臺灣地區(qū)腦卒中作業(yè)治療的科研發(fā)展：以鏡像治療為例

李怡君，林克忠，鄭筱儒

腦卒中為常見的心腦血管疾病，常伴隨運動功能及(或)感覺異常等后遺癥；將近80%的腦卒中存活者會發(fā)生上肢及(或)下肢的殘疾[1]，其中又以上肢的問題影響功能限制較劇[2]。腦卒中后6個月仍有30%～66%的患者無法恢復上肢功能，僅有5%～20%的患者能完全恢復[3]，因此，腦卒中除可能進一步影響患者獨立生活功能外，甚至造成家人照顧上的負擔，影響家庭生活質(zhì)量。如何有效降低腦卒中的后遺癥，促進運動與生活功能的恢復，是康復治療人員的重要課題。

1990年代為腦神經(jīng)科學發(fā)展的重要分水嶺，腦卒中康復自此邁向以任務導向為基礎的當代療法時代。近百年來，無論在心理學或神經(jīng)科學中，腦神經(jīng)功能重塑理論已是相當重要的主流想法；1995年運動控制學派在美國Trombly氏積極倡導任務導向途徑后，促使神經(jīng)康復進入快速發(fā)展的新紀元[4]。傳統(tǒng)的神經(jīng)發(fā)育技術(neurodevelopmental technique)，如Rood多種感覺刺激治療法(Rood approach)、本體感覺神經(jīng)肌肉促進療法(proprioceptive neuromuscular facilitation, PNF)、Brunnstrom運動療法以及Bobath神經(jīng)發(fā)育治療技術，認為運動反射或階層理論模式主張的中樞神經(jīng)的成熟與控制系由下而上，故需藉各種感覺運動刺激來提升肢體運動功能的恢復；而崛起的當代療法，如強制運動療法(constraint-induced therapy, CIT)、雙側(cè)上肢練習(bilateral arm training, BAT)、康復機器人療法(robot-assisted therapy, RT)、及鏡像治療(mirror therapy, MT)等，則基于腦神經(jīng)功能重塑理論，主張大腦受損后仍具重塑性，可經(jīng)由大量練習，重組神經(jīng)路徑，促進大腦活性，達到功能恢復的目的。而Marque等[5]在2014年進一步說明當代療法，腦卒中后由于健側(cè)腦的過度活化，以及患側(cè)腦的活化不足，致破壞了大腦半球間原本如天平般的穩(wěn)定平衡，而通過刺激患側(cè)與抑制健側(cè)腦皮質(zhì)層的方式可以達到神經(jīng)康復與修復的目的，即通過強制運動療法中對患側(cè)的強迫使用、康復機器人療法、虛擬現(xiàn)實或興奮性非侵入式腦刺激(如經(jīng)顱電或磁刺激)刺激患者患側(cè)腦皮質(zhì)層活化，而強制運動療法中的健側(cè)限制與抑制性非侵入式腦刺激，則可做為抑制健側(cè)腦皮質(zhì)層之用；Pollock等[6]今年發(fā)表于Stroke的Cochrane綜述針對腦卒中患者上肢康復治療的隨機對照試驗進行系統(tǒng)評價，結果顯示鏡像治療試驗組較對照組的成效具有顯著性差異；此外，強制運動療法、雙側(cè)上肢練習與鏡像治療三者列屬于當代腦卒中康復治療中科研量最多的試驗之三，而其中，強制運動療法與雙側(cè)上肢練習的試驗合計20篇，當中包含筆者的科研隊伍所發(fā)表的9篇臨床試驗。

在上述的當代療法之中，每種療法皆有其治療原則。與強制運動療法、雙側(cè)上肢練習與康復機器人療法等通過軀體感覺刺激達到運動恢復的模式不同，鏡像治療則以視覺刺激為治療基礎，利用鏡像視覺反饋促進感覺及運動功能復原[7]。

1 鏡像治療及其在康復領域中的優(yōu)勢

鏡像治療是在患者的正前方垂直放置一面鏡子，透過鏡子反射出健側(cè)手的運動，患者觀察鏡中反射的影像，將健側(cè)手的影像重迭于患肢上，因而建立視幻覺，來促進患者患側(cè)運動能力恢復。鏡像治療源于1996年，Ramachandran等[8]用鏡像治療協(xié)助截肢患者促進患肢感覺正常化，減緩患肢痛及感覺恢復，3年后，Altschuler等[9]的初步科研證實鏡像治療對于腦卒中患者上肢功能的恢復具有正向療效。而根據(jù)Thieme等[7]的系統(tǒng)評價研究發(fā)現(xiàn)，在許多任務導向的治療策略中(如強制運動療法)都需要部分程度的自主運動能力，并不適用于重度偏癱的患者；而鏡像治療的治療族群廣泛，在輕、中、重度偏癱及腦卒中后各階段皆可促進患肢運動能力，此外，鏡像治療便利可行，并具節(jié)省人力與花費之優(yōu)勢。

但是，目前鏡像治療的作用機制仍不清楚，近年來，隨著影像科學的發(fā)達，多位學者透過功能性磁共振成像(functional magnetic resonance imaging, fMRI)或腦磁圖儀(magnetoencephalography, MEG)的使用，提供影像科學證據(jù)，科研結果顯示，當患者接收到來自健側(cè)的視幻覺之時，鏡像治療將會活化視覺皮質(zhì)區(qū)，并可能藉由視覺與軀體感覺的沖突，活化與注意力有關的腦區(qū)，繼而透過鏡像神經(jīng)系統(tǒng)以及主要運動區(qū)的被活化，促進大腦半球間的穩(wěn)定平衡，進而達到患肢重新學習的目的[10-16]。

提供以循證為基礎的治療方法促進患者有效的功能恢復已是臨床與科研人員的共識，也是刻不容緩的任務。與前述各項當代療法有關的試驗很多，其中鏡像治療是目前極具潛力的療法之一。Thieme等[7]在回顧性研究中比較鏡像治療與其他療法的療效，發(fā)現(xiàn)鏡像治療可有效改善腦卒中患者的上肢功能、日常生活功能與疼痛問題。

2 臺灣的鏡像治療系統(tǒng)評價與臨床試驗

繼Ramachandran等[8]的西方臨床試驗發(fā)表后，2009年起筆者有感于鏡像治療對腦卒中患者的治療潛力，即與科研隊伍著手進行一連串的科研。在2010年所發(fā)表的系統(tǒng)評價[10]，經(jīng)過PubMed，Medline及Scopus等文獻搜索引擎，搜集1996年1月～2009年3月相關循證科研文獻，并排除只用運動意象或是心理意象、無使用鏡子干預之文章，結果顯示鏡像治療應用范圍廣，從不同類型的患者到不同癥狀缺陷都可應用，對于截肢、腦卒中、手部手術的患者及患有感覺缺陷者，有減緩疼痛、恢復手部觸覺、深壓覺及區(qū)辨覺之療效，并能減輕腦卒中患者知覺缺陷的情況；對于有運動障礙者在關節(jié)活動度、抓握力量、運動時間、日常生活活動表現(xiàn)及運動功能上皆有所進步；對初期沒有上肢遠端運動功能的腦卒中患者，鏡像治療是個有效的治療方法；另外，透過腦部活化的實驗也同時證實，相較于觀看其他影像，受試者在觀看鏡中影像時其腦部的活化量較大，活化區(qū)也較多。因此，鏡像治療為一種有效的臨床康復方法，但本篇文獻尚未整合腦卒中患者之不同層面的療效與報導其效應大小。

2012年發(fā)表的系統(tǒng)評價整合鏡像治療之隨機對照試驗，分析該療法于腦卒中康復之成效[17]；結果顯示，鏡像治療多作為傳統(tǒng)治療的附加治療，而治療干預多以“盡可能移動患肢”的雙側(cè)運動為主，此外，與Pollock等[6]的科研結果相似，鏡像治療對急性或亞急性中、重度個案之損傷程度與運動功能具有相近成效，達中度到高度的效應，然而，對于感覺功能與下肢運動功能的療效證據(jù)仍闕如，因此，需要透過更嚴謹?shù)膶嶒炘O計與更大的臨床試驗來厘清，或結合鏡像治療與其他康復手法，探討不同特質(zhì)個案的適用性與運動控制之成效，以作為臨床應用與循證科研之參考，并發(fā)展更具循證基礎之康復干預方案。

為厘清鏡像治療的療效，筆者科研隊伍于2013年發(fā)表針對慢性腦卒中患者，比較鏡像治療組與對照組在運動表現(xiàn)、運動控制、感覺恢復與日常生活功能上的治療效果[18]；此為一項隨機對照試驗，招募的33位受試者為腦卒中后具輕度至中度的運動障礙者；鏡像治療組(16人)利用鏡子反射的健側(cè)影像進行重復性的雙肢活動，而控制組則接受任務導向的上肢訓練，為期4周，每周5d，每天1.5h；與過去的文獻不同，此科研中增加運動學分析，以了解患者在治療過程中運動控制與學習的機制?？蒲薪Y果顯示，對于慢性腦卒中患者，鏡像治療對于整體及遠程的上肢運動、運動控制與溫度覺部分有正向的療效。

除鏡像治療本身具療效外，筆者認為，鏡像治療與其他治療合并使用的聯(lián)合療法也將是未來的康復發(fā)展趨勢。于2014年發(fā)表的隨機對照試驗中，加入鏡像治療合并感覺輸入(mesh glove afferent stimulation, MG)組以了解聯(lián)合療法之療效[19]。共招募43位受試者，所招募的受試者被隨機分派至鏡像治療組、鏡像治療合并感覺輸入組與對照組3組后，給予與上述科研劑量相同的治療干預；新增的鏡像治療合并感覺輸入組的受試者進行鏡像治療的同時，患側(cè)穿戴雙極電刺激手套，接受感覺輸入；結果顯示，鏡像治療與鏡像治療合并感覺輸入能降低運動障礙與肩關節(jié)協(xié)同外展運動，而鏡像治療合并感覺輸入則能進一步改善上肢的精細運動與下肢行走功能。

為了更進一步驗證鏡像治療合并感覺輸入的療效，同年，筆者針對患者的運動表現(xiàn)與日常生活功能，進行初探性試驗[20]，將16位受試者隨機分派至鏡像治療組與鏡像治療合并感覺輸入組，并給予相同于上述科研劑量的治療干預；結果顯示鏡像治療合并感覺輸入在運動改善的療效上優(yōu)于僅使用鏡像治療，在上肢部分，除對于精細運動與抓握能力上的幫助外，于下肢部分亦能促進日常生活功能中的轉(zhuǎn)移能力；筆者推測可能的機制在于感覺刺激的輸入，然而，此療效是否來自于安慰劑效應則有待厘清。

3 鏡像治療的結論與展望

盡管腦神經(jīng)功能重塑理論已發(fā)展多年，其中的運作機制與腦神經(jīng)重塑的可及性仍有待進一步探究。鏡像治療的科研發(fā)展，還有許多值得發(fā)展的空間，為患者帶來實質(zhì)上的反饋；鏡像治療的發(fā)展深具前瞻性，除了對動作恢復有所幫助外，對溫度覺的正向療效，在感覺恢復上，代表的意義為何？鏡像治療與其它治療方法的合并使用，如非侵犯式經(jīng)顱直流電刺激(transcranial direct current stimulation, tDCS)，也是目前筆者積極進行相關循證科研之一，而鏡像治療之居家化也將是未來的重要科研方向，上述科研成果將提升鏡像治療的成效，促進知覺運動的恢復，達到患者功能最大化，提高生活質(zhì)量，也降低照顧者負擔。

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