全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后膝前疼痛的病因及其機(jī)制的研究現(xiàn)狀*

李東海 康鵬德 譚振 謝小偉 楊周源

（四川大學(xué)華西醫(yī)院骨科，成都610041）

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty,TKA）目前已被臨床驗(yàn)證是治療膝骨關(guān)節(jié)炎的一種成熟技術(shù)，但由于膝關(guān)節(jié)解剖位置、結(jié)構(gòu)特殊，術(shù)者技術(shù)水平不一以及髕股關(guān)節(jié)的特殊性，術(shù)后容易發(fā)生各種并發(fā)癥而影響療效。國(guó)外報(bào)道，TKA術(shù)后患者中膝前疼痛的發(fā)生率為8%～50%[1,2]。文獻(xiàn)報(bào)道，膝前疼痛患者中60%為劇烈疼痛，30%為中度疼痛[3]。如不加以控制，膝前疼痛將會(huì)影響全身各臟器功能的康復(fù)及患肢膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度的恢復(fù)。目前，關(guān)于膝前疼痛的發(fā)病機(jī)制、診斷及治療已取得了較大進(jìn)展。膝前疼痛的因素很多，其中非關(guān)節(jié)因素以及關(guān)節(jié)的生物性因素、功能性因素、機(jī)械性因素為其主要因素。本文結(jié)合國(guó)內(nèi)外研究的最新進(jìn)展，著重介紹后三種因素引起的TKA術(shù)后膝前疼痛以及其引起疼痛的機(jī)制。

1 非關(guān)節(jié)因素引起的TKA術(shù)后膝前疼痛

TKA術(shù)后膝前疼痛的非手術(shù)因素分為不可變因素和可變因素，其中不可變因素包括女性、有嚴(yán)重的術(shù)前疼痛、疼痛閾值低以及年齡低等；可變因素包括焦慮、抑郁和對(duì)疼痛進(jìn)程的錯(cuò)誤期望等。Brander等[4]報(bào)道，焦慮和抑郁程度與術(shù)后疼痛評(píng)分密切相關(guān)。而術(shù)后幾個(gè)月內(nèi)對(duì)疼痛緩解的期望未得到滿(mǎn)足，可能引起患者害怕和不安，而這種情緒又將影響疼痛的緩解進(jìn)程[5]。進(jìn)行TKA前應(yīng)該對(duì)患者進(jìn)行告知，使患者能了解整個(gè)康復(fù)過(guò)程，以有助于其疼痛的緩解，必要時(shí)可給予心理輔導(dǎo)，以幫助患者舒緩情緒、放松心態(tài)，可以收到很好的效果。

2 關(guān)節(jié)因素引起的TKA術(shù)后膝前疼痛

關(guān)節(jié)因素引起的TKA術(shù)后膝前疼痛包括關(guān)節(jié)內(nèi)生物性因素、功能性因素和機(jī)械性因素，生物性因素包括關(guān)節(jié)感染、金屬過(guò)敏、關(guān)節(jié)僵硬等；動(dòng)力性因素包括肌肉失平衡、動(dòng)態(tài)外翻等；機(jī)械性因素包括假體裝置位置不良、髕骨骨折、假體無(wú)菌性松動(dòng)等。

2.1 關(guān)節(jié)內(nèi)生物因素引起的TKA術(shù)后膝前疼痛

2.1.1 感染因素

感染應(yīng)該是TKA術(shù)后膝前疼痛首先應(yīng)考慮的病因，可通過(guò)臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查來(lái)診斷，通?？赏ㄟ^(guò)C反應(yīng)蛋白（CRP）、紅細(xì)胞沉降率（ESR）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、微生物培養(yǎng)等指標(biāo)來(lái)判斷。其機(jī)制可能為感染引起的局部嚴(yán)重炎癥反應(yīng)，其產(chǎn)生的多種炎性介質(zhì)如激肽類(lèi)、三磷酸腺苷、5-羥色胺、組胺等均能直接或間接地改變感覺(jué)神經(jīng)傳入纖維膜離子通道的通透性，影響感覺(jué)纖維的代謝和興奮性，從而改變感受器感受熱和機(jī)械刺激所產(chǎn)生的疼痛的性質(zhì)、強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間。

2.1.2 金屬過(guò)敏

金屬過(guò)敏與TKA術(shù)后膝前疼痛、反復(fù)發(fā)生的腫脹以及皮膚問(wèn)題的關(guān)系越來(lái)越受關(guān)注。Rau等[6]報(bào)道，TKA術(shù)后金屬過(guò)敏屬于遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)。人群中對(duì)鎳的過(guò)敏率為4%～12%；鉻和鈷為1%～5%[6,7]。Niki等[8]調(diào)查的108例TKA術(shù)后患者中至少對(duì)一種金屬過(guò)敏的發(fā)生率為26%。但是，金屬高敏患者TKA術(shù)后疼痛以及反復(fù)發(fā)作的腫脹的發(fā)病率尚不明確。TKA術(shù)后疼痛發(fā)生時(shí)，當(dāng)其他因素都被排除且有過(guò)敏疾病史、對(duì)之前用過(guò)的金屬假體有過(guò)敏反應(yīng)（如假牙）或者有過(guò)皮膚過(guò)敏反應(yīng)的患者應(yīng)該考慮金屬過(guò)敏因素。診斷評(píng)估包括對(duì)鎳、鉻、鈷等金屬的皮膚斑點(diǎn)試驗(yàn)，但這些試驗(yàn)的可靠性并非100%[6]。因此，皮膚斑點(diǎn)試驗(yàn)是否有助于診斷患者對(duì)植入物過(guò)敏尚不確定。金屬過(guò)敏所致疼痛的機(jī)制與感染相似，也與其炎癥反應(yīng)相關(guān)。

2.1.3 關(guān)節(jié)僵硬

關(guān)節(jié)僵硬以及關(guān)節(jié)纖維化的發(fā)生率為3%～60%[9,10]。關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)病因素包括術(shù)后缺乏鍛煉，感染，慢性局部疼痛，嚴(yán)重術(shù)后疼痛以及假體位置不良、假體過(guò)大、韌帶不穩(wěn)定、關(guān)節(jié)線(xiàn)升高等技術(shù)因素[11]。Zmistowski等[12]報(bào)道58.1%非再次翻修手術(shù)的患者與關(guān)節(jié)僵硬有關(guān)，平均于初次術(shù)后63 d進(jìn)行麻醉下松解治療，69%的麻醉下松解治療在初次術(shù)后3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行、97%在1年內(nèi)。關(guān)節(jié)僵硬的疼痛機(jī)制與其所致僵硬的原因相關(guān)。

2.1.4 反復(fù)發(fā)作的關(guān)節(jié)血腫

反復(fù)發(fā)作的關(guān)節(jié)血腫的發(fā)生率為0.3%～1.6%，發(fā)病率雖低，但其是TKA后極易致殘和致痛的因素[13,14]。復(fù)發(fā)性關(guān)節(jié)血腫平均發(fā)生于初次植入手術(shù)后24個(gè)月[13]，其出血因素可能與軟組織碰撞相關(guān)，主要是增值性滑膜炎侵入了假體裝置之間[15]。高血壓、糖尿病、抗凝劑的使用、創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)錯(cuò)位、假體不穩(wěn)定或松動(dòng)、色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎均可致患者發(fā)生關(guān)節(jié)血腫[15]。如果懷疑有滑膜病變或者軟組織侵犯，以及假體松動(dòng)或不穩(wěn)定，可采用保守治療、放射性滑膜切除術(shù)[16]、栓塞療法[17]、關(guān)節(jié)鏡滑膜切除術(shù)[18]等方法治療。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)應(yīng)請(qǐng)有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師以避免損害假體。關(guān)節(jié)血腫造成的膝前疼痛的機(jī)制可能為血腫使關(guān)節(jié)腔壓力增高，導(dǎo)致軟骨下骨質(zhì)和骨髓內(nèi)神經(jīng)受壓出現(xiàn)，從而引起疼痛。

2.1.5 髕骨軟骨溶解

非髕骨置換的軟骨溶解是TKA術(shù)后存在的一個(gè)疼痛問(wèn)題，盡管軟骨溶解是進(jìn)展性的關(guān)節(jié)退化的生物學(xué)問(wèn)題，但是髕骨溶解和髕股關(guān)節(jié)疼痛常是機(jī)械性問(wèn)題，比如植入假體的旋轉(zhuǎn)不良。

2.2 功能性相關(guān)因素

TKA術(shù)中使用止血帶可引起皮膚及肌肉的擠壓性損傷、患肢遠(yuǎn)端靜脈瘀血、組織缺氧水腫等，造成股四頭肌、腓腸肌等缺血再灌注損傷[19]。止血帶充放氣過(guò)程可導(dǎo)致人體血流動(dòng)力學(xué)和代謝的改變，給肢體造成一個(gè)缺血、充血的過(guò)程。放松止血帶后患者肌酸激酶、乳酸脫氫酶呈短暫的升高過(guò)程，表明缺血及缺血后再灌注過(guò)程導(dǎo)致了骨骼肌的損傷缺血，并進(jìn)一步加重患肢腫脹疼痛[20]。術(shù)前股四頭肌肌力弱在TKA術(shù)后對(duì)膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)模式和運(yùn)動(dòng)能力有著重要的影響[21]。股四頭肌不平衡、股內(nèi)側(cè)肌肌力弱時(shí)，骨外側(cè)肌活動(dòng)增加而導(dǎo)致外側(cè)髕骨軌跡不良[22]。盡管股四頭肌的肌力在TKA術(shù)后可以重新建立，但可能需要2年以上的時(shí)間才能達(dá)到術(shù)前情況，而手術(shù)肢體的股四頭肌肌力能否達(dá)到對(duì)側(cè)健康肢體的肌力，到現(xiàn)在為止依然不明確[23]。而股四頭肌肌力不良將影響關(guān)節(jié)功能的康復(fù)，關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)減少易導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬，這又是一個(gè)致膝前疼痛的因素。

動(dòng)態(tài)外翻也是一個(gè)相關(guān)的功能性因素，有膝關(guān)節(jié)炎的患者常伴有髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎[24]。增加膝關(guān)節(jié)外展和外翻時(shí)，增加了前側(cè)平面的負(fù)重，從而加重了膝前疼痛[25]。動(dòng)態(tài)外翻因其導(dǎo)致外側(cè)髕骨軌跡不良而影響髕股關(guān)節(jié)，而外側(cè)髕骨軌跡不良又加重膝前疼痛[26]。功能性軌跡不良引起的動(dòng)態(tài)外翻臨床上可通過(guò)單腳蹲伏來(lái)檢查[27]。許多患者在TKA術(shù)后表現(xiàn)為避免股四頭肌用力的步伐，導(dǎo)致軀體代償性向?qū)?cè)傾斜，不利于股四頭肌的鍛煉和恢復(fù)，從而造成兩側(cè)造成肢體發(fā)展不平衡[28]。Tsuji等[29]報(bào)道少數(shù)患者伴有腰椎并存病，如腰椎前彎減弱導(dǎo)致骨盆傾斜度增加從而代償性增加髕股關(guān)節(jié)壓力而使膝關(guān)節(jié)彎曲增加，并把這種情況稱(chēng)為膝椎綜合征，而并存有腰椎和髖部病變的患者在骨關(guān)節(jié)炎患者中并不少見(jiàn)。

2.3 機(jī)械性因素

TKA術(shù)后髕股問(wèn)題的機(jī)械性因素可根據(jù)關(guān)節(jié)不穩(wěn)定性是否增加、關(guān)節(jié)腔壓力是否改變或肌肉力臂是否影響來(lái)確認(rèn)。髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定因素有假體設(shè)計(jì)不當(dāng)、低位髕骨、軟骨溶解、股骨假體旋轉(zhuǎn)的偏移誤差、脛股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、缺血性壞死和滑液增生，上述因素都可能導(dǎo)致患者TKA術(shù)后膝前疼痛以及膝關(guān)節(jié)功能缺陷。

機(jī)械性因素導(dǎo)致膝前疼痛的機(jī)制尚不明確，可能是由于關(guān)節(jié)負(fù)重時(shí)對(duì)關(guān)節(jié)囊、滑膜等產(chǎn)生機(jī)械刺激，導(dǎo)致神經(jīng)肽產(chǎn)生增多引起。P物質(zhì)（substance P,SP）一種很強(qiáng)的致痛物質(zhì)，通過(guò)激活滑膜中的C類(lèi)纖維，刺激巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等，引起細(xì)胞吞噬、趨化作用以及血管的滲出，從而產(chǎn)生致炎、致痛的作用。此外，SP可與肥大細(xì)胞上的SP受體結(jié)合，使肥大細(xì)胞脫顆粒釋放組織胺，而組織胺也是一種致痛物質(zhì)，還能引起血管擴(kuò)張、血漿外滲及炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，導(dǎo)致局部充血水腫和關(guān)節(jié)腔的積液而加重疼痛。單核細(xì)胞受到SP刺激則產(chǎn)生白介素-1、腫瘤壞死因子（tumor necrosis factors,TNF）等細(xì)胞因子，從而刺激成纖維細(xì)胞產(chǎn)生膠原酶和蛋白酶，這些物質(zhì)進(jìn)入關(guān)節(jié)液后，將刺激滑膜和術(shù)梢神經(jīng)而產(chǎn)生疼痛[30,31]。

2.3.1 髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定及軌跡不良

髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定是TKA術(shù)后膝前疼痛和功能限制的常見(jiàn)因素，常需翻修手術(shù)[32]。TKA術(shù)后髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的翻修率為1%[33]。TKA術(shù)后髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定是指髕骨軌跡不良而不是指復(fù)發(fā)性關(guān)節(jié)脫位[34]。TKA術(shù)后發(fā)生關(guān)節(jié)脫位被認(rèn)為是小概率事件。TKA術(shù)后大部分并發(fā)癥都與由髕骨軌跡不良和不穩(wěn)定造成的伸肌機(jī)械性問(wèn)題導(dǎo)致，髕骨軌跡不良由假體位置不良、假體設(shè)計(jì)問(wèn)題、髕骨準(zhǔn)備不當(dāng)以及軟組織不平衡引起，髕股不穩(wěn)定很有可能是由股骨或脛骨裝置內(nèi)旋不良導(dǎo)致[32]。

2.3.2 假體設(shè)計(jì)的影響

假體的設(shè)計(jì)也在髕股問(wèn)題的發(fā)生中起重要作用，不僅髕股關(guān)節(jié)的設(shè)計(jì)對(duì)膝前疼痛有影響，股骨假體的旋轉(zhuǎn)[35]、假體的鏈接角度都可能對(duì)髕股關(guān)節(jié)有影響。Becher等[36]報(bào)道，使關(guān)節(jié)后面穩(wěn)定的假體設(shè)計(jì)比十字保留型假體設(shè)計(jì)導(dǎo)致的髕股關(guān)節(jié)壓力要小，但最近有mate分析表示，兩種設(shè)計(jì)之間未發(fā)現(xiàn)明顯差別[37]。

2.3.3 低位髕骨

低位髕骨同樣可以導(dǎo)致TKA術(shù)后膝前疼痛。低位髕骨在TKA或膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)后的發(fā)生率低。Sharma等[38]調(diào)查了135例TKA患者，并測(cè)量其髕骨高度，只有1例診斷為低位髕骨，另有5例存在髕骨高度降低。膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)后低位髕骨的危險(xiǎn)因素有年齡＞65歲、男性和實(shí)施了特殊的康復(fù)治療[39]。術(shù)后低位髕骨可以由脛骨結(jié)節(jié)上方的髕骨肌腱的疤痕攣縮造成。關(guān)節(jié)線(xiàn)升高可以導(dǎo)致低位髕骨的假象，也就是說(shuō)髕骨位置正常，但髕骨與脛骨間的距離縮短。低位髕骨的假象可能是股骨或脛骨過(guò)多切除而鑲嵌物過(guò)高的結(jié)果。低位髕骨對(duì)翻修過(guò)程是一個(gè)問(wèn)題，因?yàn)樵谶@些情況下，切除脛骨結(jié)節(jié)常需要暴露關(guān)節(jié)。

2.3.4 股骨假體的偏置差錯(cuò)

股骨假體朝前方偏離中心主要影響髕股關(guān)節(jié)的機(jī)械運(yùn)動(dòng)。股骨假體選擇太大或者前部切除過(guò)少而裝填過(guò)度可導(dǎo)致假體向前面突出，而這將增加髕骨以及其周?chē)Y(jié)構(gòu)的壓力。然而，增加前部切除也將導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)問(wèn)題，在這種情況下，股四頭肌無(wú)力可能是一個(gè)引起膝前疼痛的原因，增加后部偏置也會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)彎曲不良，從而影響髕股關(guān)節(jié)的接觸壓力。

2.3.5 股骨及脛骨假體旋轉(zhuǎn)錯(cuò)誤

大量研究表明，內(nèi)旋股骨及脛骨假體可引起增加側(cè)向傾斜角度以及髕骨偏側(cè)性?xún)?yōu)勢(shì)，有學(xué)者將不正確的股骨假體旋轉(zhuǎn)視為T(mén)KA術(shù)后髕股關(guān)節(jié)并發(fā)癥最重要的原因，即使內(nèi)旋股骨假體3°～7°也可能導(dǎo)致慢性問(wèn)題[40]。但脛骨假體旋轉(zhuǎn)的錯(cuò)誤可被耐受，當(dāng)患者TKA術(shù)后膝前疼痛無(wú)別的原因時(shí)，可考慮用CT評(píng)估脛骨假體的旋轉(zhuǎn)情況。

2.3.6 其他機(jī)械性因素

脛骨關(guān)節(jié)不穩(wěn)定也是一個(gè)機(jī)械性因素，脛股關(guān)節(jié)后側(cè)不穩(wěn)定、特別是彎曲時(shí)，可影響髕股關(guān)節(jié)，因?yàn)楹竺骊P(guān)節(jié)半脫位增加了關(guān)節(jié)接觸壓力，彎曲不足的原因有脛骨傾斜增加、醫(yī)源性因素、后部軟組織損傷。膝關(guān)節(jié)在負(fù)荷下的局部疼痛可能預(yù)示著缺血性壞死或者暫時(shí)性缺血[43]。有癥狀的短暫性缺血壞死率低，而髓內(nèi)血流與術(shù)后膝前疼痛不相干[44]。髕骨骨折是TKA術(shù)后極少發(fā)生的并發(fā)癥，其發(fā)生率為6.8%[45]。當(dāng)伸肌功能良好且髕骨植入物是穩(wěn)定性骨折時(shí)可保守治療。當(dāng)伸肌功能不良時(shí)需手術(shù)干預(yù)，合并置換物松弛的骨折也需要手術(shù)處理。TKA術(shù)后而無(wú)髕骨置換的患者進(jìn)展性軟骨溶解可以導(dǎo)致髕骨疼痛。如上文所述，軟骨溶解是生物性因素，也是一個(gè)機(jī)械性因素，軟骨溶解可能是一個(gè)持續(xù)性的骨關(guān)節(jié)炎過(guò)程，但也可以是導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)假體植入的機(jī)械性問(wèn)題（如裝置旋轉(zhuǎn)不良）。此外，髕骨Clunk綜合征、滑液增生侵入髕股關(guān)節(jié)也可造成機(jī)械性疼痛。

3 其他因素

除了上述因素外，其他許多因素也可引起TKA術(shù)后膝前疼痛，如手術(shù)技術(shù)因素、血管疾病、肌腱炎、反射性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良、顆粒引起的滑膜炎、異位骨化等，而仍有很多引起TKA術(shù)后疼痛的原因有待于今后研究的探索發(fā)現(xiàn)。探明疾病的病因和機(jī)制是治療TKA術(shù)后膝前疼痛的首要條件，明確原因、圍手術(shù)期加以預(yù)防、康復(fù)期加以指導(dǎo)鍛煉，以利于患者的恢復(fù)。

[1]Oh IS,Kim MK,You DS,et al.Total knee arthroplasty without patellar resurfacing.Int Orthop,2006,30(5):415-419.

[2]Sensi L,Buzzi R,Giron F,et al.Patellofemoral function after total knee arthroplasty:gender-related differences.J Arthroplasty,2011,26(8):1475-1480

[3]Bonical J.The management of pain.2ed.Philadephia:lea&Febiger,1990:416-480.

[4]Brander VA,Stulberg SD,Adams AD,et al.Predicting total knee replacement pain:a prospective,observational study.Clin Orthop Relat Res,2003,(416):27-36.

[5]Lundblad H,Kreicbergs A,Jansson KA.Prediction of persistent pain after total knee replacement for osteoarthritis.J Bone Joint Surg Br,2008,90(2):166-171.

[6]Rau C,Thomas P,Thomsen M.Metal sensitivity in patients with joint replacement arthroplasties before and after surgery.Orthopade,2008,37(2):102-110.

[7]Schuh A,Lill C,H?nle W,et al.Prevalence of allergic reactions to implant materials in total hip and knee arthroplasty.Zentralbl Chir,2008,133(3):292-296.

[8]Niki Y,Matsumoto H,Otani T,et al.Screening for symptomatic metal sensitivity:a prospective study of 92 patients undergoing total knee arthroplasty.Biomaterials,2008,26(9):1019-1026.

[9]Daluga D,Lombardi AV Jr,Mallory TH,et al.Knee manipulation following total knee arthroplasty.Analysis of prognostic variables.JArthroplasty,1991,6(2):119-128.

[10]Yercan HS,Sugun TS,Bussiere C,et al.Stiffness after total knee arthroplasty:prevalence,management and outcomes.Knee,2006,13(2):111-117.

[11]Toms AD,Mandalia V,Haigh R,et al.The management of patients with painful total knee replacement.J Bone Joint Surg Br,2009,91(2):143-150.

[12]Zmistowski B,Restrepo C,Kahl LK,et al.Incidence and reasons for nonrevision reoperation after total knee arthroplasty.Clin Orthop Relat Res,2011,469(1):138-145.

[13]Kindsfater K,Scott R.Recurrent hemarthrosis after total knee arthroplasty.JArthroplasty,1995,10(Suppl):S52-55.

[14]Worland RL,Jessup DE.Recurrent hemarthrosis after total knee arthroplasty.JArthroplasty,1996,11(8):977-978.

[15]Ohdera T,Tokunaga M,Hiroshima S,et al.Recurrent hemarthrosis after total knee joint arthroplasty:etiology and treatment.JArthroplasty,2004,19(2):157-161.

[16]Kapetanos GA,Papavasiliou KA,Makris V,et al.Recurrent spontaneous hemarthrosis after total knee arthroplasty successfully treated with synoviorthesis.J Arthroplasty,2008,23(6):931-933.

[17]Gajjar SM,Platts A,Dowd G.Synovial hypertrophy causing recurrent hemarthrosis after total knee replacement.J Knee Surg,2010,23(1):25-28.

[18]Ohdera T,Tokunaga M,Hiroshima S,et al.Recurrent hemarthrosis after total knee joint arthroplasty:etiology and treatment.JArthroplasty,2004,19(2):157-161.

[19]王承蓮,崔金鑫.術(shù)中應(yīng)用氣壓止血帶的不良反應(yīng)及護(hù)理對(duì)策.中國(guó)誤診學(xué)雜志,2009,9(2):343-344.

[20]黎筆熙,郭文軍,崔桂林,等.不同止血帶壓力對(duì)血流動(dòng)力學(xué)和代謝及再灌注損傷的影響.華南國(guó)防醫(yī)學(xué)雜志,2008,22(4):35-39.

[21]Mizner RL,Snyder-Mackler L.Altered loading during walking and sit-to-stand is affected by quadriceps weakness after total knee arthroplasty.J Orthop Res,2005,23(5):1083-1090.

[22]Chester R,Smith TO,Sweeting D,et al.The relative timing of VMO and VL in the aetiology of anterior kneepain:a systematic review and meta-analysis.BMC Musculoskelet Disord,2008,9:64.

[23]Saleh KJ,Lee LW,Gandhi R,et al.Quadriceps strength in relation to total knee arthroplasty outcomes.Instr Course Lect,2010,59:119-130.

[24]Astephen JL,Deluzio KJ,Caldwell GE,et al.Gait and neuromuscular pattern changes are associated with differences in knee osteoarthritis severity levels.J Biomech,2008,41(4):868-876.

[25]Myer GD,Ford KR,Barber Foss KD,et al.The incidence and potential pathomechanics of patellofemoral pain in female athletes.Clin Biomech(Bristol,Avon),2010,25(7):700-707.

[26]MacIntyre NJ,Hill NA,Fellows RA,et al.Patellofemoral joint kinematics in individuals with and without patellofemoral pain syndrome.J Bone Joint Surg Am,2006,88(12):2596-2605.

[27]Crossley KM,Zhang WJ,Schache AG,et al.Performance on the single-leg squat task indicates hip abductor muscle function.Am J Sports Med,2011,39(4):866-873.

[28]Li K,Ackland DC,McClelland JA,et al.Trunk muscle action compensates for reduced quadriceps force during walking after total knee arthroplasty.Gait Posture,2013,38(1):79-85.

[29]Garcia RM,Kraay MJ,Goldberg VM.Isolated resurfacing of the previously unresurfaced patella total knee arthroplasty.Arthroplasty,2010,25(5):754-758.

[30]Malemud CJ,Islam N,Haqqi TM.Pathophysiological mechanisms in osteoarthritis lcad to novel therapeutic strategies.Cells Tissues Organs,2003,l74(1-2):34-48.

[31]Pinals RS.Mechanisms ofjoint destruction,pain and disability in osteoarthritis.Drugs,1996,52 Suppl 3:14-20.

[32]Malo M,Vince KG.The unstable patella after total kneearthroplasty:etiology,prevention,and management.J Am Acad Orthop Surg,2003,11(5):364-371.

[33]Petersen W,Ellermann A,Liebau C,et al.Das patella femorale schmerz syndrom.Orthop Prax,2010,46(8):34-42.

[34]Rand JA.The patellofemoral joint in total knee arthroplasty.J Bone Joint SurgAm,1994,76(4):612-620.

[35]van Jonbergen HP,Reuver JM,Mutsaerts EL,et al.Determinants of anterior knee pain following total knee replacement:a systematic review.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,2014,22(3):478-499.

[36]Becher C,Heyse TJ,Kron N,et al.Posterior stabilized TKA reduce patellofemoral contact pressure compared with cruciate retaining TKA in vitro.Knee Surg Sports TraumatolArthrosc,2009,17(10):1159-1165.

[37]Li N,Tan Y,Deng Y,et al.Posterior cruciate-retainingversus posterior stabilized total knee arthroplasty:a meta-analysis ofrandomized controlled trials.Knee Surg Sports TraumatolArthrosc,2014,22(3):556-564.

[38]Sharma V,Tsailas PG,Maheshwari AV,et al.Does patellar eversion in total knee arthroplasty cause patellabaja?Clin Orthop Relat Res,2008,466(11):2763-2768.

[39]Anagnostakos K,Lorbach O,Kohn D.Patella baja after unicompartmental knee arthroplasty.Knee Surg Sports TraumatolArthrosc,2012,20(8):1456-1462.

[40]Akagi M,Matsusue Y,Mata T,et al.Effect of rotational alignment on patellar tracking in total knee arthroplasty.Clin Orthop Relat Res,1999,(366):155-163.

[41]Wetzner SM,Bezreh JS,Scott RD,et al.Bone scanning in the assessment of patellar viability following knee replacement.Clin Orthop Relat Res,1985,(199):215-219.

[42]Kohl S,Evangelopoulos DS,Hartel M,et al.Anterior knee pain after total knee arthroplasty:does it correlate with patellar blood flow?Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,2011,19(9):1453-1459.

[43]Ortiguera CJ,Berry DJ.Patellar fracture after total knee arthroplasty.J Bone Joint SurgAm,2002,84-A(4):532-540.