中國骨質(zhì)疏松性骨折診療指南（骨質(zhì)疏松性骨折診斷及治療原則）

邱貴興裴福興 胡偵明 唐佩福 薛慶云 楊惠林 陶天遵 趙宇

（1.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院骨科，北京100730；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院骨科，成都610041；3.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科，重慶400016；4.解放軍總醫(yī)院骨科，北京100853；5.衛(wèi)生部北京醫(yī)院骨科，北京100730；6.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科，江蘇蘇州215006；7.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨科，哈爾濱150086）

中國骨質(zhì)疏松性骨折診療指南（骨質(zhì)疏松性骨折診斷及治療原則）

邱貴興1*裴福興2△胡偵明3△唐佩福4△薛慶云5△楊惠林6△陶天遵7△趙宇1△

（1.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院骨科，北京100730；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院骨科，成都610041；3.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科，重慶400016；4.解放軍總醫(yī)院骨科，北京100853；5.衛(wèi)生部北京醫(yī)院骨科，北京100730；6.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科，江蘇蘇州215006；7.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨科，哈爾濱150086）

1 概述

骨質(zhì)疏松癥是一種全身性、代謝性骨骼系統(tǒng)疾病，其病理特征為骨量降低、骨微細(xì)結(jié)構(gòu)破壞、骨脆性增加，骨強度下降，易發(fā)生骨折。與年齡、性別、種族等因素密切相關(guān)，絕經(jīng)后婦女多發(fā)。骨折是骨質(zhì)疏松癥最嚴(yán)重的后果，常是骨質(zhì)疏松患者的首發(fā)癥狀和就診原因。骨質(zhì)疏松癥分為原發(fā)性和繼發(fā)性，本指南所指的骨折是原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥導(dǎo)致的骨折。

1.1 骨質(zhì)疏松性骨折的特點及治療難點

①患者多為老年人，常合并其他疾病，易發(fā)生并發(fā)癥。②多為粉碎性骨折，內(nèi)固定治療穩(wěn)定性差，內(nèi)置物易松動、脫出，植骨易被吸收。③骨形成與骨痂成熟遲緩，易發(fā)生骨折延遲愈合，甚至不愈合。④臥床制動期將發(fā)生快速骨丟失，再骨折的風(fēng)險明顯增大。⑤致殘率、致死率較高。⑥再骨折發(fā)生率高，髖部骨折患者1年內(nèi)再次發(fā)生骨折達(dá)20%。

1.2 骨質(zhì)疏松性骨折的治療原則

骨質(zhì)疏松性骨折的治療基本原則是復(fù)位、固定、功能鍛煉和抗骨質(zhì)疏松。

2 骨質(zhì)疏松性骨折診斷及鑒別診斷

2.1 診斷

2.1.1 病史、癥狀和體征

有骨質(zhì)疏松性骨折史或輕微外傷史?？沙霈F(xiàn)疼痛、腫脹、功能障礙等癥狀，畸形、骨擦感（音）、異?；顒拥润w征，也有患者骨折后缺乏上述典型表現(xiàn)。椎體壓縮性骨折，可致身高變矮或駝背畸形。

2.1.2 影像學(xué)檢查

普通X線檢查：①攝片應(yīng)包括損傷部位上、下鄰近關(guān)節(jié)，髖部骨折應(yīng)包括雙側(cè)髖關(guān)節(jié)；②除有骨折征象外，還有骨質(zhì)疏松的表現(xiàn)；③椎體壓縮骨折時，有楔形變或“雙凹征”，部分可表現(xiàn)為椎體內(nèi)“真空征”、假關(guān)節(jié)形成。

CT檢查：①移位復(fù)雜的髖部、踝部、肱骨近端骨折，需應(yīng)用CT和（或）三維成像；②為明確關(guān)節(jié)內(nèi)或關(guān)節(jié)周圍骨折、椎管內(nèi)壓迫情況等，可考慮CT檢查。

MRI檢查：①可診斷隱匿性骨折；②可判斷骨折是否愈合，未愈合的骨折T1WI為低信號、T2WI為高或等信號，抑脂序列呈高信號。

骨掃描（SPECT/ECT）：適于不能行MRI檢查的患者，有助于判斷疼痛責(zé)任椎體。

2.1.3 骨密度檢查

擬診為骨質(zhì)疏松性骨折的患者在條件允許時可行骨密度檢查，也可在術(shù)后進(jìn)行。

雙能X線吸收法（DXA）測定：T值≥-1.0 SD屬正常；-2.5 SD＜T值＜-1.0 SD為骨量低下或骨量減少；T值≤-2.5 SD為骨質(zhì)疏松癥；伴有一處或多處非暴力性骨折為嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥。

2.1.4 實驗室檢查

常規(guī)術(shù)前檢查，必要時檢查血鈣磷、24 h尿鈣、25（OH）VitD、降鈣素和甲狀旁腺激素等。

根據(jù)病情需要，有條件者可檢測骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物（包括骨形成和骨吸收指標(biāo)）：①骨形成指標(biāo)包括血清堿性磷酸酶、骨鈣素、骨源性堿性磷酸酶、Ⅰ型前膠原C端肽（P1CP）和N端肽（P1NP）。②骨吸收指標(biāo)包括晨空腹尿鈣/肌酐比值、尿吡啶啉和脫氧吡啶啉、尿Ⅰ型膠原交聯(lián)C-末端肽和N端肽、血清抗酒石酸酸性磷酸酶及Ⅰ型膠原交聯(lián)C-末端肽（CTX），Ⅰ型膠原交聯(lián)N-未端肽（NTX）等。③國際骨質(zhì)疏松基金會（IOF）推薦首選Ⅰ型原膠原N-端前肽和血清Ⅰ型膠原交聯(lián)C-末端肽這兩項指標(biāo)。④低骨密度并高骨轉(zhuǎn)換率提示骨折風(fēng)險明顯增加。⑤骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)可作為敏感的療效觀察指標(biāo)，一般治療后3個月即可見明顯變化。

2.2 診斷和鑒別診斷

骨質(zhì)疏松性骨折的診斷應(yīng)結(jié)合患者的年齡、性別、絕經(jīng)史、脆性骨折史及臨床表現(xiàn)等因素以及影像學(xué)檢查和（或）骨密度檢查、骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物等結(jié)果進(jìn)行綜合分析后作出診斷。需注意與轉(zhuǎn)移性骨腫瘤、胸腰椎結(jié)核、多發(fā)性骨髓瘤、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、慢性腎病-礦物質(zhì)骨病等多種疾病鑒別。

3 常見骨質(zhì)疏松性骨折部位、特點及治療

3.1 脊柱骨折

為最常見的骨質(zhì)疏松性骨折，骨質(zhì)疏松性脊柱骨折往往外傷較輕，或無明顯外傷史，因此，易漏診或誤診為腰背肌勞損。

3.1.1 臨床癥狀、體征

①持續(xù)腰背、胸背部疼痛，可伴胸肋部痛。平臥休息時疼痛可減輕或消失，體位改變時疼痛加重?？沙霈F(xiàn)脊柱后凸畸形和脊柱骨折骨不愈合[1]。

②查體可見胸腰部活動受限，骨折責(zé)任椎壓痛、叩擊痛，一般無下肢神經(jīng)損害表現(xiàn)（但如壓縮或后凸畸形嚴(yán)重，也可出現(xiàn)神經(jīng)損害表現(xiàn)）。

③查體結(jié)合影像學(xué)檢查可確定疼痛責(zé)任椎[2]。

3.1.2 臨床分型

椎體壓縮呈楔形骨折、雙凹骨折和垂直壓縮性骨折，Genant影像分型為：①輕度壓縮骨折，在原椎體高度上壓縮20%～25%。②中度壓縮骨折，在原椎體高度上壓縮25%～40%。③重度壓縮骨折，在原椎體高度上壓縮＞40%。

3.1.3 治療

3.1.3.1 非手術(shù)治療：①適應(yīng)證：癥狀及體征較輕，影像學(xué)檢查為輕度壓縮骨折、無法耐受手術(shù)者可采取非手術(shù)治療。②治療方法：臥床休息：一般3～4周，腰背部墊軟枕，具體根據(jù)骨折損傷程度決定。支具：下地活動時建議佩戴。對癥治療：疼痛明顯者，可給予鎮(zhèn)痛藥。降鈣素能減少骨折后急性骨丟失，又對緩解骨折后急性骨痛有一定效果。

3.1.3.2 微創(chuàng)手術(shù)治療：①適應(yīng)證：非手術(shù)治療無效、疼痛明顯；不宜長時間臥床者；不穩(wěn)定壓縮骨折；骨折塊不愈合或內(nèi)部囊性變、椎體壞死；能耐受手術(shù)。②絕對禁忌證：無法耐受麻醉、手術(shù)的患者；無痛的骨質(zhì)疏松性脊柱骨折。相對禁忌證：有出血傾向者；身體其他部位有活動性感染；椎體嚴(yán)重壓縮骨折。③治療方法：可選經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（PKP）或經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）[3]，建議術(shù)中同時行活檢術(shù)。

3.1.3.3 開放手術(shù)治療：有神經(jīng)壓迫癥狀、體征或需截骨矯形的患者，以及不適合微創(chuàng)手術(shù)的不穩(wěn)定骨折患者，可考慮開放手術(shù)治療。必要時可在內(nèi)固定周圍采用局部注射骨水泥增強技術(shù)，以增強內(nèi)固定的穩(wěn)定性。3.1.3.4療效評價：可采用VAS疼痛評分、Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）、SF-36等評分系統(tǒng)，對患者的臨床癥狀進(jìn)行手術(shù)前后量化評估。

3.2 髖部骨折

髖部骨質(zhì)疏松性骨折主要包括股骨轉(zhuǎn)子間骨折和股骨頸骨折，是嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松性骨折，一般需要外科治療。非手術(shù)治療主要用于不能耐受麻醉和手術(shù)的患者。非手術(shù)治療包括臥床、牽引、支具固定、營養(yǎng)支持等治療措施。髖部骨折后有超過20%的患者會在1年內(nèi)因各種并發(fā)癥死亡[4]，20%的患者將在1年內(nèi)再次骨折[5]。

3.2.1 股骨轉(zhuǎn)子間骨折

3.2.1.1 臨床分型：股骨轉(zhuǎn)子間骨折常采用Evans分型和AO分型，骨折穩(wěn)定性的判斷十分重要，EvansⅠa、Ⅰb型屬穩(wěn)定型，Ⅰc、Ⅰd和Ⅱ型屬不穩(wěn)定型。

3.2.1.2 手術(shù)治療：若條件允許，應(yīng)盡早手術(shù)治療，并推薦早期部分或完全負(fù)重活動。①髓內(nèi)固定：對于穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折均可選擇髓內(nèi)固定。②髓外固定：主要適用于穩(wěn)定型骨折。③人工髖關(guān)節(jié)置換：僅適用于一些特殊病例，例如嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者，股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折依靠內(nèi)固定很難達(dá)到牢靠固定；或骨折同時伴有髖關(guān)節(jié)疾病，或陳舊性骨折患者。

3.2.2 股骨頸骨折

3.2.2.1 臨床分型：股骨頸骨折通常采用Garden分型。GardenⅠ型及Ⅱ型為無移位的股骨頸骨折，Ⅲ型及Ⅳ型為有移位的股骨頸骨折。

3.2.2.2 手術(shù)治療：①空心加壓螺釘內(nèi)固定：適用于沒有移位或低移位傾向的穩(wěn)定型骨折。②動力髖螺釘：適用于骨折線近乎垂直、移位傾向大的患者。③髖關(guān)節(jié)置換：用于移位或不穩(wěn)定型骨折。對于高齡、活動量不大、身體條件差、合并癥多，髖臼無明顯退變的患者推薦采用半髖置換。其他患者可選擇全髖置換。

3.3 橈骨遠(yuǎn)端骨折

常呈粉碎性、累及關(guān)節(jié)面，易殘留畸形和疼痛，造成前臂、腕關(guān)節(jié)和手部功能障礙。

3.3.1 臨床分型

常用人名分型，如Colles骨折、Smith骨折、Barton骨折等，近年來AO分型應(yīng)用更為廣泛。

3.3.2 非手術(shù)治療

對于可恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整及正常掌傾角和尺偏角、以及能夠恢復(fù)橈骨莖突高度的橈骨遠(yuǎn)端骨折，可采用手法復(fù)位、石膏固定等非手術(shù)治療。

3.3.3 手術(shù)治療

對復(fù)位后橈骨短縮超過3 mm、側(cè)位X線片示背側(cè)成角超過10°、關(guān)節(jié)面臺階超過2 mm的患者推薦手術(shù)治療。目的是恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整及相鄰關(guān)節(jié)面之間的吻合關(guān)系，重建關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性以及恢復(fù)無痛且功能良好的腕關(guān)節(jié)。根據(jù)骨折的具體情況選用經(jīng)皮撬撥復(fù)位克氏針內(nèi)固定、切開復(fù)位鎖定加壓接骨板（LCP）內(nèi)固定、外固定支架、橈骨遠(yuǎn)端骨折髓內(nèi)釘?shù)燃夹g(shù)。

3.4 肱骨近端骨折

3.4.1 臨床分型

目前臨床應(yīng)用最廣泛的是Neer分型。

3.4.2 非手術(shù)治療

無移位或輕度移位的骨折，或不能耐受麻醉或手術(shù)的體弱患者可選擇頸腕吊帶懸吊治療。

3.4.3 手術(shù)治療

對于有移位骨折的患者，目前主張早期手術(shù)。包括張力帶、拉力螺釘、經(jīng)皮克氏針、鎖定接骨板固定、髓內(nèi)釘內(nèi)固定等；對于老年高齡、嚴(yán)重粉碎性骨折或伴肱骨頭骨折的患者，可行人工肱骨頭置換術(shù)。

術(shù)后肩關(guān)節(jié)應(yīng)進(jìn)行早期功能鍛煉。

4 骨質(zhì)疏松性骨折的其他治療

4.1 系統(tǒng)性管理

骨質(zhì)疏松性骨折患者，尤其老年患者，必須對其全身狀況、器官功能、風(fēng)險及預(yù)后做全面評估，實施手術(shù)或非手術(shù)的綜合處理。

4.2 抗骨質(zhì)疏松治療

重視圍手術(shù)期抗骨質(zhì)疏松治療。大量的動物實驗和臨床研究顯示，現(xiàn)有的多數(shù)抗骨質(zhì)疏松藥物對骨折修復(fù)和骨折愈合無不良影響?？构俏找种苿┛赡軙构钦坌迯?fù)過程中的骨痂變大，此種大骨痂也可能提供了更高的生物力學(xué)剛度和強度。規(guī)范化的常規(guī)劑量的雙膦酸鹽對骨折愈合無不利影響，可考慮序貫治療[6-13]。甲狀旁腺素（PTH1-34）[14-16]和維生素K2[17-19]有利于成骨。鮭魚降鈣素能減少急性骨丟失、緩解骨質(zhì)疏松性骨痛，必要時可采用間歇性重復(fù)給藥[20,21]。

絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的骨質(zhì)吸收迅速，骨代謝轉(zhuǎn)換率高，為高轉(zhuǎn)換型，治療可考慮應(yīng)用骨吸收抑制劑；部分老年性骨質(zhì)疏松癥為低轉(zhuǎn)換型，可考慮聯(lián)合應(yīng)用骨形成促進(jìn)劑，以改善骨微結(jié)構(gòu)及促進(jìn)骨量形成，降低再骨折風(fēng)險。患者具體屬于何種轉(zhuǎn)換類型，可通過測定骨代謝指標(biāo)幫助判定。

4.2.1 藥物治療[22]

①基礎(chǔ)治療藥物：維生素D、鈣制劑。建議每日額外補充元素鈣500～600 mg[23-25]。每日補充普通維生素D 800～1000 IU。

②活性維生素D：老年人腎功能不全及1α羥化酶缺乏者，應(yīng)補充活性維生素D，注意監(jiān)測血鈣與尿鈣[26-29]。

③抗骨吸收藥：雙膦酸鹽、降鈣素、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑、雌孕激素替代治療等。

④促骨形成藥：PTH1-34片段。⑤雙向作用機(jī)制藥物：活性維生素D、維生素K2等。⑥中藥：補腎壯骨類藥物、含黃酮類生物活性成分等中藥（詳見國家基本藥物目錄，2012版）[30]。

4.2.2 用藥原則

4.2.2.1 骨折前已用抗骨質(zhì)疏松藥物者，可繼續(xù)應(yīng)用。

4.2.2.2 骨折前未用抗骨質(zhì)疏松藥物者，根據(jù)患者情況分兩類進(jìn)行選擇：①骨折后急診或早期進(jìn)行內(nèi)固定手術(shù)者，在手術(shù)后患者全身情況穩(wěn)定時，建議適時進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療。②骨折后暫時不做手術(shù)或保守治療患者待全身創(chuàng)傷反應(yīng)穩(wěn)定時，建議適時進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療。

4.2.2.3 用藥注意事項：①應(yīng)選用基礎(chǔ)藥物。②依據(jù)骨轉(zhuǎn)換類型決定選用抗骨吸收藥物或促骨形成藥物。③用藥前應(yīng)參照藥物說明書，遇有不良反應(yīng)應(yīng)及時停藥和處理，或更換不同藥物。

4.3 物理療法

物理療法簡便、無創(chuàng)、有效而安全，對骨折愈合有促進(jìn)作用。低強度脈沖超聲（LIPUS）、脈沖電磁場（PEMF）、體外沖擊波（ESWT）、功能性電刺激（FES）和振動波等多種物理治療方法均可選用。

4.4 康復(fù)訓(xùn)練

骨質(zhì)疏松性骨折的恢復(fù)慢，康復(fù)期長。在不影響骨折制動及骨折愈合的前提下，應(yīng)盡早開始康復(fù)訓(xùn)練。目的是恢復(fù)關(guān)節(jié)運動功能，減少肌肉萎縮，增強肌肉力量，促進(jìn)骨折愈合和防止再發(fā)骨折。建議采用主動運動與被動運動相結(jié)合，以主動運動為主的運動方式。循序漸進(jìn)，避免粗暴操作。

4.5 運動療法

以負(fù)重運動和抗阻運動為主，如：快步走、啞鈴操、舉重、劃船、蹬踏運動等。通過負(fù)重運動和力量訓(xùn)練，增加肌力，改善布態(tài)和平衡，減少摔倒和骨折的風(fēng)險。注意制定個體化的運動處方，因人而異的選擇運動方式，頻率，時間，以及強度。

本指南制定專家團(tuán)隊共58人，各位專家在指南制定過程中堅持了先進(jìn)性、科學(xué)性、實用性和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的原則，特向各位專家致以衷心地感謝！

馬遠(yuǎn)征 王以朋 王光林 王 鋼 王 儲 付 勤 邢小平 朱漢民 劉興振 劉 強 孫天勝 嚴(yán)世貴

李中實 李建民 李 梅 楊述華 楊惠林 邱貴興 沈惠良 宋躍明 張英澤 張 嘉 陳允震 林 華

林守清 羅卓荊 金大地 周東生 周 躍 鄭秋堅 鄭燕平 趙東寶 趙 宇 郝永強 胡有谷 胡偵明

榮杰生 姜保國 賀 良 秦 嶺 夏維波 徐 苓 翁習(xí)生 高 鵬 唐佩福 陶天遵 陶樹清 黃公怡

曹 力 盛偉斌 章振林 董 健 蔣 青 雷 偉 裴福興 廖二元 廖威明 薛慶云（按姓氏筆畫為序）

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△共同第一作者

*通信作者：邱貴興，E-mail：qguixing@126.com