認識半月板的重要作用 提高半月板的修復水平

章亞東

本期半月板專題發(fā)表的論著多數與半月板損傷的修復 ( 縫合 ) 有關。事實上，在過去相當長的時期內，人們從來不會考慮半月板損傷的修復問題，因為半月板一直被認為沒有明確的功能和用途，甚至被描述為“腿部肌肉起點的無功能殘留物 ( functionless remnants of leg muscle origin )”[1]。因此，半月板損傷后標準的處理方法就是將半月板切除，而且切除越徹底越好。所有半月板切除術后出現的問題，均被歸因于半月板切除不夠徹底[2]。這樣的思維一直引領著學術界，直到 1948 年 Fairbank[3]報道 107 例半月板切除病例的臨床結果為止。Fairbank 的報道歷史性地指出，在半月板切除以后，由于半月板的缺損導致多數病例出現股骨髁變平，觀察結果證實患者的膝關節(jié)間隙變窄和骨贅形成現象嚴重，即被稱為“Fairbank 三聯征”。盡管當時遠沒有完整闡述半月板切除的嚴重后果，但是，這已經讓當時能優(yōu)雅地完成半月板切除術的醫(yī)生，從洋洋得意變得惴惴不安。很快，Fairbank 的繼任者們越來越清晰地顯示出半月板切除 ( 全部或部分 ) 對膝關節(jié)功能的巨大危害，并無可辯駁地證實了膝關節(jié)的功能與半月板的保存量有直接關系[4]。這些開創(chuàng)性的工作從根本上顛覆了傳統(tǒng)的半月板損傷的治療理念。

如今，大量的科學研究已經系統(tǒng)闡明了半月板在膝關節(jié)的解剖，生物力學和功能中的特殊地位和重要性。作為膝關節(jié)一個重要的組成部分，半月板具有緩沖應力和震蕩、增大關節(jié)接觸面積、降低關節(jié)表面應力、提高脛股關節(jié)適配性、穩(wěn)定膝關節(jié)、保護和潤滑關節(jié)軟骨等作用[5]。對防止關節(jié)軟骨的損傷和退變，骨關節(jié)炎的發(fā)生和發(fā)展有至關重要的作用。內側半月板承受了膝關節(jié)內側間室 50% 的應力，外側半月板承受了膝關節(jié)外側間室 70% 的應力，半月板破壞 20% 即可使相應關節(jié)軟骨承受的應力增加至 350%[6]。在膝關節(jié)屈曲時，甚至可使其關節(jié)軟骨承受的應力增加 8～10 倍，而達到 4000～6000 N / cm2，急劇升高的局部應力使關節(jié)軟骨損傷的幾率明顯加大[5]。因此，半月板損傷或半月板切除后，多數患者將出現膝關節(jié)軟骨損傷和骨關節(jié)炎。

不幸的是，半月板處于人體的樞紐位置和承載的巨大應力使之很容易受到損傷。半月板損傷平均年發(fā)病率高達 66 / 100 000[7]。作為最常見的膝關節(jié)疾患，半月板損傷一直是膝關節(jié)手術最常見的原因[8]。

半月板損傷可以發(fā)生在任何年齡段。在高齡患者中，半月板損傷常伴有骨關節(jié)炎的存在 ( 約 68%～90% )[9-10]。如此高的相關性給臨床診斷帶來了困難。即在某些情況下，癥狀可能來源于骨關節(jié)炎，但卻被錯誤地歸因于半月板損傷；在另一些情況下，來源于半月板損傷的癥狀也可能被錯誤地歸因于骨關節(jié)炎。這種誤判給選擇適當的、有針對性的治療方法帶來了嚴重不利影響。例如，用半月板修復術來治療骨關節(jié)炎引起的癥狀顯然不能取得滿意效果。道理很簡單，但是臨床實際情況卻很復雜。因為很多患者的癥狀難以區(qū)分其到底源于骨關節(jié)炎，還是源于半月板損傷。本期時劍輝等報告了“膝關節(jié)骨關節(jié)炎并發(fā)半月板損傷的關節(jié)鏡下清理 85 例報告”總結了自己治療半月板損傷合并骨關節(jié)炎的經驗。認為有近期加重病史、關節(jié)絞鎖現象、關節(jié)間隙壓痛、MRI 顯示半月板損傷等現象的患者，提示其癥狀可能來源于半月板損傷。采用關節(jié)鏡手術，針對半月板損傷進行治療可取得滿意效果。

與高齡患者半月板損傷不同，兒童半月板損傷大多數 ( 至少 70% ) 是單純的半月板病變[11-12]，包括單純的盤狀半月板畸形[13]。而且，由于兒童半月板的血液供應相對豐富，所以，多數文獻報告兒童半月板修復手術的成功率較高[14-15]。本期徐青鐳等發(fā)表了“兒童外側盤狀半月板損傷的關節(jié)鏡下中央成形加外周縫合治療”一文，采用中央切除成形加外周縫合的方法治療兒童盤狀半月板損傷，使全部患者的癥狀消失，Lysholm 膝關節(jié)評分明顯提高。這樣滿意的臨床效果應該與兒童半月板損傷的特點，以及術者對治療方法的合理選擇有關。

隨著對半月板功能重要性的認識日益加深，半月板損傷后應盡可能予以修復的觀點已經成為共識[16-17]。至今，半月板修復的技術可分為三大類：由內向外，由外向內和全內半月板修復技術[17]。一般而言，半月板中 1 / 3 區(qū)域的撕裂可采用由內向外的修復技術；半月板前角的撕裂可用由外向內的修復技術；全內半月板修復技術可修復半月板后角及其與體部交界處的損傷。近年來發(fā)展最迅速、并受到廣泛關注的是新一代的全內半月板修復技術 ( 自鎖縫合修復技術 )。其優(yōu)點是操作快捷簡便、固定強度高、神經血管損傷風險小。缺點是價格較高，可能出現植入物移位和異物反應等。目前，此類半月板修復技術裝置包括：FasT-Fix、FasT-Fix 360° ( Smith & Nephew Endoscopy )、RapidLoc、Omnispan ( DePuy Mitek Products ) 和 Meniscai Cinch 半月板修復系統(tǒng) ( Arthrex Incorporated ) 等。其中，FasT-Fix 及其改良技術 FasT-Fix 360° 系統(tǒng)的應用最為廣泛。本期張頡鴻等作者的論著“關節(jié)鏡下 FasT-Fix 縫合器修補半月板的 5 年療效觀察”回顧了 FasT-Fix 半月板修復技術的臨床應用結果。證實其安全有效、便于推廣。對這些世界先進技術的熟練應用，從一個側面顯示出我國醫(yī)務人員與時俱進的工作作風。

不過，無論技術多么先進，它不是決定臨床效果的惟一的，或最重要的因素。決定半月板修復臨床效果的最重要因素仍是醫(yī)生對患者病情的深入了解、手術適應證的正確選擇等。半月板修復的手術適應證至今還存在爭議。理想的半月板修復手術適應證是半月板急性損傷，1～2 cm 的縱向撕裂,損傷部位位于半月板有血供的區(qū)域。關于半月板有血供的區(qū)域，在人的一生中是不斷變化的。從胎兒至出生后短期內，半月板的全部均有血管分布和血液供應。此后，血管逐漸消退閉鎖。到 10 歲左右，半月板的血管只存在于其外圍約 30%的區(qū)域中。成年以后，半月板的血管只分布在其外圍 10%～25% 的區(qū)域內[18-19]。根據半月板的血供分布情況，可將半月板劃分為血供豐富的外圍區(qū)域 ( 紅 - 紅區(qū) ) 和完全缺血的中央區(qū)域 ( 白 - 白區(qū) )，以及這兩個區(qū)域之間的過渡區(qū)域 ( 紅 - 白區(qū) )。血供豐富的區(qū)域愈合能力較強，無血供的區(qū)域愈合能力較差，且更易發(fā)生不可逆轉的永久性損害，或出現退行性病變[20]。雖然已有一些改善半月板血供方法的研究，如從半月板周圍滑膜組織向半月板內部制作血管通路、使用血凝塊刺激技術等[21]。迄今還沒有任何一種刺激血供，促進半月板愈合的技術被普遍認可，顯然，在這方面，我們離成功還有很長的距離。

其實，半月板修復術后的康復治療也是決定其臨床效果的一個重要因素。本期半月板專題中沒有重點討論此問題的論著，一定程度上反映出，在半月板外科領域，可能也存在某種重視手術、忽視康復的傾向[22]。

本期半月板專題對半月板修復的探討，在一定程度上反映出我國在修復半月板方面取得的成績。但是，在半月板損傷的治療中，最大的挑戰(zhàn)往往不是如何修復半月板，而是如何處理不可修復的半月板損傷。如對半月板無血供區(qū)的損傷、嚴重的半月板毀損、傷后延誤治療致半月板的變性、半月板發(fā)育異常等，至今仍難以修復和保留正常的半月板的結構和功能。因此，半月板損傷后仍有 90% 以上不得不予以切除[3,23]。面對這些無奈和挑戰(zhàn)，半月板的重建技術應運而生。其中，同種異體半月板移植就是目前已經應用于臨床，并顯示出光明前景的半月板重建技術。隨著再生醫(yī)學的發(fā)展，組織工程半月板的研究也迅速崛起，在多個方面取得了令人矚目的成果。生物材料科學的進步也大大擴展了人工半月板支架的研究范圍，其中的部分產品已經開始向臨床過渡。這些半月板外科的新進展在本期的論著中尚未得到充分體現。

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