經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療的相關(guān)建議

楊惠林 胡偵明 邱貴興 郝杰 權(quán)正學(xué) 孟斌△ 劉渤王根林△ 朱雪松 沈皆亮 周軍△ 林俊△ 歐云生

（1.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科，江蘇蘇州215006；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科，重慶400016；3.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院骨科，北京100730）

1 選擇經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）還是經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（PKP）

PVP和PKP均能確切緩解患者的疼痛癥狀，骨質(zhì)疏松患者疼痛緩解率均超過90%，腫瘤患者疼痛緩解率也在75%～90%[1]。PVP費用較低，操作相對簡單；但PVP在高壓下注射骨水泥，滲漏率高達23%～73%[2]。PKP在低壓下注射骨水泥，滲漏率為8.4%[3]，

安全性高；但PKP骨擴張器價格昂貴。如經(jīng)濟條件許可，可選擇PKP。

2 經(jīng)單側(cè)或雙側(cè)椎弓根注射骨水泥

Tohmeh等[4]研究發(fā)現(xiàn)單側(cè)與雙側(cè)椎弓根注射生物力學(xué)上無顯著性差異，Murphy等[5]發(fā)現(xiàn)60%～65%的壓縮性骨折患者單側(cè)注射就可將對側(cè)充盈，而35%～40%的患者需雙側(cè)注射。

骨折壓縮程度相對較輕時可采取單側(cè)注射，壓縮程度重、多個椎體骨折等情況時雙側(cè)注射為佳，并適當(dāng)推遲負重時間。

單側(cè)穿刺創(chuàng)傷小，手術(shù)時間短，減少放射暴露和器械費用，但穿刺針在椎體內(nèi)位置的要求相應(yīng)提高，難度增加；雙側(cè)穿刺能獲得較好骨水泥填充，減少每側(cè)骨水泥注射量，降低滲漏風(fēng)險。單側(cè)和雙側(cè)PKP均能在一定程度上恢復(fù)椎體的強度和剛度。

根據(jù)病變椎體具體情況決定單側(cè)穿刺還是雙側(cè)穿刺：病椎塌陷程度不高，骨折局限在椎體一側(cè)，宜病變側(cè)進針；病椎一側(cè)塌陷嚴重，從塌陷側(cè)進針困難，則宜從對側(cè)進針；一側(cè)椎體椎弓根破壞，從椎弓根相對完整側(cè)進針；病椎呈均勻性嚴重塌陷，宜選擇雙側(cè)穿刺。單側(cè)骨水泥注射時至少要越過椎體正中矢狀線，以保證遠期效果，否則需要再次對側(cè)穿刺；單側(cè)穿刺時，應(yīng)盡量加大外展角，使穿刺針越過或接近椎體中線。不論選擇單側(cè)還是雙側(cè)穿刺，安全是第一位的。

3 骨水泥注射量多少為宜

有研究顯示，骨水泥注射量及骨水泥在椎體內(nèi)的填充百分比與臨床鎮(zhèn)痛效果無直接關(guān)系[6]。近年來，臨床上骨水泥注射量以4～6 ml為宜[7]。在保證療效的前提下控制骨水泥注射量可有效降低滲漏并發(fā)癥，提高手術(shù)安全性。

體外研究表明，2～3 ml或約16.2%椎體體積百分比的骨水泥量即可恢復(fù)椎體強度，椎體剛度恢復(fù)則需4～6 ml或29.8%椎體體積百分比的骨水泥量[8]。平均每個椎體注射骨水泥3.15～7 ml，大部分疼痛癥狀可有效緩解[5,6]。

胸椎注射骨水泥3 ml以內(nèi)，腰椎注射骨水泥5 ml以內(nèi)，效果滿意，滲漏率極低，安全有效[9]。嚴重塌陷的病椎行PVP應(yīng)選擇雙側(cè)穿刺，并適當(dāng)減少骨水泥注射量，以防滲漏；行PKP術(shù)時，骨水泥注射量應(yīng)稍大于擴張容量，以完全填充椎體內(nèi)空腔。對于骨質(zhì)疏松比較嚴重的患者，骨水泥灌注量偏少可能會引起再骨折，所以在灌注骨水泥時應(yīng)適時監(jiān)測，使骨水泥達到充分的充盈，有滲漏傾向應(yīng)即刻停止灌注。

4 疼痛責(zé)任椎體的判定

手術(shù)必須針對疼痛責(zé)任椎體。對于多椎體骨折，應(yīng)確定哪些骨折椎體導(dǎo)致疼痛；即使是單椎體骨折，也應(yīng)明確疼痛是否由該骨折椎體引起。這些引起疼痛的骨折椎體即為疼痛責(zé)任椎體，也是手術(shù)目標椎體。楊惠林等[10]認為，根據(jù)MRI或ECT的結(jié)果結(jié)合臨床檢查確定疼痛責(zé)任椎體。局部有壓、叩痛，MRI顯示相應(yīng)椎體有水腫改變，表現(xiàn)為T1WI椎體低信號、T2WI椎體高信號或等信號、脂肪抑制序列呈椎體高信號。對于不能行MRI檢查的患者，可行ECT檢查，如顯示相應(yīng)椎體放射性核素濃聚有助于判定為疼痛責(zé)任椎體。對病椎數(shù)量較多的患者，宜分次手術(shù)，一次手術(shù)椎體以不超過3個為宜。

5 骨質(zhì)疏松性脊柱骨折骨不愈合的診斷方法

相對外傷性椎體骨折而言，骨質(zhì)疏松性椎體骨

折的愈合能力弱，易發(fā)生骨不愈合，其診斷依據(jù)為：

①腰背部疼痛數(shù)月，輕微外傷史或無明顯外傷史；②

脊柱承載負荷或改變體位時疼痛加重；③局部叩擊

痛明顯；④“真空征”或椎體裂隙、假關(guān)節(jié)形成[11,12]。

6 骨水泥滲漏至硬膜、壓迫脊髓或神經(jīng)根的預(yù)防

6.1 熟練掌握穿刺技術(shù)

選用PKP、囊袋等有效減少骨水泥滲漏率。擴張球囊應(yīng)置于椎體前中1/3，以減少骨折塊移位風(fēng)險。骨水泥選擇在面團期推注，以增加黏滯性及降低對灌注劑推注力。

6.2 選擇適當(dāng)?shù)墓嘧┝亢头椒?/h3>

骨水泥通過導(dǎo)管經(jīng)椎弓根灌注至椎體前部，不充盈椎體后緣部。盡量避免穿破椎弓根內(nèi)壁，以免骨水泥沿針道滲漏至椎管內(nèi)；椎體后壁嚴重破壞者，骨水泥容易向椎管內(nèi)滲漏，應(yīng)慎用；少量骨水泥滲漏進入椎管很少出現(xiàn)或出現(xiàn)較輕神經(jīng)癥狀。一旦發(fā)現(xiàn)骨水泥滲漏進入椎管且出現(xiàn)脊髓或神經(jīng)根壓迫癥狀應(yīng)立即手術(shù)減壓，不要存在僥幸心理。對于復(fù)雜的病例，如椎體周壁破損的爆裂性骨折，PKP比PVP手術(shù)更具優(yōu)勢?？刹捎脺囟忍荻裙嘧?、分次調(diào)制灌注等技術(shù)，以降低骨水泥滲漏等并發(fā)癥的發(fā)生率。X線監(jiān)視下發(fā)現(xiàn)骨水泥進入骨折縫隙或椎體內(nèi)血管且有溢出椎體周壁傾向時應(yīng)立即暫停，待其黏稠度有所增加致封堵了骨折縫隙或血管后再注射；骨水泥黏度要適度，推注的壓力不可過大；避免注射針插入靜脈叢，必要時在操作前進行靜脈造影；進行實時雙平面監(jiān)視，一旦發(fā)現(xiàn)滲漏即停止注射；使用螺旋加壓注射器或1 ml注射器，一旦發(fā)現(xiàn)滲漏可隨時停止。

7 腰骶部牽涉痛持續(xù)存在的原因及對策

PVP術(shù)后腰骶部牽涉痛持續(xù)存在較長一段時間，與骨折局部的水腫、炎癥刺激局部神經(jīng)有關(guān)；與骨水泥滲漏也有一定關(guān)系，聚合時放熱會導(dǎo)致脊髓、神經(jīng)根永久性的損害。預(yù)防骨水泥滲漏的方法：①熟練掌握穿刺技術(shù)；②選擇適當(dāng)?shù)墓嘧┝亢头椒ǎ虎墼黾羽约敖档蛯嘧┑耐谱⒘?；④?yōu)先選擇PKP。

[1]杜培,郝杰.經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療胸腰椎轉(zhuǎn)移瘤的療效分析.檢驗醫(yī)學(xué)與臨床,2012,9(23):2919-2921.

[2]Phillips FM.Minimally invasive treatments of osteoporotic vertebral compression fractures.Spine,2003,28(15 Suppl):S45-53.

[3]Heini PF.The current treatment--a survey of osteoporotic fracture treatment.Osteoporotic spine fractures:the spine surgeon's perspective.Osteoporos Int,2005,16 Suppl 2:S85-92.

[4]Tohmeh AG,Mathis JM,Fenton DC,et al.Biomechanical efficacy of unipedicular versus bipedicular vertebroplasty for the management of osteoporotic compression fractures.Spine,1999,24(17):1772-1726.

[5]Murphy KJ,Lin DD,Khan AA,et al.Multilevel vertebroplasty via a single pedicular approach using a curved 13-gauge needle:technical note.Can Assoc Radiol J,2002,53(5):293-295.

[6]Kaufmann TJ,Trout AT,Kallmes DF.The effects of cement volume on clinical outcomes of percutaneous vertebroplasty.AJNRAm J Neuroradiol,2006,27(9):1933-1937.

[7]Garfin SR,Yuan HA,Reiley MA.New technologies in spine:kyphoplasty and vertebroplasty for the treatment of painful osteoporotic compression fractures.Spine,2001,26(14):1511-1515.

[8]Fribourg D,Tang C,Sra P,et al.Incidence of subsequent vertebral fracture after kyphoplasty.Spine,2004,29(20):2270-2276.

[9]孟純陽,王國棟,王葉新,等.經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折.實用骨科雜志,2011,17(1):60-62.

[10]楊惠林,王根林,牛國旗,等.椎體后凸成形術(shù)治療多節(jié)段脊柱骨折中責(zé)任椎體的選擇.中華外科雜志,2008,46(1):30-33.

[11]楊惠林,王根林,牛國旗,等.骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折不愈合的診斷與治療.中華骨科雜志,2007,27(9):682-686.

[12]Wang G,Yang H,Chen K.Osteoporotic vertebral compression fractures with an intravertebral cleft treated by percutaneous balloon kyphoplasty.J Bone Joint Surg Br,2010,92(11):1553-1557.