肩胛骨動力障礙相關肌肉組織機能研究進展

鄧思敏，陳康，何嵐娟，馬燕紅

肩胛骨動力障礙(scapular dyskinesis, SD)表現(xiàn)為肩胛骨在靜息位的位置或動態(tài)移動過程中的運動軌跡發(fā)生改變，可在肩峰下撞擊綜合征、肩袖損傷、肩關節(jié)多方向不穩(wěn)等多種肩部疾病中出現(xiàn)[1-3]。SD主要由肩胛骨相關肌肉組織機能改變使其肌肉力量不平衡所致，本文通過探討SD相關肌肉組織的機能變化，針對性地協(xié)調(diào)訓練相關肌肉組織，有助于上述肩部疾病的康復治療。

1 肩胛骨動力障礙的定義及分型

1.1 定義 SD是指肩胛骨的位置和運動發(fā)生改變，其主要包括肩胛骨內(nèi)側(cè)緣和肩胛下角相對于胸廓的位置，在靜息位或動態(tài)運動過程中出現(xiàn)異常突出；肩胛骨在患側(cè)手臂上抬時出現(xiàn)異常抬高或聳肩；同時在患側(cè)手臂上下活動的過程中，肩胛骨出現(xiàn)異常的上下旋[4]。Kibler稱這種肩胛骨在靜息位和動態(tài)運動模式中的異常變化為“SD”[5]。

1.2 分型 ①Kibler分型[6]：Kibler將其分為四型，I型為在靜息位，肩胛骨下內(nèi)側(cè)緣(肩胛下角)異常(向背側(cè))突起，在肩關節(jié)運動時，肩胛下角向背側(cè)突起，肩峰向胸壁部前傾(旋轉(zhuǎn)軸為水平面)；II型為在靜息位，整個肩胛骨內(nèi)側(cè)緣向背側(cè)突起，在肩關節(jié)運動時，內(nèi)側(cè)緣向背側(cè)傾斜遠離胸壁(旋轉(zhuǎn)軸為額狀面)；III型為在靜息位，肩胛骨上界發(fā)生上移或肩胛骨向前移位緊貼胸壁。在肩關節(jié)運動時，發(fā)生聳肩，而沒有明顯的肩胛骨的隆起(旋轉(zhuǎn)軸為矢狀面)；IV型為在靜息位，肩胛骨相對對稱(有可能優(yōu)勢側(cè)肩胛骨較低)，在肩關節(jié)活動時，肩胛骨對稱性上旋(下角向外側(cè)移動遠離中線，肩胛骨內(nèi)側(cè)緣貼于胸壁)。②Yes or No分型：Uhl等[7]提出相對Kibler分型簡便的Yes or No分型，將SD分為兩型，Yes表示存在SD，包括Kibler分型中的I、II、III型；NO表示不存在SD，即Kibler分型中的IV型。③McClure分型：McClure等[8]則根據(jù)臨床醫(yī)生通過檢查肩關節(jié)運動障礙和肩胛骨異常改變兩者的嚴重程度，主觀將SD分為“輕微異常”和“明顯異?！眱尚?。

2 肩胛骨動力障礙相關肌肉

雖然許多肌肉有助于維持肩胛骨的穩(wěn)定,但其中起主要穩(wěn)定作用的包括前鋸肌、大菱形肌和小菱形肌、肩胛提肌、斜方肌、胸小肌和大圓肌及構(gòu)成肩袖的岡上肌、岡下肌、小圓肌、肩胛下肌[9]。通過這些肌群的協(xié)調(diào)運動來維持肩胛骨的正常位置及運動。維持肩胛骨穩(wěn)定的主要肌肉生理解剖功能如下[10]：①前鋸肌：由于有多個附著點，前鋸肌的主要作用是拉肩胛骨向前和緊貼胸廓，下部肌束使肩胛骨下角旋外，助臂上舉，當肩胛骨固定時，可上提肋骨助深吸氣。中下部的前鋸肌對于肩胛骨的運動及控制起關鍵的作用。Holtermann等[11]認為前鋸肌是維持肩關節(jié)活動度以及正常節(jié)律的主動肌之一。如果前鋸肌缺乏力量與耐力，會使肩胛骨在內(nèi)收時處于靜止位置，肩胛骨的內(nèi)側(cè)緣及下角會變得逐漸突起即翼狀肩，其可致患者的肩關節(jié)畸形。Chopp等[12]研究證明在疲勞狀態(tài)下，前鋸肌可減少肩胛骨的旋轉(zhuǎn)及伸展角度，亦可使肱骨頭向前、向上移位，可能造成繼發(fā)性肩峰撞擊傷和肩袖撕裂傷。Helgadottir等[13]采用表面肌電圖研究表明，SD患者在雙側(cè)手臂抬高時前鋸肌的肌肉活動出現(xiàn)激活時間推遲或激活不足。②斜方肌(上/中/下)：斜方肌的功能是使肩胛骨向脊柱靠攏，上部肌束可上提肩胛骨，下部肌束使肩胛骨下降。如果肩胛骨固定，一側(cè)肌收縮使勁向同側(cè)屈、臉轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，兩側(cè)同時收縮可使頭后仰。斜方肌由副神經(jīng)支配。如果該肌癱瘓時，產(chǎn)生“塌肩”。Falla等[14]研究表明，SD患者中有斜方肌功能的改變。Zakharova-Luneva等[15]和Wegner等[16]研究發(fā)現(xiàn)在SD患者中一般表現(xiàn)為中斜方肌過度激活及下斜方肌激活不足，而在表面肌電圖的研究結(jié)果中亦發(fā)現(xiàn)中、下斜方肌的變化明顯，上斜方肌在疾病組中無明顯變化。③菱形?。捍蟆⑿×庑渭∮杉珉伪成窠?jīng)支配，主要作用是牽引肩胛骨向內(nèi)上并向脊柱靠攏。如果菱形肌功能減弱，肩胛骨將無法實現(xiàn)完全內(nèi)收，Kibler等[17]研究發(fā)現(xiàn)在投擲運動員中菱形肌改變會增加肩關節(jié)前部的壓力。④肩胛提?。杭珉翁峒〉墓δ苁巧咸峒珉喂牵⑹辜珉喂窍陆寝D(zhuǎn)向內(nèi)，如肩胛骨固定，可使頸向同側(cè)屈曲。經(jīng)常加強肩袖和肩胸肌肉組織的鍛煉也有效地促進了肩胛提肌的活動，不需要通過特殊訓練來加強這塊肌肉的運動。⑤胸小?。盒匦〖〉墓δ苁抢珉喂窍蚯跋路健．敿珉喂枪潭〞r，可上提肋以助吸氣。⑥大圓?。捍髨A肌的功能是使肩關節(jié)內(nèi)收和旋內(nèi)。⑦肩胛下肌：肩胛下肌的功能是使肩關節(jié)內(nèi)收和旋內(nèi)。Cools等[18-22]證明發(fā)現(xiàn)在SD患者中肩胛骨相關肌肉組織的運動模式發(fā)生改變，其包括肌肉組織的激活時間或肌肉力量的變化，主要改變的肌肉組織為前鋸肌、上斜方肌、中斜方肌和部分下斜方肌，其表現(xiàn)為前鋸肌的力量減弱，上斜方肌過度激活或過早激活(結(jié)果導致聳肩)，中斜方肌和下斜方肌激活不足或過晚激活。

3 各型肩胛骨動力障礙相關肌肉功能改變

雖然SD有不同類型的分型，但是臨床上以Kibler分型較為常用，故本文主要研究Kibler分型中各型相關肌肉組織變化。

SD KiblerI型為肩胛骨在靜息位或動態(tài)運動過程中，肩胛下角向背側(cè)異常突出，而與肩胛下角相關的肌肉組織主要為前鋸肌、下斜方肌及胸小肌。前鋸肌的功能為拉肩胛骨向前和緊貼胸廓，下束使肩胛下角旋外，助臂上舉。當前鋸肌肌肉力量減弱或激活不足時，就會出現(xiàn)KiblerI型的改變，因此在KiblerI型患者的康復訓練中，應加強前鋸肌的力量訓練，其可下拉肩胛下角有助于緩解SD；同時下斜方肌的主要作用為內(nèi)收、下壓肩胛骨，與前鋸肌協(xié)同作用使肩胛骨緊貼胸廓，而KiblerI型的患者為肩胛下角異常突出，說明在KiblerI型患者中下斜方肌力量亦減弱或激活不足，需加強下斜方肌的力量訓練；但胸小肌的作用主要為向前下方拉肩胛骨上部，使肩胛骨前傾，而I型主要表現(xiàn)為下內(nèi)側(cè)緣突起，似前傾，故胸小肌表現(xiàn)為過度激活或力量增強，需通過牽伸訓練放松胸小肌，使前鋸肌、下斜方肌和胸小肌的力量達到平衡，維持正常肩胛骨的位置。

SD KiblerII型表現(xiàn)為肩胛骨在靜息位或動態(tài)運動過程中，整個肩胛骨內(nèi)側(cè)緣向背側(cè)突起遠離胸壁，而維持肩胛骨整個內(nèi)側(cè)緣的穩(wěn)定性主要依靠中、下斜方肌和肩胛下肌、大圓肌之間的肌肉力量平衡，因為中斜方肌作用為內(nèi)收肩胛骨，且下斜方肌作用亦有內(nèi)收肩胛骨的作用，同時可下壓肩胛骨，當中、下斜方肌肌肉力量減弱或激活不足時，可出現(xiàn)整個肩胛骨內(nèi)側(cè)緣向背側(cè)突起即KiblerII型表現(xiàn)。因此，在KiblerII型患者康復訓練時，需加強中、下斜方肌的力量訓練，才能有效地緩解SD；但肩胛下肌、大圓肌的作用主要為內(nèi)旋肩關節(jié)，即使肩胛骨內(nèi)側(cè)緣向背側(cè)運動，如果肩胛下肌、大圓肌過度激活或力量增強，與中、下斜方肌兩者力量不均衡時可出現(xiàn)KiblerII型，因此，在KiblerII型的患者中，進行康復訓練時，應加強肩胛下肌、大圓肌的牽伸訓練使其放松，有助于緩解SD。

SD KiblerIII型為肩胛骨在靜息位，肩胛骨上界發(fā)生上移或出現(xiàn)肩胛骨向前移位兩種表現(xiàn)；在肩關節(jié)運動時，發(fā)生聳肩。與肩胛骨上界有關的肌肉組織主要為上斜方肌、肩胛提肌、胸小肌和前鋸肌，上斜方肌和肩胛提肌的共同作用為使肩胛骨上移，而胸小肌和前鋸肌的共同作用為使肩胛骨下移，當兩者作用力量不平衡時，如上斜方肌和肩胛提肌的協(xié)同力量大于胸小肌和前鋸肌的協(xié)同力量時，就會出現(xiàn)KiblerIII型的改變，因此，在KiblerIII型康復訓練中，需要加強上斜方肌和肩胛提肌的牽伸訓練，放松上斜方肌和肩胛提肌，而針對胸小肌和前鋸肌則需加強力量訓練，增加兩者的協(xié)同力量，使兩組力量達到平衡。而KiblerIII型的另一種改變表現(xiàn)為肩胛骨相對健側(cè)過度緊貼胸壁，其主要跟胸小肌和前鋸肌相關，因胸小肌的作用主要為拉肩胛骨向前下方，而前鋸肌的作用主要為拉肩胛骨向前和緊貼胸廓，下束使肩胛下角旋外，助臂上舉，當兩者出現(xiàn)力量增強或過度激活時，可導致肩胛骨過度緊貼胸壁，即KiblerIII型的另一種表現(xiàn)，因此，針對這一表現(xiàn)的KiblerIII型患者則需通過胸小肌和前鋸肌的牽伸訓練，使其放松，緩解其過度激活，最終改善SD。

4 小結(jié)

本文通過探討SD相關肌肉組織，分析各型中相關肌肉組織的機能改變，并通過訓練相關肌肉組織使其達到肌肉力量的平衡來改善SD，促進肩部疾病的康復治療，因此，在制定一個有效的肩部疾病康復訓練計劃中，應在常規(guī)治療的基礎上增加修正SD相關肌肉組織的力量及激活時間的治療，以維持肩胛骨正常的位置和運動模式，從而達到治療肩部疾病的目的。

[1] McClure PW,Michener LA,Karduna AR.Shoulder function and 3-dimensional scapular kinematics in people with and without shoulder impingement syndrome[J].Phys Ther,2006,86(8):1075-1090.

[2] Mell AG,LaScalza S,Guffey P,et al.Effect of rotator cuff pathology on shoulder rhythm[J].Shoulder Elbow Surg,2005,14(1 suppl S):58S-64S.

[3] Ogston JB,Ludewig PM.Differences in 3-dimensional shoulder kinematics between persons with multidirectional instability and asymptomatic controls[J].Sports Med,2007,35(8):1361-1370.

[4] McClure P,Tate AR,Kareha S,et al.A clinical method for identifying scapular dyskinesis,part 1:reliability[J].Athl Train, 2009,44(2):160-164.

[5] Kibler WB,Ludewig PM,McClure PW,et al.Clinical implications of scapular dyskinesis in shoulder injury: the 2013 consensus statement from the'Scapular Summit'[J].Br J Sports Med, 2013,47(14):877-885.

[6] Kibler WB,Tim L.Uhl,Jackson W.Q.Maddux,et al.Qualitative clinical evaluation of scapular dysfunction:a reliability study[J].Shoulder Elbow Surg,2002,11(6):550-557.

[7] Uhl TL,Kibler WB,Gecewich B,et al.Evaluation of clinical assessment methods for scapular dyskinesis[J].Arthroscopy,2009,25(11):1240-1248.

[8] McClure P,Tate AR,Kareha S,et al.A clinical method for identifying scapular dyskinesis,part 1:reliability[J].Athl Train,2009,44(2):160-164.

[9] Mey K,Danneels L,Cagnie B,et al.Scapular muscle rehabilitation exercises in overhead athletes with impingement symptoms:effect of a 6-week training program on muscle recruitment and functional outcome[J].Am J Sports Med,2012,40(8):1906-1915.

[10] 柏樹令,應大君,丁文龍,等.系統(tǒng)解剖學[M].第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2010，71-81.

[11] Holtermann A,Mork PJ,Andersen LL,et al.The use of EMG biofeedback for learning of selective activation of intramuscular parts within the serratus anterior muscle:a novel approach for rehabilitation of scapular muscle imbalance[J].Electromyogr Kinesiol,2010,20(2):359-365.

[12] Chopp JN,O'Neill JM,Hurley K,et al.Superior humeral head migration occurs after a protocol designed to fatigue the rotator cuff:a radiographic analysis[J].Shoulder Elbow Surg,2010,19(8):1137-1144.

[13] Sheard B,Elliott J,Cagnie B, et al.Evaluating serratus anterior muscle function in neck pain using muscle functional magnetic resonance imaging[J].Manipulative Physiol Ther, 2012,35(8):629-635.

[14] Falla D,Bilenkij G,Jull G.Patients with chronic neck pain demonstrate altered patterns of muscle activation during performance of a functional upper limb task[J].Spine (Phila Pa 1976), 2004,29(13):1436-1440.

[15] Zakharova-Luneva E,Jull G,Johnston V,et al.Altered trapezius muscle behavior in individuals with neck pain and clinical signs of scapular dysfunction[J].Manipulative Physiol Ther, 2012,35(5):346-353.

[16] Wegner S,Jull G,O'leary S,et al.The effect of a scapular postural correction strategy on trapezius activity in patients with neck pain[J].Man Ther, 2010,15(6):562-566.

[17] Kibler WB.Role of the scapula in Athletic Shoulder Function[J].Am J Sports Med,1998,26(2):325-337.

[18] Cools AM,Witvrouw EE,Declercq GA,et al.Scapular muscle recruitment patterns:trapezius muscle latency with and without impingement symptoms[J].Am J Sports Med, 2003,31(4):542-549.

[19] Cools AM,Witvrouw EE,Declercq GA,et al.Evaluation of isokinetic force production and associated muscle activity in the scapular rotators during a protraction-retraction movement in overhead athletes with impingement symptoms[J].Br J Sports Med, 2004,38(1):64-68.

[20] Cools AM,Witvrouw EE,Mahieu NN,et al.Isokinetic scapular muscle performance in overhead athletes with and without impingement symptoms[J]. Athl Train, 2005,40(2):104-110.

[21] Cools AM,Geerooms E,Berghe DF,et al.Isokinetic scapular muscle performance in young elite gymnasts[J].Athl Train, 2007,42(4):458-463.

[22] Moraes GF,Faria CD,Teixeira-Salmela LF.Scapular muscle recruitment patterns and isokinetic strength ratios of the shoulder rotator muscles in individuals with and without impingement syndrome[J].Shoulder Elbow Surg, 2008,17(Suppl 1):48-53.