完全腹腔鏡下結(jié)、直腸癌根治術(shù)196例分析

趙付生 延學(xué)軍 陳中建

·經(jīng)驗(yàn)交流·

完全腹腔鏡下結(jié)、直腸癌根治術(shù)196例分析

趙付生 延學(xué)軍 陳中建

目的 探討完全腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)的臨床療效和可行性。方法 回顧分析2012年10月至2015年4月我院行完全腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)治療的196例患者資料，評(píng)價(jià)其可行性及療效。結(jié)果 196例手術(shù)全部獲得成功，無中轉(zhuǎn)開腹病例，術(shù)中出血量50～200 ml，平均80 ml。平均手術(shù)時(shí)間2小時(shí)，平均術(shù)后住院時(shí)間10天，術(shù)后平均開始進(jìn)食時(shí)間48小時(shí)，術(shù)后并發(fā)癥共3例，1例吻合口瘺，2例切口感染，無圍手術(shù)期死亡病例。結(jié)論 完全腹腔鏡下結(jié)、直腸癌根治術(shù)，因其創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，術(shù)后恢復(fù)很快，而且操作過程解剖清晰，手術(shù)安全可行，因此臨床效果非常滿意。要求術(shù)者基本功扎實(shí)、經(jīng)驗(yàn)豐富。

結(jié)直腸腫瘤； 腹腔鏡； 外科手術(shù)

結(jié)直腸癌漸呈高發(fā)趨勢，其治療原則仍是以手術(shù)根治性切除為主的綜合治療方案。近年來，隨著科技的進(jìn)步和研究的深入，外科微創(chuàng)技術(shù)在臨床上的應(yīng)用得到了迅猛發(fā)展，尤其是微創(chuàng)外科技術(shù)的突飛猛進(jìn)，微創(chuàng)外科手術(shù)設(shè)備的快速完善和提高更新，腹腔鏡下腫瘤根治性切除術(shù)，以其無切口或微小切口、術(shù)野清晰，解剖操作精準(zhǔn)、輕柔，帶來出血少、騷擾小、組織損傷小，術(shù)后患者疼痛輕甚至無痛苦，恢復(fù)快、住院時(shí)間短等極具鮮明的優(yōu)勢特點(diǎn)，已被絕大部分醫(yī)生和患者廣泛接受，甚至患者主動(dòng)要求腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，從而使此類微創(chuàng)技術(shù)迅速普及并被廣泛應(yīng)用。2012年10月至2015年4月，我院采用完全腹腔鏡下結(jié)、直腸癌根治手術(shù)196例患者，臨床療效非常滿意，現(xiàn)報(bào)道如下：

資料與方法

一、一般資料

收集2012年10月至2015年4月，我院采用完全腹腔鏡下結(jié)、直腸癌根治手術(shù)196例患者。其中，男：105例，女：91例，年齡30～86歲，平均年齡58歲，其中結(jié)腸癌患者92例，直腸癌患者104例，既往有腹部及盆腔手術(shù)史病人12例。本組196例均有不同程度腹痛、腹脹或間斷大便帶血、粘液便等病史。術(shù)前均做纖維腸鏡并活組織檢查確定診斷。全組病人術(shù)前均做B超及CT檢查，確定無肝及腹腔轉(zhuǎn)移。術(shù)前合并癥42例，其中慢支肺氣腫6例，糖尿病18例，高血壓、冠心病18例。

二、手術(shù)方式及步驟

術(shù)前充分準(zhǔn)備，手術(shù)者、麻醉師和相關(guān)內(nèi)科醫(yī)生會(huì)診，評(píng)判其可承受全麻和手術(shù)刺激后方可實(shí)施手術(shù)。術(shù)前均按普通全麻下腸道手術(shù)前準(zhǔn)備的方法進(jìn)行。

（一）手術(shù)方式

92例結(jié)腸癌患者根據(jù)腫瘤所在部位行經(jīng)典的右半結(jié)腸或左半結(jié)腸根治性切除結(jié)腸端側(cè)吻合術(shù)。其中右半結(jié)腸切除50例，左半結(jié)腸切除術(shù)42例；104例直腸癌患者行經(jīng)典的完整直腸癌根治性切除術(shù)，其中66例腫瘤下緣距肛門≥5 cm，行低位吻合保肛手術(shù)，38例腫瘤下緣距肛門＜5 cm，腹壁完全無切口，經(jīng)腹膜外腹壁結(jié)腸造口手術(shù)。

（二）手術(shù)主要步驟

1. 體位：術(shù)中根據(jù)腫瘤的位置不同，分別采用頭低臀高位，向左或向右傾斜35～40度。2. 設(shè)定腹腔內(nèi)壓，14 mmHg（1 mmHg=0.133 Kpa）。3. 穿刺放置trocar，臍上緣置入10 mm trocar，置入30度內(nèi)視鏡頭；直腸癌或左半結(jié)腸癌患者在右側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)附近置入10 mm trocar為主操作孔，主操作者站在病人右側(cè)；右半結(jié)腸癌患者在左側(cè)相當(dāng)麥?zhǔn)宵c(diǎn)處置入10 mm trocar為主操作孔，主刀站在病人左側(cè)。根據(jù)需要在不同部位另外置入5 mm trocar 2～3個(gè)。4. 直視下觀察腹腔內(nèi)腫瘤情況，以及有否肝和腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移情況。5. 超聲刀從結(jié)腸（乙狀結(jié)腸）系膜根部開始游離，清晰游離出回、右結(jié)腸動(dòng)脈和靜脈，左結(jié)腸動(dòng)脈和靜脈，腸系膜下動(dòng)脈和靜脈，進(jìn)一步游離，在辨別清楚解剖結(jié)構(gòu)后用血管夾夾閉、切斷，然后以超聲刀向上、下和內(nèi)、外結(jié)合進(jìn)一步游離結(jié)、直腸系膜根部，至需切除的部位即可。游離過程中務(wù)必注意三點(diǎn)，第一：雙側(cè)輸尿管尤其左側(cè)輸尿管的清晰顯露，避免誤傷。第二：游離腸系膜下血管時(shí)，注意乙狀結(jié)腸動(dòng)脈和直腸動(dòng)脈的走向，有兩種情況：一種上述兩部位各自直接從腹主動(dòng)脈發(fā)出，這樣從腸系膜根部離斷即可；另一種上述兩部位血管從腹主動(dòng)脈共干發(fā)出，走行一段后再分開，這種情況要辨別清楚，在分開部位離斷直腸動(dòng)脈即可，勿傷及乙狀結(jié)腸動(dòng)脈。第三：結(jié)腸系膜或直腸系膜要在相應(yīng)結(jié)締組織間隙內(nèi)游離，務(wù)必做到CME 和TME。6. 對(duì)直腸癌可保肛病人，用直線型可彎曲切割閉合器，在盆底最低位切割閉合直腸末端。7. 在右下腹或左下腹切開腹壁5 cm左右切口，進(jìn)腹腔，保護(hù)好腹壁（無瘤技術(shù)），提出游離好的結(jié)、直腸，按預(yù)定切除范圍切斷結(jié)腸。對(duì)結(jié)腸癌病人用直徑32 mm管狀吻合器端側(cè)吻合；對(duì)低位直腸癌保肛病人，用直徑32 mm管狀吻合器吻合自肛門置入與近端直接吻合，（底座置入已切除的降結(jié)腸內(nèi)）；對(duì)不保肛病人，則腹壁不切口，自左下腹一個(gè)置trocar部位擴(kuò)大皮膚切口，從側(cè)腹膜外側(cè)提出降結(jié)腸造瘺。8. 腹腔鏡下再觀察腹腔游離創(chuàng)面無活動(dòng)出血等異常情況后，根據(jù)不同情況，盡量關(guān)閉好結(jié)腸系膜，以及盆底腹膜。在下腹或盆腔預(yù)防性置入引流管，手術(shù)結(jié)束。整個(gè)手術(shù)過程中要注意掌握好無瘤技術(shù)原則。

三、療效判定指標(biāo)

1. 優(yōu)：手術(shù)順利完成，無大出血等需中轉(zhuǎn)開腹，且術(shù)后恢復(fù)順利，無腸梗阻等并發(fā)癥。2. 良：手術(shù)順利完成，無中轉(zhuǎn)開腹，術(shù)后有切感染，吻合口瘺，腸粘連梗阻（能保守治愈）等并發(fā)癥發(fā)生。3. 差：不能完成腹腔鏡下操作，需中轉(zhuǎn)開腹。

結(jié) 果

本組196例病人全部順利完成完全腹腔鏡下結(jié)、直腸癌根治手術(shù)操作，無中轉(zhuǎn)開腹病例，術(shù)中出血量50～200 ml，平均80 ml，術(shù)中均未輸血，完成手術(shù)時(shí)間90～210 min，平均120 min。術(shù)后住院時(shí)間8～20天，平均10天。術(shù)后1～2天拔出胃管，下床活動(dòng)，并開始進(jìn)無渣流質(zhì)飲食。術(shù)后3～7天拔除腹腔引流管，僅1例吻合口瘺病人，20天拔除。術(shù)后并發(fā)癥3例：一例為吻合口瘺，2例為腹部切口感染，均經(jīng)積極治療后痊愈。無圍手術(shù)期死亡病例，無粘連性腸梗阻病例發(fā)生。術(shù)后恢復(fù)情況：判定療效優(yōu)173例，療效良23例，療效差0例。

討 論

我國結(jié)、直腸癌呈高發(fā)趨勢，醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展至今，該病的治療原則仍是以手術(shù)根治性切除為主的綜合治療。而傳統(tǒng)的開腹手術(shù)的特點(diǎn)是：腹部大切口，進(jìn)腹腔后大范圍騷擾腹腔，游離組織時(shí)操作損傷范圍和程度均較大，出血量多，直腸癌低位游離不滿意，致TME切除不徹底，影響淋巴結(jié)清掃的質(zhì)量等等。這些必需的操作給病人造成的創(chuàng)傷影響很大，導(dǎo)致術(shù)后腸粘連梗阻、切口感染，胃腸功能恢復(fù)慢，病人整體恢復(fù)慢等并發(fā)癥發(fā)生率較高，而完全腹腔鏡下的手術(shù)，因操作輕柔，騷擾小，解剖操作精準(zhǔn)，組織副損傷很小，出血少等優(yōu)勢，使病人術(shù)后恢復(fù)更快。

完全腹腔鏡下結(jié)、直腸根治手術(shù)的技術(shù)要點(diǎn)：1. 鏡下游離結(jié)、直腸系膜根部，處理相應(yīng)系膜血管時(shí)要解剖清楚，充分了解正常解剖以及解剖變異，按操作要領(lǐng)仔細(xì)進(jìn)行，一般都能順利完成。2. 在處理結(jié)、直腸系膜血管時(shí)務(wù)必做到辨別清楚，對(duì)看不清，不知道的管道等結(jié)構(gòu)處理，一定要慎之又慎，直到清晰辨認(rèn)，這樣才不致?lián)p傷輸尿管等重要結(jié)構(gòu)。3. 在游離結(jié)、直腸系膜時(shí)，心中一直要有全系膜切除（CME和TME）的概念，操作才能到位，才能保證淋巴結(jié)清除徹底，真正做到根治。4. 直腸癌尤其是低位直腸癌游離系膜及下段直腸時(shí)，腹腔鏡下的操作較傳統(tǒng)開腹手術(shù)優(yōu)勢非常明顯，耐心沿著正常的結(jié)締組織間隙仔細(xì)超聲刀分離，并盡可能達(dá)盆底最低位置。5. 術(shù)中沿正常的組織間隙分離，辨別清楚血管并妥善處理，一般不會(huì)發(fā)生大出血或滲血較多，影響操作的情況，這需要慢慢體會(huì)并積累一定經(jīng)驗(yàn)。6. 因?yàn)榍锌谛?，術(shù)中保護(hù)好切口，注重?zé)o瘤技術(shù)也很重要。7. 術(shù)前評(píng)估好病人的心肺功能，只要能耐受全麻，無論年齡都可進(jìn)行該技術(shù)操作，因手術(shù)時(shí)間短，更有優(yōu)勢。

關(guān)于術(shù)后并發(fā)癥，本組僅3例，1例吻合口瘺是因?yàn)椴∪碎L期糖尿病，體質(zhì)較差，術(shù)后營養(yǎng)治療沒有跟上。2例腹部切口感染是因?yàn)槟挲g大，切口內(nèi)積液導(dǎo)致，經(jīng)進(jìn)一步治療均恢復(fù)，整個(gè)圍手術(shù)期沒有粘連性或其他原因的腸梗阻發(fā)生。

最后，我們的體會(huì)，在嚴(yán)格掌握好手術(shù)指征，病人術(shù)前充分準(zhǔn)備好，主刀醫(yī)生熟練掌握腹腔鏡技術(shù)，并且具備較多的開腹結(jié)、直腸癌根治術(shù)的經(jīng)驗(yàn)的條件下，采用完全腹腔鏡下結(jié)、直腸癌根治術(shù)是很安全的，也是非常可行的。我們有理由相信隨著腹腔鏡設(shè)備的不斷完善和腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，同時(shí)隨著普外科醫(yī)生和人群對(duì)微創(chuàng)理念的不斷認(rèn)可，完全腹腔鏡下結(jié)、直腸癌根治術(shù)將越來越普及，造福于廣大的結(jié)、直腸腫瘤患者。

綜上， 我們還要強(qiáng)調(diào)：熱情和信任固然重要，但技術(shù)的準(zhǔn)入、術(shù)者基本功和經(jīng)驗(yàn)對(duì)項(xiàng)目的開展至關(guān)重要，否則醫(yī)生好心辦壞事，殃及病人，就失去我們推廣該技術(shù)的實(shí)際意義了。

［ 1 ］ 李國新， 梁耀澤. 腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)應(yīng)用及其評(píng)價(jià). 中國實(shí)用外科雜志， 2010， 30（3）： 186-190.

［ 2 ］ 鄭民華. 腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的原則與評(píng)價(jià). 中華外科雜志，2005， 43（17）： 1105-1108.

［ 3 ］ 姚宏偉， 傅衛(wèi)， 張同琳. 腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)的療效評(píng)價(jià). 中國微創(chuàng)外科雜志， 2007， 7（1）： 72-74.

［ 4 ］ 王向陽， 陳勇， 龐典付， 等. 腹腔鏡結(jié)直腸癌根治性手術(shù)的臨床療效分析. 中國普通外科雜志， 2012， 21（4）： 403-406.

［ 5 ］ 劉忠升， 何海清， 王騰祺， 等. 腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)手術(shù)技巧的探討. 腹腔鏡外科雜志， 2011， 16（1）： 44-46.

（本文編輯：楊明）

趙付生， 延學(xué)軍， 陳中建. 完全腹腔鏡下結(jié)、直腸癌根治術(shù)196例分析［J/CD］. 中華結(jié)直腸疾病電子雜志， 2015， 4（6）：658-660.

Report of laparoscopic resection of colorectal carcinoma on 196 cases

Zhao Fusheng， Yan Xuejun，Chen Zhongjian. Department of general surgery， The First Affliated Hospital of Nanyang Medical College，Nanyang 473058， China
Corresponding author： Zhao Fusheng， Email： zfs9366@sina.com

Objective To study the clinical efficacy and feasibility of laparoscopic operation for colorectal carcinoma. Methods The clinical data of 196 cases from October 2012 to April 2015 in Nanyang Medical College First Affiliated Hospital which underwent laparoscopic operation for colorectal carcinoma were retrospectively analyzed. Results All the 196 cases were treated laparoscopic operation successfully，no cases were converted to laparotomy， the intra-operation blood loss 50～200 ml， the average was 80 ml. The average operation time was 2 hours. the average post-operation hospital stay was 10 days， the average time for post-operation eating was 48 hours. Anastomotic leakage occurred in 1 case， incision infection 2 cases， no peri-operative deaths. Conclusions Laparoscopic operation for colorectal carcinoma has the advantages of mini-invasion， low incidence of post-operative complications， quick recovery， and clear operation anatomy，safe and feasible， so it can reach to satisfactory clinical results.

Colorectal neoplasms； Laparoscopic； Surgical procedures， operative

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2015.06.19

473058，南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院普外科

趙付生，Email：zfs9366@sina.com

（2015-11-12）