橫結(jié)腸預(yù)防性造口術(shù)后直腸吻合口狹窄閉合一例

趙禹博陳瑛罡王錫山

·教訓(xùn)與反思·

橫結(jié)腸預(yù)防性造口術(shù)后直腸吻合口狹窄閉合一例

趙禹博1陳瑛罡1王錫山2

結(jié)腸； 結(jié)腸造口術(shù)； 縮窄，病理性

隨著醫(yī)療器械的更新以及外科水平的不斷發(fā)展，經(jīng)手術(shù)治療的中低位直腸癌患者中，其局部復(fù)發(fā)率逐年下降，并且患者保肛的機(jī)會(huì)越來越大。然而，保肛患者的增加也增加了吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)［1］。在中低位直腸癌前切除術(shù)后的并發(fā)癥中，吻合口瘺是最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，若出現(xiàn)吻合口瘺，二次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)顯著提高。而長期的盆腔引流甚至永久性的腹壁造口都將給患者帶來了極大的痛苦，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量［2］。因此，部分專家提出預(yù)防性造口技術(shù)，特別針對(duì)中低位直腸癌前切除術(shù)患者，通過糞便轉(zhuǎn)流使直腸吻合口保持相對(duì)清潔、降低腸管內(nèi)壓力來保護(hù)吻合口，有數(shù)據(jù)表明，預(yù)防性造口可降低吻合口瘺的發(fā)生率［3-4］。另一方面，一些專家提出預(yù)防性造口對(duì)低位直腸癌前切除術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率沒有明顯影響［5］，不推薦常規(guī)預(yù)防性造口，只有在患者存在術(shù)后吻合口瘺的高危因素，如術(shù)前長期腸梗阻導(dǎo)致腸管水腫、營養(yǎng)狀態(tài)極差，全身感染重等情況下予以造口。除此之外，有學(xué)者提出預(yù)防性造口本身也可能增加相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，如造瘺口回縮、感染，吻合口瘺、狹窄等，從而導(dǎo)致患者永久性造口，更嚴(yán)重者可能導(dǎo)致死亡。近期我科室收治直腸癌術(shù)后，橫結(jié)腸預(yù)防性造口一例，現(xiàn)報(bào)告如下：

一、病例簡介

患者，男，56歲，主訴為直腸癌術(shù)后，橫結(jié)腸造口術(shù)后1年余。患者曾于1年前于外院診斷為直腸癌，行直腸癌根治術(shù)，并行橫結(jié)腸預(yù)防性造口。術(shù)后恢復(fù)良好，無放化療病史。術(shù)后詳細(xì)病理未提供。既往高血壓病史，控制尚可，無其他慢性病史，此次為求還納造口收治于我科?，F(xiàn)一般狀態(tài)良好，無明顯不適主訴，飲食、睡眠良好，二便正常，體重?zé)o明顯改變。入院后行相關(guān)檢查，直腸指診示距肛門7 cm處可觸及吻合口，吻合口明顯狹窄無縫隙，質(zhì)硬，活動(dòng)度差，無法繼續(xù)進(jìn)指，退出指套未見染血。腸鏡檢查示：自肛門插入腸鏡至約10 cm可見吻合口，吻合口黏膜可見充血，吻合口周圍有數(shù)條血管擴(kuò)張。吻合口近端腸腔狹窄閉合，內(nèi)鏡無法通過，狹窄遠(yuǎn)端可見吻合釘。于狹窄閉合處可見一枚息肉樣隆起，山田I型，大小約0.2 cm×0.2 cm，表面光整，基底部無蒂。自造口左側(cè)腔插鏡，可見腸腔充滿灰白色粘稠及白色渾濁液體，無法繼續(xù)進(jìn)鏡。自造口右側(cè)腔插鏡，進(jìn)鏡30 cm處見回腸末段，回腸末端黏膜光滑，盲腸處及升結(jié)腸處各見一枚息肉，大小為0.5 cm×0.5 cm，1.2 cm×0.8 cm，其余未見異常。診斷：結(jié)腸造口術(shù)后，腸腔（直腸側(cè)吻合口近端）狹窄，結(jié)腸多發(fā)息肉。腫瘤系列檢查未見異常。給予患者吻合口擴(kuò)張等治療后，吻合口狹窄無明顯改善，未能行橫結(jié)腸造口還納手術(shù)。

二、討論

本例中，在首次手術(shù)的術(shù)式選擇上，行預(yù)防性造口時(shí)除橫結(jié)腸造口外，大多傾向于選擇回腸的雙腔造口術(shù)，減少二次手術(shù)的創(chuàng)傷，同時(shí)還可降低還納造口手術(shù)的難度。此外，由于患者未能提供首次手術(shù)記錄等相關(guān)材料，無法獲取首次行前切除手術(shù)的具體原因及術(shù)中情況。根據(jù)現(xiàn)有情況認(rèn)為，造成術(shù)后吻合口狹窄可能有以下幾種情況：（1）首次手術(shù)中吻合口加固手工縫合過密；（2）局部感染引起的吻合口水腫造成狹窄；（3）吻合器與腸管的組織相容性較差；（4）由于糞便轉(zhuǎn)流后，直腸吻合口應(yīng)處于閉合狀態(tài)，使吻合線前后壁的創(chuàng)面形成線性愈合，是狹窄閉合的可能原因；（5）在患者術(shù)后管理上，未能指導(dǎo)其進(jìn)行經(jīng)肛門灌洗，造成“用進(jìn)廢退”的情況發(fā)生。

三、總結(jié)

在中低位直腸癌前切除術(shù)中，預(yù)防性造口的手術(shù)適應(yīng)癥及禁忌癥的把握；實(shí)施預(yù)防性造口對(duì)吻合口瘺的發(fā)生率的影響；預(yù)防性造口患者損傷/收益比的高低；都需要進(jìn)一步的觀察和研究。此外，對(duì)于需要實(shí)施預(yù)防性造口術(shù)的患者，造口位置和方式的選擇，吻合口加固處理的方式均需要做到科學(xué)、合理，為二期還納造口手術(shù)創(chuàng)造一定的條件。同時(shí)，圍手術(shù)期管理上，明確清晰的手術(shù)記錄書寫對(duì)于二次手術(shù)有著重要影響，定期給予直腸灌洗，保持對(duì)腸道的刺激，避免“用進(jìn)廢退”的情況發(fā)生尤其重要。在二期還納手術(shù)時(shí)，還納前要了解盆腔情況，包括吻合口愈合情況，排除吻合口瘺、狹窄，腫瘤復(fù)發(fā)的存在，可采用直腸指診，電子結(jié)腸鏡，鋇劑灌腸造影，CT以及MRI等進(jìn)行排查。

［ 1 ］ van Westreenen HL， Visser A， Tanis PJ， et al. Morbidity related to defunctioning ileostomy closure after ileal pouch-anal anastomosis and low colonic anastomosis. Int J Colorectal Dis， 2012， 27（1）：49-54.

［ 2 ］ Law WL， Choi HK， Lee YM， et al. Anastomotic leakage is associated with poor long-term outcome in patients after curative colorectal resection for malignancy. J Gastrointest Surg， 2007， 11（1）：8-15.

［ 3 ］ Akasu T， Takawa M， Yamamoto S， et al. Risk factors for anastomotic leakage following intersphincteric resection for very low rectal adenocarcinoma.J Gastrointest Surg， 2010， 14（1）：104-111.

［ 4 ］ Warschkow R， Steffen T， Thierbach J， et al. Risk factors for anastomotic leakage after rectal cancer resection and reconstruction with colorectostomy. A retrospective study with bootstrap analysis. Ann Surg Oncol， 2011， 18（10）： 2772-2782.

［ 5 ］ Wong NY， Eu KW. A defunctioning ileostomy does not prevent clinical anastomotic leak after a low anterior resection： a prospective，comparative study. Dis Colon Rectum， 2005， 48： 2076-2079.

（本文編輯：楊明）

趙禹博， 陳瑛罡， 王錫山. 橫結(jié)腸預(yù)防性造口術(shù)后直腸吻合口狹窄閉合一例［J/CD］. 中華結(jié)直腸疾病電子雜志， 2015， 4（6）：667-668.

One case of postoperative anastomotic stenosis after transverse preventive colostomy

Zhao Yubo1，Chen Yinggang1， Wang Xishan2，1Department of colorectal cancer surgery， the Second Affliated Hospital of Harbin Medical University， Harbin， 150086， China；2Department of colorectal surgery， Cancer Hospital，Chinese Academy of Medical Sciences & Peking Union Medical College， Beijing 100021， China
Corresponding author： Wang Xishan， Email： wxshan1208@126.com

Colon； Colostomy； Constriction， pathologic

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2015.06.22

國家自然科學(xué)項(xiàng)目（81272706）

1500011哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院結(jié)直腸腫瘤外科；100021 北京，2中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院結(jié)直腸外科

王錫山，Email：wxshan1208@126.com

（2015-10-03）