五例急性肛周壞死性筋膜炎患者的手術(shù)治療效果及護(hù)理體會

曹永麗 王文航 楊維維 張文麗 魏東

·護(hù)理天地·

五例急性肛周壞死性筋膜炎患者的手術(shù)治療效果及護(hù)理體會

曹永麗 王文航 楊維維 張文麗 魏東

目的 探討急性肛周壞死性筋膜炎的手術(shù)治療及護(hù)理方法。方法 選取2012年6月～2014年12月我院收治的5例急性肛周壞死性筋膜炎患者，及時進(jìn)行手術(shù)治療及術(shù)后精心護(hù)理，觀察患者治療后的效果。結(jié)果 5例患者均治愈出院。結(jié)論 急性肛周壞死性筋膜炎的患者及時給予手術(shù)治療，術(shù)后嚴(yán)密觀察病情變化與精心的護(hù)理，能夠使患者得到顯著的治療效果，避免炎癥的擴(kuò)散，減輕病痛。

外科手術(shù)； 治療； 圍手術(shù)期護(hù)理；

肛周壞死性筋膜炎（perianal necmtizing fasciitis，PNF）是一種由多種細(xì)菌（厭氧菌為主）協(xié)同作用導(dǎo)致的嚴(yán)重、少見、快速進(jìn)展的以肛周和會陰三角區(qū)筋膜壞死為特征的爆發(fā)性感染性疾病。臨床表現(xiàn)從無明顯皮膚壞死的肛管直腸或生殖區(qū)疼痛，到感染部位皮膚和軟組織的迅速壞死、蔓延，最終導(dǎo)致全身膿毒血癥和多器官衰竭［1-2］。全軍肛腸研究所2012年6月至2014年12月共收治急性肛周壞死性筋膜炎患者5例，經(jīng)及時手術(shù)治療和精心護(hù)理，均獲痊愈出院，現(xiàn)就手術(shù)治療及護(hù)理方法體會報道如下。

資料與方法

一、一般資料

選取全軍肛腸研究所2012年6月至2014年12月收治的5例急性肛周壞死性筋膜炎患者，其中男性4例，女性1例；年齡33～71歲，均為肛周腫痛、發(fā)熱7～10天，急診收入院。所有患者入院時病情均較危急，其中l(wèi)例患者入院時已有感染性休克的征兆，表現(xiàn)為心跳呼吸加快、表情淡漠、皮膚蒼白、四肢濕冷、脈搏細(xì)速、血壓低于90/60 mmHg，尿少。所有患者均有發(fā)熱（38.5～40.4 ℃）、寒戰(zhàn)等全身癥狀，有1例患者入院血細(xì)胞分析檢查示白細(xì)胞計數(shù)為4.8×109/L，其余4例患者白細(xì)胞計數(shù)均在20×109/L以上，肛周及會陰部紅腫硬痛并可見片狀黑色病變，皮下可觸及捻發(fā)音，大片皮膚及筋膜進(jìn)行性壞死，波及臀部、會陰、陰囊、大陰唇，有的甚至到達(dá)直腸下段、尾骨處。1例合并糖尿病，1例合并心肌缺血，1例患者患慢性阻塞性肺疾病，1例患者年齡較大，呼吸功能不全，4例合并低蛋白血癥。創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)表現(xiàn)為2種及以上細(xì)菌混合感染，對感染部位的膿液滲出液和壞死組織進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，多見金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌。

二、手術(shù)方式

患者入院后均立即行徹底的清創(chuàng)開放引流術(shù)，1例患者選擇全身麻醉方法，其余4例選擇連續(xù)硬膜外麻醉方法。在紅腫及壞死最明顯處放射狀切開，分離切除壞死筋膜組織，因病變較深，往往超過表面的顯示范圍，故在病變區(qū)應(yīng)作廣泛切開，包括傷口周圍的水腫或皮下氣腫區(qū)要充分顯露，探查病變范圍，并且切除壞死筋膜腔的肌肉群，切除壞死組織進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗，用大量3%過氧化氫溶液及生理鹽水沖洗后，再用甲硝唑紗條填塞創(chuàng)面，其中有兩例患者的深部膿腔用引流管固定引流，便于通暢引流及沖洗。手術(shù)結(jié)束后全身聯(lián)合應(yīng)用廣譜抗生素，三代頭孢類聯(lián)合抗厭氧菌藥物，并根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及時調(diào)整藥物。同時創(chuàng)面每日換藥2～4次，切口處用雙氧水、甲硝唑、生理鹽水等依次沖洗，并根據(jù)病變進(jìn)展，多次清創(chuàng)，及時將壞死組織隨時去除。

三、護(hù)理

由于急性肛周壞死性筋膜炎在臨床上較為少見，并且一旦發(fā)生，病程進(jìn)展快速，這就對護(hù)理提出更高的挑戰(zhàn)。解放軍150中心醫(yī)院肛腸外科研究所設(shè)有專門護(hù)理該疾病病房及經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)護(hù)理該疾病的護(hù)士，在術(shù)前及術(shù)后綜合護(hù)理方面有豐富的經(jīng)驗。

（一）術(shù)前準(zhǔn)備及心理護(hù)理

急性肛周壞死性筋膜炎起病急，病情進(jìn)展快，患者全身癥狀重，入院后均急診行手術(shù)治療。本組5例患者，1例行全麻手術(shù)，余4例行硬膜外麻醉手術(shù)，在進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備的同時及時與手術(shù)室進(jìn)行溝通，防止麻醉反應(yīng)發(fā)生誤吸。術(shù)前準(zhǔn)備：①清潔灌腸：先用0.5%肥皂水800 ml做第1次灌腸后，協(xié)助患者排便，再用生理鹽水灌腸2次。由于患者疾病的特殊性，注意操作輕柔，防止灌腸引起的過度疼痛。②擴(kuò)容抗休克抗感染：在準(zhǔn)備急診手術(shù)的同時，立即遵醫(yī)囑給予靜脈抗炎補(bǔ)液等對癥治療，在細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏鑒定結(jié)果之前，抗生素聯(lián)合應(yīng)用頭孢哌酮舒巴坦鈉與奧硝唑。③留置導(dǎo)尿：患者入院時病情較重，急診手術(shù)前需留置導(dǎo)尿，由于該疾病患處距尿道口較近，容易形成逆行尿路感染，因此留置導(dǎo)尿時應(yīng)特別注意無菌原則，無菌單隔離肛周壞死區(qū)后再行留置導(dǎo)尿。

心理護(hù)理：患者來院時由于局部及全身癥狀均較重，常感到恐懼不安。擔(dān)心病情是否能得到控制，手術(shù)是否成功。手術(shù)是否影響正常的功能、外觀，憂慮今后的生活、工作等。我們隨時和患者溝通，了解他們的所想，根據(jù)不同的心理給予及時的安慰和精神上支持，使之樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

（二）術(shù)后護(hù)理

1. 病情觀察與監(jiān)護(hù)：4例患者術(shù)前病情均較重，加之手術(shù)的創(chuàng)傷，有2例患者年老體弱且合并癥較多，易發(fā)生休克，因此，術(shù)后當(dāng)天的病情觀察及監(jiān)護(hù)最為重要。本組采取以下監(jiān)護(hù)措施：①術(shù)后4例患者安置在肛腸研究所疾病特殊病房，1例已合并全身感染性休克的患者術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房；②密切觀察休克的早期征象和血壓、意識、面色，準(zhǔn)確記錄尿量及24 h液體出入量。③持續(xù)心電監(jiān)護(hù)并監(jiān)測心率、血氧飽和度變化。④隨時監(jiān)測血細(xì)胞分析、血清離子、血糖；⑤加強(qiáng)肺功能監(jiān)測及呼吸頻率的變化，保持呼吸道通暢。持續(xù)吸氧，必要時給予面罩吸氧，每日3次霧化吸入。⑥觀察體溫變化，所有患者術(shù)后第2天體溫均呈下降趨勢，代表手術(shù)清創(chuàng)徹底，引流通暢。⑦及時觀察切口引流、出血、疼痛情況，術(shù)后1～2 h翻身1次以利傷口引流。

2. 術(shù)后常規(guī)護(hù)理：①口腔護(hù)理：我科給予患者銀爾通漱口液漱口，每日3次，并注意觀察口腔黏膜，預(yù)防口腔感染。②預(yù)防泌尿系感染：由于患者感染切口距尿道口較近，不用會陰沖洗而用0.5%碘伏溶液尿道口擦拭，每日2次。鼓勵患者多飲水，24 h更換引流袋1次。③預(yù)防肺部感染：給予患者翻身拍背，指導(dǎo)其深呼吸，有效咳嗽。1例患者患慢性阻塞性肺部疾病10余年及1位患者年齡偏大、肺功能不全，遵醫(yī)囑予霧化吸入3次/日。④預(yù)防切口感染：PNF切口大、創(chuàng)面深、滲出多，要每日用溫水擦拭切口周圍皮膚，保持床單清潔、干燥，及時更換衣褲和敷料。⑤保持大便通暢：術(shù)后第1天晚，給予口服麻仁潤腸丸，第2天晨起排便，對自行排便困難者給予灌腸。每次大便后均徹底清洗肛周及手術(shù)切口，防止大便污染切口。

3. 創(chuàng)面觀察：①創(chuàng)面的顏色：如創(chuàng)面基底組織是新鮮紅潤的，這說明血運(yùn)良好，有肉芽組織增生；如創(chuàng)面蒼白，說明營養(yǎng)血管栓塞；如創(chuàng)面灰黑色，說明創(chuàng)面有壞死，應(yīng)進(jìn)一步清創(chuàng)；如有出血、滲血，說明手術(shù)或組織潰爛傷及血管。因此，應(yīng)及時對壞死組織進(jìn)行清創(chuàng)及全身控制感染。觀察傷口滲液的性質(zhì)、顏色、氣味及量；②創(chuàng)面周圍皮膚：包括皮色、溫度、彈性、觸痛感、血運(yùn)及肢體活動情況，以判斷潰爛是否繼續(xù)向周圍蔓延；③分泌物的性質(zhì)及氣味：金黃色葡萄球菌感染為黃色膿性分泌物，綠膿桿菌感染為綠色膿性分泌物；需氧菌與厭氧菌混合感染時有糞臭，皮下有氣體，有時帶泡沫；合并糖尿病酮癥時有酮臭。④手術(shù)創(chuàng)面周圍水腫消退情況：由于清創(chuàng)術(shù)后組織炎性滲出，周圍組織一般均水腫，但如抗感染有效及引流通暢，水腫會逐漸消退。

4. 創(chuàng)面護(hù)理：切口換藥在整個肛周壞死性筋膜炎術(shù)后康復(fù)過程中起到重要作用，所有患者在術(shù)后第2天即開始換藥，第1次換藥在手術(shù)室骶麻下進(jìn)行，既可減輕患者痛苦，又便于隨時清創(chuàng)。第2次換藥開始在病房換藥，每日由專業(yè)護(hù)士換藥沖洗2次，如壞死組織及分泌物多，可加換1次，進(jìn)行換藥前30 min遵醫(yī)囑肌注哌替啶50 mg，鎮(zhèn)痛效果滿意。

換藥護(hù)理：①換藥前準(zhǔn)備：排便后先用溫水沖凈肛門及周圍皮膚，用遠(yuǎn)紅外線烤燈照射15～20 min，創(chuàng)面引流部位最低處多加照射，傷口較大者護(hù)士協(xié)助患者變換體位多部位照射。②換藥方法：用碘伏棉球消毒創(chuàng)面周圍皮膚，0.5%新潔而滅消毒創(chuàng)面；清除膿液與壞死組織，后用依次沖洗，再用甲硝唑水紗條濕敷，感染控制后傷口開始愈合時，停止使用甲硝唑紗條，囑患者多處于硬座，促使肌肉和皮膚愈合。③沖洗要徹底：兩例患者傷口較深且放置引流管，每日經(jīng)引流管雙氧水、甲硝唑、生理鹽水沖洗兩次，且暴露于切口外的引流管每日用碘伏棉球消毒兩次。④換藥后處理：所有換藥器械浸泡消毒后清洗高壓滅菌；敷料及一次性物品焚燒；換藥后病房嚴(yán)格臭氧消毒。

5. 合并癥的護(hù)理：1例合并糖尿病患者每日監(jiān)測6次血糖，及時調(diào)整胰島素的使用劑量，使患者的空腹血糖保持在6～9 mmol/L，在餐后2小時，血糖應(yīng)該控制在9～12 mmol/L。血糖控制在正常范圍內(nèi)，才能利于創(chuàng)口的愈合。4例低蛋白血癥患者由于全身狀況較差者及時給予卡文靜脈高營養(yǎng)能量支持并在術(shù)后1周內(nèi)每日靜脈輸注人血白蛋白等糾正低蛋白血癥，及時糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡。對于1例合并全身感染性休克患者，全身使用激素和胸腺肽治療，提高機(jī)體的免疫功能，避免炎癥的擴(kuò)散。監(jiān)測實(shí)驗室檢查結(jié)果的變化，如血細(xì)胞分析、肝腎功能、離子等，及時觀測病情并指導(dǎo)調(diào)整用藥。1例合并心肌缺血的病人由于無明顯癥狀，未行特殊治療及護(hù)理。有1例患者患慢性阻塞性肺部疾病10余年，1例患者年齡較大呼吸功能較差，均遵醫(yī)囑給予霧化吸入3次/日。

6. 疼痛的護(hù)理：由于壞死性筋膜炎要每天換藥，多次擴(kuò)創(chuàng)手術(shù)以及后期的功能鍛煉，給患者心理帶來了極大恐懼，術(shù)后前期、中期換藥達(dá)到徹底清理傷口為目的，同時疼痛會更加劇烈，換藥前給予哌替啶50 mg肌注等措施。在后期換藥時采取心理疏導(dǎo)、分散患者注意力，讓患者聽音樂、看電視等；對耐受性較差的患者給予非甾體類抗炎藥物口服，換藥揭紗布前先用0.9%氯化鈉溶液或醋酸氯已定溶液將其濕潤，再慢慢揭開。功能鍛煉應(yīng)循序漸進(jìn)，每天堅持，以上措施為患者消除了換藥時的恐懼和疼痛帶來的痛苦，同時得到患者的認(rèn)可。

7. 預(yù)防交叉感染：壞死性筋膜炎的致病菌可通過咳嗽、噴嚏或直接接觸分泌物而傳播，也可通過皮膚破損處浸入，在醫(yī)院內(nèi)還可通過醫(yī)護(hù)人員被污染的手傳播，由于患者住特殊病房，限制除工作人員以外的人員進(jìn)入，控制探視人數(shù)，保持病室清潔，定時開窗通風(fēng)，每天用5%的氯劑擦地面、桌面。醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格無菌操作，接觸患者前后均應(yīng)消毒雙手，患者一切用物單獨(dú)消毒處理，從患者創(chuàng)面換下的敷料焚燒處理。

結(jié) 果

5例急性肛周壞死性筋膜炎經(jīng)過手術(shù)治療，術(shù)后早期監(jiān)測病情變化，及時換藥沖洗及對癥支持治療后，所有患者都得到較好的治療效果。其中，1例合并慢性支氣管炎及1例肺功能不全患者痊愈，順利出院。1例71歲女性患者，患者雙側(cè)臀部分別有長約10 cm切口，切口范圍上至坐骨直腸窩、腹膜返折，后至骶尾骨，前至大陰唇兩側(cè)，四周貫通，麻醉蘇醒后平臥疼痛劇烈，翻身困難，由2名護(hù)士協(xié)助翻身，治療45天后痊愈出院。2例患者在術(shù)后進(jìn)行再次的清創(chuàng)，最后痊愈出院。

討 論

急性肛周壞死性筋膜炎是一種比較少見的嚴(yán)重皮膚軟組織感染。此病可造成全身的嚴(yán)重感染和膿毒癥休克，病死率很高。故救治的關(guān)鍵是早期明確診斷，早期徹底擴(kuò)創(chuàng)手術(shù)［2］，并應(yīng)用有效足量抗生素，輔以支持治療。該疾病患者感染和損傷的面積較大，而且會陰部和肛周有劇烈的疼痛。在手術(shù)的過程中必須進(jìn)行徹底的清創(chuàng)，且切開的深度及范圍應(yīng)該隨壞死范圍而定，尤其直腸深部的膿腔顯露要大，使其引流通暢，要注意保護(hù)盆腔臟器，并盡量使各引流腔內(nèi)的漿液血性滲出液和膿液流盡，切除壞死組織至新鮮組織出現(xiàn)為止，避免手術(shù)后出現(xiàn)病情復(fù)發(fā)的情況［3］。在對患者進(jìn)行病灶切除的時候，要根據(jù)每位患者具體的情況對切口進(jìn)行設(shè)計，既能使患者的壞組織得到完全的切除還可以使肛周皮膚得到有效的保護(hù)。由于該疾病會對患者造成較大的身體損耗，會使患者有貧血和低蛋白的情況出現(xiàn)，要適當(dāng)給予患者輸注白蛋白予以補(bǔ)充，注意保持少次多量的原則。病情較為嚴(yán)重的患者可以使用激素和胸腺肽的治療，提機(jī)體的免疫功能，避免炎癥的擴(kuò)散。

該疾病在肛腸疾病中屬于危急重癥，因此在手術(shù)治療除常規(guī)的對癥處理外，對患者進(jìn)行良好的監(jiān)測及護(hù)理也很重要，包括生命體征的觀察，以及血細(xì)胞分析、肝腎功能的檢查。該類患者術(shù)后換藥特別重要，術(shù)后第2天開始，早期每天要進(jìn)行2～3次的換藥，對創(chuàng)面使用過氧化氫，甲硝唑及生理鹽水沖洗，1周后可停用過氧化氫，單用加入甲硝唑的生理鹽水進(jìn)行沖洗。在后期可以采用引流換藥的方法，達(dá)到養(yǎng)陰生肌的效果，使創(chuàng)面得到有效的愈合。合并糖尿病患者，必須要控制好患者的血糖水平，每天進(jìn)行6次的測量，及時調(diào)整胰島素的使用劑量，血糖控制在正常范圍內(nèi)，才能利于創(chuàng)口的愈合。若患者出現(xiàn)高熱現(xiàn)象，可同時采用物理降溫和藥物治療的兩種方法，使患者的體溫恢復(fù)正常?？傊?，在對患者積極手術(shù)治療的同時，還要密切注意患者術(shù)后的病情變化，采取相應(yīng)的處理措施。對不同的患者采取針對性護(hù)理。使患者由早期的驚恐不安到自愿接受治療，最后主動配合治療，有效地保證治療和護(hù)理的順利進(jìn)行。

綜上所述，對肛周壞死性筋膜炎的患者采取及時徹底的手術(shù)治療，并在術(shù)后對患者出現(xiàn)的病情變化給予及時的處理、精心的護(hù)理，才能使患者得到充分有效的治療，做到減輕病痛、防止復(fù)發(fā)。因此，本文使用的治療及護(hù)理方法值得推薦和使用。

［ 1 ］ Morpugo E， Galandiuk S.Fournier?s gangrene. Surg Clin North Am. 2002， 82（6）： 1213-1224.

［ 2 ］ 石美鑫， 實(shí)用外科學(xué). 2版. 北京： 人民衛(wèi)生出版社， 2003： 70-71.

［ 3 ］ 王天夫， 王舉丹， 呂傳鶴， 等. 肛周膿腫并發(fā)急性壞死性筋膜炎2例分析. 中國實(shí)用外科雜志， 2012， 25（12）： 162-163.

（本文編輯：楊明）

曹永麗， 王文航， 楊維維， 等. 五例急性肛周壞死性筋膜炎患者的手術(shù)治療效果及護(hù)理體會［J/CD］.中華結(jié)直腸疾病電子雜志， 2015， 4（6）： 669-672.

The surgical treatment effect and nursing experiences of five cases of patients with acute crissum necrotizing fasciitis

Cao Yongli， Wang Wenhang，Yang Weiwei， Zhang Wenli， Wei Dong. The Anorectal Surgery Research Institute of People?s Liberation Army 150 Center Hospital， Luoyang 471003， China
Corresponding author： Wei Dong， Email： Wd150yyw5k@yeah.net

Objective To explore the surgical treatment effect and nursing methods of acute crissum necrotizing fasciitis. Methods Five patients with acute crissum necrotizing fasciitis were enrolled from June 2012 to December 2014 for observing the treatment effect after received timely surgery and carefully post-operation nursing. Results Five patients were cured. Conclusions The patients with acute crissum necrotizing fasciitis who received timely surgery， closely post-operation observation and carefully nursing can got significant treatment effect， avoid infammatory diffusion and relieve painful.

Surgical procedures， operative； Therapy； Perioperative nursing

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2015.06.23

471003 洛陽，解放軍第一五〇中心醫(yī)院肛腸外科研究所

魏東，Email：Wd150yyw5k@yeah.net

（2015-10-24）