前交叉韌帶損傷與全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)

張亮 蔣毅 周一新

（北京積水潭醫(yī)院矯形骨科，北京100035）

前交叉韌帶（anterior cruciate ligament,ACL）損傷及其繼發(fā)的膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定可以導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨磨損以及骨關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis,OA）的提前發(fā)生[1,2]，據(jù)估計，美國每年發(fā)生的ACL損傷病例可超過20萬例[3]。某項針對單純ACL損傷患者平均35年的隨訪研究提示，該病例組患者恢復(fù)高強度運動后發(fā)生半月板和軟骨損傷以及繼發(fā)OA的幾率超過95%[4]；另一項研究提示，運動員在發(fā)生ACL損傷后即使不合并膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的臨床癥狀而發(fā)生膝關(guān)節(jié)退行性O(shè)A的幾率為100%[5]，上述兩組患者在35年內(nèi)接受全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty,TKA）的風(fēng)險至少在40%以上[4,5]。因此，該類患者正在成為TKA的重要治療對象之一。

原發(fā)性膝關(guān)節(jié)OA患者也可在無明確創(chuàng)傷史的背景下發(fā)生ACL的繼發(fā)性斷裂或功能不全[6]，這也成為嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)OA的特征性病理改變之一。文獻報告嚴(yán)重OA患者的ACL功能不全發(fā)生率為25%～33%[7-9]。Wada等[9]在術(shù)中發(fā)現(xiàn)OA和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis,RA）出現(xiàn)ACL功能不全的比例高達75%，其中完全缺失者占50%，部分撕裂者占25%；但該比例在因輕度OA而行關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)的病例中僅為7%[10]。因此對于OA和RA患者而言，TKA對于ACL功能狀態(tài)的評價及其保留與替代也是一個值得關(guān)注的問題。

1 ACL損傷的病理改變

Louboutin等[10]總結(jié)了ACL損傷后繼發(fā)膝關(guān)節(jié)OA的主要原因：①關(guān)節(jié)軟骨、半月板以及ACL的原發(fā)損傷；②創(chuàng)傷后引發(fā)的關(guān)節(jié)不穩(wěn)定；③ACL損傷后的局部生物力學(xué)機制變化。ACL的主要生理功能在于限制脛骨在矢狀面的前后移位以及提供膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)方位的穩(wěn)定性。同時，作為限制脛骨前向移位的動力結(jié)構(gòu)，腘繩肌在發(fā)揮其生理功能時有賴于ACL上的本體感受器，一旦后者發(fā)生損傷，該拮抗機制削弱甚至喪失，加速內(nèi)側(cè)半月板、內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面軟骨以及周圍關(guān)節(jié)囊和韌帶的退變和磨損，并使膝關(guān)節(jié)對于因不穩(wěn)定而發(fā)生繼發(fā)性損傷的易感性明顯增加[11,12]。從文獻中所報告的TKA治療因ACL損傷繼發(fā)OA而行TKA的結(jié)果來看，ACL的原發(fā)損傷和后續(xù)治療將會對TKA手術(shù)造成一定的難度。Hoxie等[13]報告了36例ACL外傷重建后行TKA的結(jié)果，患者行TKA時的平均年齡為53歲，距ACL重建平均間隔19.1年，平均隨訪45個月，術(shù)后功能評分以及伸膝遲滯水平與對照組相比并無顯著性差異。術(shù)前髕骨低位的發(fā)生率為11%，考慮由ACL重建后髕腱短縮所致，而術(shù)后無一例出現(xiàn)髕骨低位。Demey等[14]報告了57例ACL外傷重建后行PS型TKA的結(jié)果，患者平均年齡為70歲，認(rèn)為該病例組的主要技術(shù)難點在于脛骨側(cè)的顯露困難和脛骨后內(nèi)側(cè)的骨缺損。Magnussen等[15]的研究也得到了類似的結(jié)論，TKA術(shù)中脛骨側(cè)顯露困難，術(shù)后容易僵直，術(shù)后麻醉下推拿的比例較高。

另一方面，近年來隨著TKA治療原發(fā)性膝關(guān)節(jié)OA所取得的巨大成功，該類患者在進行TKA術(shù)前ACL的病理改變和功能狀態(tài)正在日益受到學(xué)者們的關(guān)注。特別是對于亞洲人群而言，由于生活、勞動以及宗教活動的需要，膝關(guān)節(jié)活動范圍更大，很多病例屬于終末期OA，畸形嚴(yán)重。因此，ACL功能與關(guān)節(jié)畸形及磨損方式之間的關(guān)系值得探討。

首先，關(guān)注組織學(xué)層面的研究結(jié)果[16-19]。Cushner等[16]在組織學(xué)層面證明了ACL在退行性O(shè)A病例中的受損狀態(tài)，在TKA術(shù)中切除的19例ACL組織切片中，共有9例（47%）出現(xiàn)了中重度退行性改變，僅有5例（26%）表現(xiàn)正常。Mullaji等[19]對45例OA病例中的ACL和后交叉韌帶（posterior cruciate ligament,PCL）的組織學(xué)改變進行了對比研究，發(fā)現(xiàn)前者出現(xiàn)缺失、斷裂及退變的程度明顯高于后者，而且ACL退變程度與OA嚴(yán)重程度和關(guān)節(jié)畸形（內(nèi)翻）角度呈正相關(guān)，而PCL則未表現(xiàn)出上述趨勢。

Johnson等[20]利用Lachman試驗（麻醉狀態(tài)下）和MRI評價了200例TKA術(shù)中ACL的完整性，經(jīng)術(shù)中證實有155例（78%）的ACL正常。單純使用Lachman試驗的敏感性較差，而合用Lachman試驗和MRI的敏感性和特異性可分別高達93.3%和99%。本研究提示利用MRI對TKA術(shù)前ACL解剖和功能狀態(tài)進行評估具有良好的前景。而嚴(yán)重OA患者股骨髁間窩狹窄、髁間及后髁骨贅增生以及關(guān)節(jié)囊攣縮等病理因素限制了股脛前后位移，臨床上進行前抽屜試驗或Lachman試驗所得到的陽性率會比術(shù)中所見低一些。

生理情況下，ACL在膝關(guān)節(jié)屈曲位呈螺旋狀，與股骨髁間光滑的軟骨面發(fā)生摩擦而極少發(fā)生磨損。病理條件下，股骨髁間軟骨面逐漸剝脫并被骨贅?biāo)娲?，研究發(fā)現(xiàn)股骨髁間窩狹窄以及骨贅增生可導(dǎo)致ACL的撞擊與磨損，進而出現(xiàn)ACL功能的喪失[21-24]。Hernigou等[21]通過屈曲30°前位X線片和CT研究證實因骨贅形成所導(dǎo)致的股骨髁間窩狹窄（具體表現(xiàn)為髁間窩切跡寬度＜12 mm，髁間窩角＜42°）與ACL的缺失密切相關(guān)。嚴(yán)重膝內(nèi)翻患者由于外側(cè)結(jié)構(gòu)相對松弛，于行走過程中出現(xiàn)的外甩（lateral thrust）現(xiàn)象也可能加重ACL的損傷[25,26]。

從合并膝內(nèi)翻的膝關(guān)節(jié)OA病例脛骨平臺的軟骨磨損情況分析，ACL功能不全者以后內(nèi)側(cè)平臺受損為主，而ACL相對完好者以前內(nèi)側(cè)受累為主。合并ACL功能不全者膝內(nèi)翻程度更加嚴(yán)重[6,24,27,28]。膝外翻脛骨平臺軟骨磨損以后側(cè)為主。這種關(guān)節(jié)磨損模式的改變主要與ACL功能受損所導(dǎo)致的膝關(guān)節(jié)四聯(lián)桿穩(wěn)定結(jié)構(gòu)（four-bar linkage）喪失有關(guān)。由于ACL對脛骨前脫位趨勢的限制能力下降，股骨內(nèi)髁相對脛骨平臺后移，脛骨側(cè)的股脛接觸位點發(fā)生后移。同時，ACL功能不全者外側(cè)平臺軟骨受損比例更高，且與關(guān)節(jié)力線異常程度（膝內(nèi)翻）無關(guān)，考慮原因與關(guān)節(jié)運動軌跡改變及關(guān)節(jié)不穩(wěn)定有關(guān)[8,29]。此外，有研究認(rèn)為ACL功能不全伴發(fā)的本體感覺缺失也會與上述關(guān)節(jié)磨損模式變化有關(guān)[25]。

人工膝關(guān)節(jié)假體磨損學(xué)研究也有類似發(fā)現(xiàn)。對于ACL功能完好的固定負重型單髁膝關(guān)節(jié)假體而言，脛骨聚乙烯襯墊的磨損主要發(fā)生在前內(nèi)側(cè)，而平面對平面型設(shè)計的PCL保留型全膝關(guān)節(jié)假體（PCR）的磨損就主要發(fā)生在平臺后部。PS型假體由于常規(guī)切除ACL而呈現(xiàn)出ACL缺失狀態(tài)，如股脛接觸點后移，導(dǎo)致PCL替代裝置凸輪-立柱（Cam-Post）結(jié)構(gòu)發(fā)生撞擊，局部接觸應(yīng)力明顯提高，從而加速立柱前部的磨損。

2 ACL保留型假體設(shè)計及其運動學(xué)機制

目前國際上眾多主流TKA假體均要求切除ACL，盡管中遠期隨訪研究已經(jīng)證明了其良好的臨床效果，但就術(shù)后患者的主觀感受以及功能狀態(tài)，如伸膝裝置效率和步態(tài)仍然存在某些問題[8,30-32]。眾多運動學(xué)機制研究已經(jīng)證明了保留ACL在TKA假體設(shè)計方面的優(yōu)越之處[33-36]。Stiehl等[33]通過對ACL和PCL保留型全膝關(guān)節(jié)假體（BCR和PCR）的比較發(fā)現(xiàn)，兩者在伸直位股脛接觸位點均位于脛骨平臺中線偏后方，且PCR的后移現(xiàn)象更加顯著。屈曲過程BCR表現(xiàn)為漸進性的股骨髁后滾，只是前后位移距離較小并在高度屈曲位出現(xiàn)反常性的前移；而PCR出現(xiàn)了明顯的股骨髁矛盾性前移（paradoxical anterior translation），且以內(nèi)側(cè)髁為主，違背了膝關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)軸心（medial pivot）股脛旋轉(zhuǎn)機制。Komistek等[34]對ACL保留型和PCL替代型（PS）TKA假體進行了步態(tài)比較研究，結(jié)果也證明前者的步態(tài)參數(shù)（包括股骨髁后滾、軸向旋轉(zhuǎn)以及股脛接觸位點等）更接近正常膝關(guān)節(jié)。Moro-oka等[35]比較了在體條件下BCR和PCR假體在步態(tài)周期內(nèi)的運動學(xué)機制，前者無論在最大屈曲位還是不同步態(tài)位點其股骨外髁的后移和脛骨內(nèi)旋程度均顯著高于后者，再次驗證了保留ACL可以在一定程度上恢復(fù)正常膝關(guān)節(jié)的運動學(xué)機制。近年來還出現(xiàn)了引導(dǎo)活動式（guided motion）全膝關(guān)節(jié)假體的概念，其旨在通過關(guān)節(jié)假體的幾何外形和凸輪-立柱替代結(jié)構(gòu)重建膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和運動機制。引導(dǎo)活動式假體引入了前置凸輪-立柱，替代了ACL在屈膝0°～20°發(fā)揮伸直位限制脛骨前脫位的作用，其中以美國施樂輝公司推出的雙交叉韌帶替代（bicruciate substituting,BCS）型Journey為代表。該假體的股骨凸輪結(jié)構(gòu)采取了非對稱性設(shè)計，旨在復(fù)制屈曲位股骨生理性的內(nèi)旋機制[37-39]。相關(guān)的運動學(xué)研究已經(jīng)證明了BCS假體的運動學(xué)機制仍然有別于生理狀態(tài)，但明顯優(yōu)于其他類型的膝關(guān)節(jié)假體。

3 ACL保留型假體應(yīng)用的臨床結(jié)果

從恢復(fù)膝關(guān)節(jié)生理性的運動模式和力學(xué)環(huán)境、改善膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和本體感覺以及提高術(shù)后功能的角度來說，保留或替代ACL一直是現(xiàn)代TKA孜孜以求的目標(biāo)。但是保留ACL的確會給TKA造成眾多技術(shù)上的困難以及遠期療效上的不確定性。首先，保留ACL在脛骨平臺上的止點會對手術(shù)顯露過程以及后續(xù)操作造成困難，對于嚴(yán)重畸形的病例并不適宜。其次，脛骨平臺金屬托將不得不留出ACL的解剖空間從而縮小其表面積，同時無法沿用傳統(tǒng)的髓內(nèi)桿和龍骨（keel）固定方式，使假體的遠期固定效果存在疑問。此外，為保證ACL的張力合適還要求保證關(guān)節(jié)線高度和脛骨后傾角度的穩(wěn)定。

早期保留ACL的膝關(guān)節(jié)假體，如多中心型膝關(guān)節(jié)（polycentric）和幾何型膝關(guān)節(jié)（geomedic），盡管在屈曲度以及遠期固定效果方面差強人意，但是患者的主觀感受和運動學(xué)參數(shù)還是要優(yōu)于同期的ACL切除型假體7年，Townley[40]即報告了采用非限制性解剖型膝關(guān)節(jié)假體（anatomic knee）的成功經(jīng)驗。Andriacchi等[41]比較了包括全髁型假體（total condylar）、雙髕型假體（duopatellar）、幾何型假體（geomedic）、Gunston型假體以及Cloutier假體在內(nèi)的多款早期假體的步態(tài)分析數(shù)據(jù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)只有采用BCR型假體的患者獲得了接近正常的上下樓梯功能。Cloutier[42]報告了45例Cloutier假體TKA術(shù)后10年的隨訪結(jié)果，ACL保留組成功率為96%，ACL切除組僅為75%；前者的屈曲度、穩(wěn)定性以及股四頭肌功能也顯著優(yōu)于后者。隨后，Cloutier等[43]又報告了163例BCR型Cloutier假體隨訪9～11年，97%的病例獲得優(yōu)秀或良好的臨床結(jié)果且未出現(xiàn)脛骨襯墊后內(nèi)側(cè)嚴(yán)重磨損的問題。Pritchett[44]報告了50例雙側(cè)TKA一側(cè)采用PCR假體，另一側(cè)采用BCR假體的比較性研究結(jié)果。BCR的術(shù)后滿意度為70%，而PCR僅為10%，而術(shù)后評分、活動度以及伸膝力量等并無顯著差異。Pritchett[45]隨后再次發(fā)表了關(guān)于TKA術(shù)后患者滿意度研究的結(jié)果，BCR假體滿意度顯著高于PCL和PS假體。此外，Buechel和Pappas[46]報告了21例采用BCR半月板承重型LCS假體的12年隨訪結(jié)果，假體生存率為91%，接近CR和PS型假體組的水平。

綜上所述，ACL損傷及其繼發(fā)的膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定可以導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨磨損以及OA的提前發(fā)生。而ACL繼發(fā)性斷裂或功能不全是嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)OA的一個特征性病理改變，并且影響到關(guān)節(jié)畸形和磨損的嚴(yán)重程度。離體和在體運動學(xué)和生物力學(xué)分析結(jié)果證明了ACL保留在現(xiàn)代人工關(guān)節(jié)設(shè)計理念中的意義，這將有可能影響到假體的遠期壽命，特別是當(dāng)今TKA所面臨的患者人群正在呈現(xiàn)低齡化的趨勢。因此盡管TKA術(shù)中ACL保留存在諸多技術(shù)難題，但其的確有助于恢復(fù)膝關(guān)節(jié)生理性的運動模式和力學(xué)環(huán)境，其對于患者術(shù)后主觀感受和客觀功能方面的改善也已被一系列臨床報告結(jié)果所證實。ACL替代型假體的問世同樣具有諸多理論上的優(yōu)勢，其臨床效果有待隨訪分析所證實。

[1]Neuman P,Englund M,Kostogiannis I,et al.Prevalence of tibiofemoral osteoarthritis 15 years after nonoperative treatment of anterior cruciate ligament injury:a prospective cohort study.Am J Sports Med,2008,36(9):1717-1725.

[2]Clatworthy M,Amendola A.The anterior cruciate ligament and arthritis.Clin Sports Med,1999,18(1):173-198.

[3]Miyasaka KC,Daniel DM,Stone ML.The incidence of knee ligament injuries in the general population.Am J Knee Surg,1991,4(1):43-48.

[4]Nebelung W,Wuschech H.Thirty-five years of follow-up of anterior cruciate ligament-deficient knees in high-level athletes.Arthroscopy,2005,21(6):696-702.

[5]Louboutin H,Debarge R,Richou J,et al.Osteoarthritis in patients with anterior cruciate ligament rupture:a review of risk factors.Knee,2009,16(4):239-244.

[6]Harman MK,Markovich GP,Banks SA,et al.Wear patterns on tibial plateaus from varus&valgus osteoarthritic knees.Clin Orthop Relat Res,1998,(352):149-158.

[7]Setton LA,Elliott DM,Mow VC.Altered mechanics of cartilage with osteoarthritis:human osteoarthritis and an experimental model of joint degeneration.Osteoarthritis Cartilage,1999,7(1):2-14.

[8]Lee GC,Cushner FD,Vigoritta V,et al.Evaluation of the anterior cruciate ligament integrity°enerative arthritic patterns in patients undergoing total knee arthroplasty.J Arthroplasty,2005,20(1):59-65.

[9]Wada M,Imura S,Baba H,et al.Knee laxity in patients with osteoarthritis and rheumatoid arthritis.Br J Rheumatol,1996,35(6):560-563.

[10]LouboutinH,DebargeR,RichouJ,etal.Osteoarthritisin patients with anterior cruciate ligament rupture:a review of risk factors.Knee,2009,16(4):239-244.

[11]Yang SS,Nissonson B.Arthroscopic surgery of the knee in geriatric patients.Clin Orthop Relat Res,1995,(316):50-58.

[12]Garg M,Arora S.Aprospective comparative analysis of mobility in osteoarthritic knees:does lifestyle have an influence?J Bone Joint Surg Br,2000,84(2):308.

[13]Hoxie SC,Dobbs RE,Dahm DL,et al.Total knee arthroplasty after anterior cruciate ligament reconstruction.J Arthroplasty,2008,23(7):1005-1008.

[14]Demey G,Magnussen RA,Lustig S,et al.Total knee arthroplasty for advanced osteoarthritis in the anterior cruciate ligament deficient knee.Int Orthop,2012,36(3):559-564.

[15]Magnussen RA,Demey G,Lustig S,et al.Total knee arthroplasty for secondary osteoarthritis following ACL reconstruction:a matched-pair comparative study of intra-operative and early post-operative complications.Knee,2012,19(4):275-278.

[16]Cushner FD,La Rosa DF,Vigorita VJ,et al.A quantitative histologic comparison:ACL degeneration in the osteoarthritic knee.JArthroplasty,2003,18(6):687-692.

[17]NelissonRG,HogendoornPC.Retainorsacrificetheposterior cruciate ligament in total knee arthroplasty?Ahistopathological study of the cruciate ligaments in osteoarthritic and rheumatoiddisease.JClinPathol,2001,54(5):381-384.

[18]Allain J,Goutalier D,Voisin MC.Macroscpic and histological assessments of the cruciate ligaments in arthrosis of the knee.Acta Orthop Scand,2001,72(3):266-269.

[19]Mullaji AB,Marawar SV,Simha M,et al.Cruciate Ligaments in Arthritic Knees:A Histologic Study With Radiologic Correlation.JArthroplasty,2008,23(4):567-572.

[20]JohnsonAJ,Howell SM,Costa CR,et al.The ACL in the arthritic knee:how often is it present and can preoperative tests predict its presence?Clin Orthop Relat Res,2013,(471):181-188.

[21]Hernigou P,Garabedian JM.Intercondylar notch width and the risk for anterior cruciate ligament rupture in the osteoarthritic knee:evaluation by plain radiography and CT scan.Knee,2002,9(4):313-316.

[22]Ireland ML,Ballantyne BT,Little K,et al.A radiographic analysis of relationship between the size and shape of the intercondylar notch&anterior cruciate ligament injury.Knee Surg Sports TraumatolArthrosc,2001,9(4):200-205.

[23]Stein V,Li L,Guermazi A,Zhang Y,et al.The relation of femoral notch stenosis toACL tears in persons with knee osteoarthritis.OsteoarthritisCartilage,2010,18(2):192-189.

[24]Stein V,Li L,Lo G,et al.Pattern of joint damage in persons with knee osteoarthritis and concomitant ACL tears.Rheumatol Int,2012,32(5):1197-1208.

[25]Pap G,Machner A,Nehclung W,et al.Detailed analysis of proprioception in normal and ACL deficient knee.J Bone Joint Surg Br,1999,81(5):764-768.

[26]Noyes FR,Schipplein OD,Andriacchi TP,et al.The anterior cruciate ligament deficient knee with varus alignment.An analysis of gait adaptations and dynamic joint loadings.Am J Sports Med,1992,20(6):707-716.

[27]White SH,Ludkowski PF,Goodfellow JW.Anteromedial osteoarthritis of the knee.J Bone Joint Surg Br,1991,73(4):582-586.

[28]Hodge WA,Harman MK,Banks SA.Patterns of knee osteoarthritis in Arabian and American knees.J Arthroplasty,2009,24(3):448-453.

[29]Mullaji AB,Marawar SV,Luthra M.Tibial articular cartilage wear in varus osteoarthritic knees:correlation with anterior cruciate ligament integrity and severity of deformity.JArthroplasty,2008,23(1):128-135.

[30]Bullens PH,van Loon CJ,de Waal Malefijt MC,et al.Patient satisfaction after total knee arthroplasty:a comparison between subjective and objective outcome assessments.J Arthroplasty,2001,16(6):740-747.

[31]Dennis DA,Komistek RD,Mahfouz MR.In vivo fluoroscopic analysis of fixed-bearing total knee replacements.Clin Orthop Relat Res,2003,(410):114-130.

[32]Noble PC,Gordon MJ,Weiss JM,et al.Does total knee replacement restore normal knee function?Clin Orthop Relat Res,2005,(431):157-165.

[33]Stiehl JB,Komistek RD,Cloutier JM,et al.The cruciate ligaments in total knee arthroplasty:a kinematic analysis of 2 totalkneearthroplasties.JArthroplasty,2000,15(5):545-550.

[34]Komistek RD,Allain J,Anderson DT,et al.In vivo kinematics for subjects with and without an anterior cruciate ligament.Clin Orthop Relat Res,2002,(404):315-325.

[35]Moro-oka T,Muenchinger M,Canciani JP,et al.Comparing in vivo kinematics of anterior cruciate-retaining and posterior cruciate-retaining total knee arthroplasty.Knee Surg Sports TraumatolArthrosc,2007,15(1):93-99.

[36]Todo S,Kadoya Y,Moilanen T,et al.Anteroposterior and rotational movement of femur during knee flexion.Clin Orthop Relat Res,1999,(362):162-170.

[37]Ries MD.Effect of ACL sacrifice,retention,or substitution on kinematics after TKA.Orthopedics,2007,30(8 Suppl):74-76.

[38]van Duren BH,Pandit H,Price M,et al.Bicruciate substituting total knee replacement:how effective are the added kinematic constraints in vivo?Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,2012,20(10):2002-2010.

[39]Ward TR,Burns AW,Gillespie MJ,et al.Bicruciate-stabilised total knee replacements produce more normal sagittal plane kinematics than posterior-stabilised designs.J Bone Joint Surg Br,2011,93(7):907-913.

[40]Townley CO.Total knee arthroplasty.A personal retrospective and prospective review.Clin Orthop Relat Res,1988,(236):8-22.

[41]Andriacchi TP,Galante JO,Fermier RW.The influence of total knee-replacement design on walking and stair-climbing.J Bone Joint SurgAm,1982,64(9):1328-1335.

[42]Cloutier JM.Long term results after nonconstrained total kneearthroplasty.Clin Orthop RelatRes,1991,(273):63-65.

[43]Cloutier JM,Sabouret P,Deghrar A.Total knee arthroplasty with retention of both cruciate ligaments.A nine to elevenyear follow-up study.J Bone Joint Surg Am,1999,81(5):697-702.

[44]Pritchett JW.Anterior cruciate retaining total knee arthroplasty.JArthroplasty 1996,11(2):194-197.

[45]Pritchett JW.Patients prefer a bicruciate-retaining or the medial pivot total knee prosthesis.J Arthroplasty,2011,26(2):2.28.

[46]Buechel FF,Pappas MJ.Long-term survivorship analysis of cruciate sparing versus cruciate sacrificing knee prosthesis with meniscal bearing.Clin Orthop Relat Res,1990,(260):162-169.