，在小兒外科內(nèi)部也劃分不清，此類手術(shù)可以由小兒胸外科醫(yī)師進(jìn)行，大部分地區(qū)可能主要由小兒普通外科醫(yī)師負(fù)責(zé)。部分疝與腹壁外科專業(yè)人員也同樣能很好的完成此類疾病的診治。如何進(jìn)一步規(guī)范治療應(yīng)該形成專家共識。各地各單位因?yàn)閭鹘y(tǒng)及歷史發(fā)展的緣故，有不同的專業(yè)劃分選擇。因此有必要加強(qiáng)?？漆t(yī)師的培訓(xùn)進(jìn)一步提高診治水平及工作規(guī)范［3］。我們科室是小兒外科綜合科室，以普通外科為主逐步開展了多亞專科疾病的診療。食管裂孔疝術(shù)式選擇，經(jīng)過數(shù)十年的觀察，至 20 世紀(jì) 90 年代中期，在諸多術(shù)式中已基本肯定了 Nissen 胃底折疊術(shù)的療效。［1］如何很好的掌握食管裂 孔 疝 的 診 療 時(shí) 機(jī)，要 視 患 兒 的 臨 床 表 現(xiàn) 而定。新生兒期部分滑動型食管裂孔疝可通過保守治療緩解癥狀無需手術(shù)治療。在不同的年齡段若出現(xiàn)難復(fù)性食管裂孔疝，嵌頓性食管裂孔疝并且引起反復(fù) 肺 部 感 染 的 情 況 時(shí)，甚 至 有 消 化 道 出 血 情況，營養(yǎng) 不 良 發(fā) 生，那 就 應(yīng) 該 積 極 選 擇 手 術(shù) 治 療。目前我們還發(fā)現(xiàn)食管裂孔疝的部分患兒發(fā)生了頑固性的貧血，手術(shù)成功后貧血癥狀即可緩解，貧血原因目前還不明確。如何降低術(shù)后復(fù)發(fā)的問題，本組一例開放手術(shù)后復(fù)發(fā)的原因是因?yàn)檫x擇縫線不當(dāng)(1-0 微喬)所致，改用不可吸收線后再未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)情況。

現(xiàn)在越來越多的采用腹腔鏡(或胸腔鏡)輔助下的微創(chuàng)手術(shù)方法，這是目前最大的進(jìn)展［4］。是否做胃底折疊術(shù)，以及折疊的范圍及松緊度是影響手術(shù)效果的關(guān)鍵，太松不能有效抗反流，太緊可能出現(xiàn)狹窄等新問題，對存在胃排空延遲的情況，則可能還需同時(shí)加做幽門成形術(shù)。術(shù)后并發(fā)癥中還有一種氣脹綜合癥，即不能打嗝或嘔吐，可能與術(shù)中迷走神經(jīng)損傷有關(guān)，也需要加做幽門成形術(shù)［3］。我們在術(shù)中注意到上述問題，在術(shù)中即做好防范。在解剖食管左右壁時(shí)盡可能遠(yuǎn)離食管壁，避免損傷迷走神經(jīng)，防止胃潴留的發(fā)生。在胃底折疊時(shí)用腹腔鏡抓鉗放置于胃折疊縫隙中，以此為度，避免胃底包繞食管折疊中過松或過緊問題發(fā)生。早期 1 例術(shù)后半年復(fù)發(fā)原因不明，二次手術(shù)中將疝囊切除，食管裂孔間斷用無損傷不可吸收線縫合，隨訪 1 年，再未復(fù)發(fā)。

成人食管裂孔疝復(fù)發(fā)的概率與缺損的面積相關(guān)，當(dāng)面積大于 5.6 cm2不被認(rèn)為是獨(dú)立于患者的身高、體重和體重指數(shù)的危險(xiǎn)因素。這種情況下一些學(xué)者建議使用補(bǔ)片強(qiáng)化缺損區(qū)域用于預(yù)防食管裂孔疝的復(fù)發(fā)［5-6］。小兒食管裂孔疝術(shù)后復(fù)發(fā)的因素又有哪些客觀因素，還需要學(xué)者們不懈的努力，尋找出原因并制定預(yù)防措施。

本組顯示傳統(tǒng)經(jīng)腹開放手術(shù)和經(jīng)腹腔鏡食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)均取得了較好的治療效果。正確把握手術(shù)適應(yīng)證是手術(shù)成功的關(guān)鍵，手術(shù)方法的改進(jìn)及微創(chuàng)技術(shù)的運(yùn)用是小兒食管裂孔疝治療的一大進(jìn)步。食管裂孔疝及胃食管反流疾病患者數(shù)目較多，但由于不重視診斷，大多數(shù)誤診誤治。微創(chuàng)技術(shù)的開展將為這些患者生活質(zhì)量的提高提供極大地好處［7-11］，我們期待著小兒食管裂孔疝微創(chuàng)技術(shù)的廣泛開展，造福于廣大患兒。

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