卡哈爾·吐爾遜 買買提·吐爾遜 克力木 克尤木 阿斯木·古麗
臨床上食管裂孔疝及胃食管反流病并不少見。相關文獻報道食管裂孔疝在國外的發(fā)病率為4.5% ~15.0%,而國內(nèi)發(fā)病率為3.3%,胃食管反流病的發(fā)病率為10.0% ~15.0%[1],隨著國內(nèi)相關醫(yī)療機構(gòu)對食管裂孔疝的診斷及治療水平的逐步提高、社會對此病的認識及接受外科治療的患者越來越多。胃食管反流病的發(fā)生跟許多因素有關,目前較流行的主要與食管括約肌的缺陷、食管裂孔疝、食管功能障礙等所致的胃食管壓力梯度縮小有關。約 25% ~ 50% 的胃食管反流病的發(fā)生是一個緩慢的過程,需要長期內(nèi)科治療,但因為人們生活習慣的改變使許多患者無法接受長期的內(nèi)科治療或?qū)Ψ幖白⒁馐马椀南嚓P依從性較差,而對胃食管反流病的內(nèi)科治療效果欠佳或無效。所以多數(shù)患者直接選擇進行外科干預。隨著微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展,腹腔鏡技術(shù)逐漸適用于各類胃腸道手術(shù),1991 年Dallemagne和 Geagea 首次報道了經(jīng)腹腔鏡胃底折疊術(shù)(laparoscopic nissen fundoplication,LNF)治療胃食管反流病。后經(jīng)腹腔鏡行抗反流手術(shù)得到推廣,越來越多的患者愿意接受此種治療方案。在美國等發(fā)達國家,經(jīng)腹腔鏡食管裂孔疝修補 + 胃底折疊抗反流術(shù)已經(jīng)成為僅次于經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)的常規(guī)手術(shù)??κ驳貐^(qū)第一人民醫(yī)院自 2013年 5 月至 2015 年 3 月共完成 21 例腹腔鏡食管裂孔疝修補術(shù) + 胃底折疊術(shù),現(xiàn)報道如下。
本組男 12 例,女 9 例,平均年齡 46 歲(26 ~ 65歲)。主訴為燒心者 11 例,胸骨后疼痛者 6 例,噯氣者 5 例,惡心、嘔吐者 4 例,其中 18 例均進行內(nèi)科正規(guī)抗酸、加強消化道蠕動治療 6 個月。術(shù)前均行胃鏡和上消化道鋇餐透視聯(lián)合診斷。其中滑動型食管裂孔疝 10 例,食管旁疝 5 例,混合型疝 4 例,巨大型食管裂孔疝 2 例。其中合并膽囊結(jié)石 7 例,糖尿病 1 例,高血壓 2 例。
1.術(shù)前準備:常規(guī)檢查心肺功能排除手術(shù)禁忌證,術(shù)前禁食水 8 h、術(shù)前清潔灌腸一次,胃腸減壓、留置導尿管。
2.麻醉、體位、切口選擇及手術(shù)要點:麻醉方法為全身麻醉。取仰臥位,頭高腳低,稍左側(cè)位,雙腿分開外展。
手術(shù)要點:切口選用臍上 3 ~ 5 cm 左右,做 10 mm戳孔作為觀察孔,左鎖骨中線中腹 10 ~ 12 mm戳孔作為主操作孔,右鎖骨中線 5 mm 戳孔做操作孔。劍突下 4 cm 處為 3 mm 戳孔,經(jīng)“7”字拉鉤避開肝臟左葉 擋 住 手 術(shù) 視 野,氣 腹 壓 力 選 擇 12 ~ 15 mmHg(1 mmHg = 0.133 kPa)。進入腹腔后,首先要排除其他病變,游離胃底至左右側(cè)膈肌腳及腹段食管。使用 2 /0 不可吸收線間斷縫合縮小食管裂孔至 1 cm左右。左右膈肌腳縫合有張力或膈肌腳薄弱者放置補片,使用可吸收釘槍來固定。Nissen 折疊術(shù)是將左胃底包繞食管 360°縫合左右胃底部;Toupet折疊法是左側(cè)胃底通過食管后壁后 與食 管右 側(cè)壁 縫合固定而食管被左側(cè)胃底包繞 270°。
21 例經(jīng)腹腔鏡食管裂孔疝修補術(shù) + 胃底折疊術(shù)全部取得成功。手術(shù)時間 45 ~ 180 min,平均手術(shù)時間 118 min,失血 30 ~ 70 ml;術(shù)后 24 ~ 48 h 進流質(zhì)飲食,術(shù)后無并發(fā)癥;術(shù)后平均住院 6.5 d。引流管在術(shù)后 48 ~ 72 h 拔除。6 例患者食管裂孔大于4 cm,為減少張力,均采用食管裂孔疝專用補片修補。21 例患者均在隨訪中,隨訪最長時間 2 年,目前無復發(fā),1 例患者術(shù)后胸痛緩解不明顯,但胸痛性質(zhì)跟術(shù)前有所區(qū)別,熱敷局部使用扶他林后有所好轉(zhuǎn),考慮為肋軟骨炎。21 例患者術(shù)后 1 個月后復查上消化道鋇餐透視均未見疝囊復發(fā),食管裂孔疝治愈率 100% 。同時完成 7 例膽囊切除術(shù)。術(shù)后 5 例患者出現(xiàn)吞咽困難,發(fā)生率為 23.81% ,其中行 Nissen 術(shù)者 3 例,Toupet術(shù)者 2 例,囑患者進食時細嚼慢咽后癥狀均在 1 個月內(nèi)消失。2 例患者術(shù)后仍有燒心癥狀,占 9.52% 。口服埃索美拉唑和莫沙比利后有明顯好轉(zhuǎn)。無切口并發(fā)癥、胸腹腔積液等。1例出現(xiàn)反酸癥狀緩解不明顯,發(fā)生率為 4.76% ,建議口服止酸藥和促進胃蠕動的藥物后癥狀有所緩解,術(shù)后食管測壓發(fā)現(xiàn)此患者食管蠕動功能較差故導致術(shù)后反酸癥狀緩解不明顯,建議改變飲食習慣,長期口服促進胃腸道蠕動藥物,目前治療效果基本滿意。
隨著微創(chuàng)技術(shù)快速發(fā)展,經(jīng)腹腔鏡食管裂孔疝修補 + 胃底折疊術(shù)在臨床上應用廣泛,手術(shù)只需重建抗反流屏障(一般不需切除且無需取標本),且腹腔鏡具有圖 像 放 大、光 照 良 好、可 在 狹 小 間 隙 內(nèi) 操作等突出優(yōu)勢而迅速成為胃食管 反流 病的 首選 手術(shù)方式[2]。
2013 年美國胃腸內(nèi)鏡外科醫(yī)師學會(SAGES)指南規(guī) 定 食 管 裂 孔 疝 修 補 術(shù) + 胃 底 折 疊 術(shù) 的 適 應 證為:(1)接受內(nèi)科治療 6 個月無效的患者;(2)服藥依從性較差或自愿接受外科治療的患者;(3 )合并Barrett食管及狹窄與重癥食管炎的反流性食管炎的患者;(4)合并有聲嘶、咳嗽、胸痛、誤咽等非典型癥狀或者合并哮喘的患者[3]。21 例患者中 18 例內(nèi)科治療半年無效,2 例為巨大食管裂孔疝,1 例自愿接受手術(shù)。
關于食管裂孔疝是否放置補片仍存在爭議,我們的做法是只要左右膈肌腳薄弱、縫合有張力、食管裂孔大于 4 cm 都需放置補片,不同形態(tài)的補片對手術(shù)效果無明顯影響。關于補片固定方法部分專家主張縫合,但有些術(shù)者經(jīng)釘槍來固定,筆者觀看其他專家手術(shù)視頻中發(fā)現(xiàn)一些專家使用生物膠來固定。我院行該手術(shù)治療的 21 例患者中 6 例都使用可吸收釘槍固定,雖然省時間、對膈肌損傷小,但費用較高。若采用縫合固定,有損傷血管或神經(jīng)的可能,并且手術(shù)時間會有所延長。如果使用生物膠來固定,術(shù)后會形成一層硬膜,早期可能影響食管蠕動且有胸部不適等不良反應。所以我們建議若患者經(jīng)濟條件允許,盡量使用可吸收釘槍來固定補片,必須避開膈肌上心臟所對應的位置。
該術(shù)式目前有 180°折疊(Dor 折疊術(shù)),270°折疊(Toupet折疊術(shù)),360°折疊(Nissen 折疊術(shù))等三種常用術(shù)式。如何選擇手術(shù)方式是外科醫(yī)師常遇到的一個問題。Nissen 折疊術(shù)于 1956 年被 Nissen醫(yī)師首次施行,此方案不僅可以修補裂孔疝,而且可以使賁門恢復原位、恢復食管胃角,實現(xiàn)在括約肌處重建一個活瓣機制,因此該術(shù)式是目前在微創(chuàng)外科界采用最多的手術(shù)方式。該術(shù)式縫合食管裂孔后將游離的胃底部和食管做 360°包繞環(huán)形縫合,以保證腹段食管和附加瓣的功能,從而達到防止反流的目的。新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院胃食管反流病研究中心在 Nissen 折疊術(shù)的基礎上進行改良,將折疊后胃底固定到肝十二指腸韌帶,防止折疊的胃底滑動從而得到更好的抗反流效果[4]。根據(jù)胃底包繞食管的松緊度我們對 8 例患者行 Nissen 手術(shù),術(shù)后抗反流效果良好。
Toupet術(shù)式也是一種胃底部分折疊術(shù),該術(shù)式最早適用于賁門肌層切開術(shù)后,以加強賁門的關閉功能,治療上用于治療賁門失弛緩癥,以后被廣泛用于胃食管反流病的治療[2],我們對 13 例患者行Toupet術(shù)得到了良好的治療效果。
關于兩種折疊術(shù)式的抗反流效果國外有研究表明,Nissen 和 Toupet手術(shù)均可有效控制反流,但是Toupet術(shù)式的效果和持久性不如 Nissen 術(shù)式[5-7]。部分研究提示 Toupet 與 Nissen 胃底折疊手術(shù)的效果和持久性無明顯差異[8-10]。我們對 21 例患者中13 例行 Toupet 折疊術(shù),8 例行 Nissen 折疊術(shù),術(shù)后共有 5 例 患 者 出 現(xiàn) 吞 咽 困 難,發(fā) 生 率 為 23.81% 。其中 4 例飲食教育后 1 個月內(nèi)緩解,1 例有所緩解,考慮胃底將食管包繞過緊,建議進一步更改飲食習慣,目前隨訪當中。
在以前發(fā)表的對比手術(shù)和藥物治療的試驗中,表明手術(shù)治療更加有效,最初的 36 個月的比較表明手術(shù)治療優(yōu)于中等程度的藥物治療(以制酸劑和生活習慣改變?yōu)橹?。我們手術(shù)后最長的隨訪時間 2年,所以遠期效果有待進一步的隨訪。
此類手術(shù)的主要目的在于解除胃食管反流所致的各類癥狀和術(shù)后避免出現(xiàn)吞咽困難等并發(fā)癥。我們關閉食管裂孔疝時先縫合左右膈肌腳2 ~ 3 針,縮小裂孔至 1 cm 左右??狗戳餍g(shù)中把握胃底包繞食管的松緊度極為重要,如果關閉過緊術(shù)后會出現(xiàn)吞咽困難,過松術(shù)后可能會出現(xiàn)復發(fā)疝,部分學者總結(jié)術(shù)中以關閉后的空隙可輕松通過 5 mm 左右的操作鉗為佳[11]。筆者認為如果患者胃底分離后較松弛,食管游離充分,胃底折疊寬松則采用Nissen法胃底 折 疊 更 佳,這 樣 選 擇 可 以 減 少 術(shù) 后 的 哽 噎感[12]。若患者胃底不夠松弛,360°胃底折疊后有一定的張力,則采用 Toupet 法為佳。除此之外術(shù)后教育患者細嚼慢咽的進食方式同樣是手術(shù)成功,減少術(shù)后哽噎的關鍵因素之一。第 4 批新疆少數(shù)民族科技骨干特殊培養(yǎng)專家服務團-胃食管反流病診療會議中克力木教授提出術(shù)前食管測壓和食管 24 h pH監(jiān)測結(jié)果作為選擇胃底折疊術(shù)式的重要參考指標。若食管 pH 值正常,LES 壓力降低選擇 180°(Dor),若食 管 pH 值 降 低,LES 壓 力 正 常 選 擇 270°折 疊(Toupet),若 食 管 pH 值 降 低,LES 壓 力 降 低 選 擇360°(Nissen),并且主張 術(shù)前和 術(shù) 后行食 管測 壓、24 h測酸了解食管功能和反酸程度及手術(shù)效果,我們地州醫(yī)院因無相關設備故無法進行食管測酸、測壓,術(shù)后吞咽困難、抗酸效果欠佳等并發(fā)癥出現(xiàn)率較高。
對于抗反流手術(shù)治療食管裂孔疝合并胃食管反流病的有效性較確切。但隨著質(zhì)子泵抑制劑和增強胃腸道蠕動高效藥物的研發(fā)并在臨床上廣泛應用,目前藥物治療對反流癥狀的緩解效果并不欠佳,為進 一 步 比 較 手 術(shù) 治 療 和 藥 物 治 療 效 果 的 差異,需進行多中心前瞻性隨機對照研究。所以地州級醫(yī)院的微創(chuàng)外科醫(yī)師們需要就手術(shù)適應證,抗反流術(shù)式的選擇等方面不斷努力查閱相關文獻,經(jīng)過多次的研討 會、學 術(shù) 交 流,制 定 符 合 我 國 或 我 區(qū) 患者的手術(shù)適應證,并且進行手術(shù)相關的培訓及對社會宣傳,讓百姓理解胃食管反流病的危害性和治療的重要性。
1 李輝.食管裂孔疝、食管功能障礙性疾?。跰].北京:人民衛(wèi)生出版社,1999 :16 .
2 王秋生,劉隆,冀 濤,等.腹 腔 鏡 手 術(shù) 治 療 胃 食 管 反 流 病 和 賁 門失弛緩癥[J].外科理論與實踐,2004 ,9 (6 ):458 -460 .
3 張成,李俊生,克力 木,等.2013 年 美 國 胃 腸 內(nèi) 鏡 外 科 醫(yī) 師 協(xié) 會食管裂孔疝 診 療 指 南 解 讀 (一)[J/CD].中 華 胃 食 管 反 流 病 電子雜志,2015 ,2 (1 ):6 -9 .
4 克力木·阿不都熱依木.腹腔鏡 食 管 裂 孔 疝 補 片 修 補 術(shù) 改 良 式Nissen 胃底折疊術(shù)[J/CD].中華胃 食 管 反 流 病 電 子 雜 志,2014 ,11 :光盤.
5 Limpert PA,Naunheim KS.Partial versus complete fundoplication:is there acorect answer?[J].Surg Clin North Am,2005 ,85 (3 ):399 -410 .
6 Chrysos E,Tsiaoussis J,Zoras OJ,et al.Laparoscopic surgery for gastroesophageal reflux disease patients with impaired esophagesal peristalsis:total or partial fundoplication ?[J].J Am Coil Surg,2003 ,197 (1 ):8 -15 .
7 Femando HC ,Luketich JD ,Christie NA,et al.Outcomes of laparoscopic Toupet compared to laparoscopic Nissen fundoplication[J].Surg Endosc,2002 ,16 (6 ):905 -908 .
8 Erenoglu C ,Miller A ,Schirmer B .Laproscopic Toupet versus Nissen fundoplication for the treatment of gastroesophageal reflux disease[J].Int Surg,2002 ,88 (4 ):219 -225 .
9 Hagedom C ,Lonroth H ,Rydberg L,et al.Long-term efficacy of total(Nissen -Rossetti)and posterior partial (Toupet)fundoplication:results of a randomizedclinincal trial[J].J Gastrointest Surg,2003 ,6 (4 ):540 -545 .
10 Zorning C ,Strate U ,F(xiàn)ibbe C ,et al.Nissen vs Toupet laparoscopic fundoplication [J].Surg E ndosc,2002 ,16 (5 ):758 -766 .
11 克力木 ,張成 ,牛 偉 亞 ,等.腹 腔 鏡 食 管 裂 孔 疝 修 補 術(shù) 并 發(fā) 癥 的預防[J /CD].中 華 疝 和 腹 壁 外 科 雜 志 :電 子 版,2011 ,5 (2 ):149 -151 .
12 張 成 ,克 力 木 ,牛 偉 亞 ,等 .腹 腔 鏡 下 胃 底 Nissen 折 疊 術(shù) 式 治 療的食道 裂 孔 疝 臨 床 應 用[J].中 華 普 外 科 手 術(shù) 學 雜 志 ,2010 ,4 (1 ):35 -37 .