鼻內(nèi)鏡下鼻內(nèi)外聯(lián)合入路手術治療鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤

懷德戴俊徐敏王海旭汪守峰宋紅毛張亞龍王建武周曉健金同愛

鼻內(nèi)鏡下鼻內(nèi)外聯(lián)合入路手術治療鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤

懷德1戴俊1徐敏2王海旭1汪守峰1宋紅毛1張亞龍3王建武3周曉健3金同愛3

目的探討鼻內(nèi)鏡下鼻內(nèi)外聯(lián)合徑路手術治療鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤（sinonasal inverted Papilloma,NIP)Krouse分級II級以上病變的手術方法、療效、應用價值等。方法對經(jīng)過鼻竇冠位CT掃描及鼻內(nèi)鏡檢查，評估為NIPKrouse分級II級以上病變，采用鼻內(nèi)鏡下經(jīng)犬齒窩和中鼻道雙進路聯(lián)合的方法切除鼻腔鼻竇病變，并隨訪觀察臨床效果。結(jié)果35例患者均得以徹底切除腫瘤。術后鼻阻塞、一側(cè)頭痛、頜面部腫脹等均消失，且無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。8例有唇齦溝切口及面部麻木感，在4～8周內(nèi)經(jīng)局部按摩等治療逐步恢復。部分患者術后出現(xiàn)鼻腔干燥、結(jié)痂等，經(jīng)鼻腔鹽水沖洗等治療2～4周內(nèi)逐步消失。術后鼻內(nèi)鏡正規(guī)隨訪0.5～7年，隨訪期間僅見2例術后3年復發(fā)，后行擴大根治性手術治愈。結(jié)論對術前Krouse分級評估為NIPII級以上病變，鼻外徑路能夠?qū)渭儽莾?nèi)鏡經(jīng)鼻徑路手術起到很好的補充作用，雙進路聯(lián)合切除鼻腔鼻竇病變,視野清晰、手術快捷、腫瘤切除徹底、并發(fā)癥少，療效好，有較好的臨床應用價值。

乳頭狀瘤；內(nèi)翻性；內(nèi)鏡手術；鼻外徑路

鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤（sinonasalinverted Papilloma,NIP)雖為良性腫瘤，但其具有易復發(fā)及惡變傾向等特征。目前鼻內(nèi)鏡手術為治療NIP的主流術式，其雖有微創(chuàng)、視野清晰、面部不留瘢痕等優(yōu)點，但術后仍有較高復發(fā)率，一般10%～20%左右[1]。特別是Krouse分級中的II級以上病變，由于病變范圍較廣，鼻內(nèi)鏡單純鼻內(nèi)徑路手術往往難以徹底切凈腫瘤，導致高復發(fā)，鼻內(nèi)徑路手術尚不能完全取代傳統(tǒng)的鼻外徑路手術。我們自2005年以來，應用鼻內(nèi)鏡下鼻內(nèi)外聯(lián)合徑路手術治療NIPII級以上病變,效果較為滿意，報告如下。

資料與方法

1 一般資料

2005年1月～2014年5月于我院住院手術治療的NIP患者，經(jīng)本院病理科證實為鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤且隨訪資料完整的共35例，男24例，女11例，年齡25～75歲，平均48.8歲。均為單側(cè)鼻腔鼻竇病變，左側(cè)16例，右側(cè)19例，有1次手術史7例，2次以上手術史8例。術前病理證實為NIP的22例，術后病理確診的為13例。臨床主要表現(xiàn)為單側(cè)鼻阻、流涕、反復鼻出血、頭痛、一側(cè)頜面部脹痛麻木等。所有患者術前均行鼻內(nèi)鏡檢查和鼻竇CT冠位+軸位掃描，按照Krouse[2]的分級法，II級10例：病變侵犯竇口鼻道復合體和篩竇，和/或上頜竇內(nèi)壁及上壁，有/或無鼻腔受累，無惡變；III級22例：病變侵犯上頜竇的內(nèi)側(cè)壁、上壁、前壁或后壁、額竇或蝶竇、篩竇或鼻腔受累，無惡變；IV級3例：病變侵犯鼻外或鼻竇外結(jié)構(gòu)，如眼眶、顱內(nèi)、翼腭窩等，已惡變。術前鼻腔鹽水沖洗、鹽水漱口一天2次，抗生素預防應用3天。

2 手術方法

全麻插管控制性降壓麻醉，頭位抬高15～30度。先行鼻內(nèi)鏡下手術，中鼻道放置1%地卡因腎上腺素溶液浸濕棉片，鼻腔外側(cè)壁用1%利多卡因腎上腺素溶液行浸潤麻醉，同時將該混合液注射入腭大孔行翼腭窩封閉。切除鉤突及全組篩竇，充分擴大上頜竇口，向上擴大至篩泡，向下至下鼻甲，向后至上頜竇后壁，向前至淚骨。累及中鼻甲者行部分或全部切除中鼻甲，累及蝶竇者行蝶竇徹底開放，術中需將與腫瘤相鄰的黏膜及骨隔全部切除；累及額竇者行改良鼻丘徑路額隱窩開放及病變切除，如經(jīng)鼻內(nèi)鏡下仍不能徹底切除病變，則聯(lián)合鼻外額部鉆孔或眉弓輔助切口切開額竇前壁入路，行該術式者3例；在鼻內(nèi)鏡視野可及范圍內(nèi)，徹底切除除上頜竇竇內(nèi)病變以外的腫瘤組織，并保留正常黏膜。必要時切除下鼻甲后2/3，應用電鉆或咬骨鉗切除下鼻道外側(cè)壁至鼻底。為了保護鼻淚管，可以經(jīng)淚小點插入一根淚道探針至下鼻道，作為標志。如鼻淚管已經(jīng)受累，還應將腫瘤從鼻淚管切除，并向前擴大手術范圍。手術在0°、30°、70°鼻內(nèi)鏡下交替進行，用電動刨削器結(jié)合不同角度鼻竇鉗切除腫瘤和可疑病變等組織。然后經(jīng)唇齦溝切口暴露犬齒窩，根據(jù)切除病變需要，必要時切口可向內(nèi)至上唇系帶，圓鑿及咬骨鉗經(jīng)犬齒窩鑿開上頜竇前壁，擴大骨孔至1.5cm×1.5cm左右，在鼻內(nèi)鏡輔助下，徹底清除上頜竇各壁的腫瘤及病變黏膜，尤其是腫瘤附著處的黏膜及粘骨膜要徹底清除，保證對局部實行骨骼化。上頜竇前壁及內(nèi)側(cè)壁開放后各邊緣均應打磨光滑，不應留有骨嵴。對于可疑骨質(zhì)，可用電鉆或骨銼磨除部分骨質(zhì)，必要時局部予以電凝，以避免腫瘤殘留。鼻腔放置高膨海綿及凡士林紗條填塞，在海綿里各注入地塞米松及慶大霉素3ml，頜面部酌情加壓包扎。

3 術后處理

術后常規(guī)預防應用抗生素及七葉皂甙納，鼻腔滴用呋嘛慶大霉素溶液。術后48h取出鼻內(nèi)填塞，每日沖洗鼻腔1～2次，5d后隔日從中鼻道竇口處沖洗竇腔。

結(jié)果

35例患者采用鼻內(nèi)鏡下鼻內(nèi)外聯(lián)合徑路均得以徹底切除腫瘤。術后鼻阻塞、流涕、一側(cè)頭痛、鼻出血、頜面部腫脹等均消失，且無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。8例患者出現(xiàn)唇齦溝切口及面部麻木感，在4～8周內(nèi)經(jīng)局部按摩、熱敷等治療逐步恢復。部分患者術后出現(xiàn)鼻腔干燥、結(jié)痂較多等，經(jīng)鼻內(nèi)鏡下?lián)Q藥清理及鼻腔鹽水沖洗等，2～4周內(nèi)逐步消失。術后鼻內(nèi)鏡及CT掃描正規(guī)隨訪0.5～7年，隨訪期間僅2例術后3年復發(fā)，后行擴大根治性手術治愈。

討論

鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤為常見鼻腔鼻竇腫瘤，多發(fā)于中年人，單側(cè)發(fā)病為主，最多見于鼻腔外側(cè)壁和中鼻道，尤其是篩竇、上頜竇等處，生長為侵襲性，可侵犯額竇及蝶竇，少數(shù)病變向顱內(nèi)、眶內(nèi)或翼腭窩等處侵犯。術前鼻內(nèi)鏡檢查或肉眼觀腫瘤有時與鼻息肉很難區(qū)別，鼻竇CT在骨質(zhì)無明顯破壞時也較難區(qū)別兩者，故術前除常規(guī)鼻內(nèi)鏡檢查和鼻竇CT或MRI外，還應常規(guī)活檢，明確診斷后再決定手術方式,復發(fā)性者可術后病檢。NIP雖為良性，但有侵襲性、高復發(fā)、易惡變等特性，至今未能明確其病因及發(fā)病機制，臨床處理主要是手術切除及隨訪。

既往多采用鼻外徑路手術，如鼻側(cè)切開、柯-陸氏手術、面中部唇下掀翻、鼻外額竇開放等，雖然此入路術野暴露清楚，易于處理較廣泛的病變，但手術損傷仍較大，術中出血較多，且由于裸眼觀察病變分辨率有限，處理黏膜等病變較為粗糙，額隱窩等處病變易殘留，面部還留有瘢痕，年輕患者尤其不易接受。1992年Kamel[3]和Waitz等[4]報道應用鼻內(nèi)鏡切除NIP獲得成功。2000年Winter等[5]報道單純鼻內(nèi)鏡手術治療NIP的復發(fā)率為22.4%，鼻內(nèi)鏡手術聯(lián)合鼻外入路復發(fā)率為16.2%。近年來，國內(nèi)學者大量報道了關于鼻內(nèi)鏡手術聯(lián)合其他入路治療NIP的方法，均取得較為滿意的效果。鼻內(nèi)鏡下手術，顯示器對病變有放大作用，能夠準確判斷腫瘤侵犯范圍，腫瘤得以徹底切除，同時鼻腔鼻竇正常的粘膜和結(jié)構(gòu)也能得到最大限度的保護，術中出血相對較少，術后傷口麻木等并發(fā)癥也少，且不留面部瘢痕。對于鼻側(cè)切開不易清理干凈的額竇內(nèi)側(cè)、額隱窩等病變，也可徹底清除，這是傳統(tǒng)鼻外徑路手術無法比擬的。但鼻內(nèi)鏡手術也有其局限性，在病變侵及上頜竇及額竇等時，尤其是病變位于上頜竇前壁、前下壁、或額竇的外側(cè)部分時，即Krouse III級病例，盡管采用不同角度的鼻內(nèi)鏡可以看到病變，但要想完整切除卻比較困難，容易殘留導致復發(fā)。除與術者手術技巧、經(jīng)驗等有關外，與單純內(nèi)鏡下手術存在一定的視覺上和操作上盲區(qū)有關。

鑒于以上單純鼻外或鼻內(nèi)鏡手術的局限性，我們對病變范圍原發(fā)于上頜竇前壁、前下壁、額竇外側(cè)壁等或廣泛侵及上頜竇各壁的KrouseII級以上NIP病例，在鼻內(nèi)徑路鼻內(nèi)鏡手術基礎上，聯(lián)合鼻外柯-陸氏手術入路進入上頜竇腔，犬齒窩創(chuàng)口可根據(jù)需要適當擴大，在多角度內(nèi)鏡輔助指引下，從容細致徹底清除竇內(nèi)各壁病變。對來源于額竇且病變范圍較廣泛者，估計經(jīng)鼻內(nèi)入路難以窺清整個額竇腔且無法徹底清除病變者，可在患側(cè)聯(lián)合鼻外額部鉆孔或眉弓輔助切口切開額竇前壁，由此入路和鼻內(nèi)雙徑路導入鼻內(nèi)鏡，用篩竇鉗、刮匙等徹底清除兜內(nèi)病變。術中尚應注意對鼻淚管的保護，可經(jīng)淚小點插入一根淚道探針至下鼻道，作為標志。但如病變已侵犯鼻淚管，還應將腫瘤從鼻淚管切除，并向前擴大手術范圍?？紤]到NIP腫瘤復發(fā)主要是在原發(fā)部位復發(fā)[4]，因此，對NIP原發(fā)部位的黏膜或黏骨膜要在鼻內(nèi)鏡放大顯示下徹底清除干凈，同時對病變竇腔局部及周圍一定安全范圍的組織進行骨骼化處理，對手術導致的骨嵴及可疑骨質(zhì)，可用電鉆或骨銼磨除部分骨質(zhì)，必要時局部予以電凝，以避免腫瘤殘留。另外，術前、術中病理取材時應在鼻腔黏膜充分收縮后鼻內(nèi)鏡下進行，從“息肉”隱蔽部位特別是基底部取活檢，以保證活檢的準確性[6]。

總之，對NIP病例術前、術中應明確病理診斷及病變范圍，選擇恰當?shù)氖中g入路及切除范圍，方能提高療效，減少復發(fā)。鄭春泉等[6]認為局限性NIP可在鼻內(nèi)鏡下完成手術，這也已成為國內(nèi)外學著的共識；鼻內(nèi)鏡下鼻內(nèi)外聯(lián)合入路入路手術適用于KrouseII級以上NIP病例，該術式優(yōu)點是對原發(fā)于或廣泛侵及上頜竇、額竇的NIP病變，可以最大程度避免手術操作盲區(qū)，徹底切除微小病灶。鄭春泉等[7]也認為對于難以窺及的部位，如上頜竇內(nèi)側(cè)壁、額竇外側(cè)壁等，應采用鼻內(nèi)外聯(lián)合入路的方法，這樣才為徹底切除腫瘤提供可能。故我們認為對于病變范圍廣泛或多次手術復發(fā)的III-IV級NIP患者，鼻內(nèi)鏡下鼻內(nèi)外聯(lián)合入路手術治療是一種較為滿意的選擇，值得在臨床進一步推廣。

1 袁虎，王榮光.鼻腔-鼻炎內(nèi)翻性乳頭狀瘤復發(fā)與惡變[J].國外醫(yī)學耳鼻咽喉科分冊，2002，6（1）：30-33.

2 Krouse JH.Development of a staging system for inverted Papilloma[J].laryngoscope,2000,110:965-968.

3 Kamel RH.Conservative endoscopic surgery in inverted Papilloma[J].Arch Otolaryngol Head Neck surg,1992,118: 649-653.

4 Waitz G,Wingand M E.Result of endoscopic sinus surgery for the treatment of inverted Papilloma[J].laryngoscope, 1992,102:917-922.

5 Winter M,Rauer R A,Gode U,et al.inverted Papilloma of the nose and Paranasal sinuses.Longterm outcome of endoscopic endonasal resection[J].HNO,2000,48(8):568-572.

6 王學海，李學忠，蔡曉嵐，等.鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤手術入路的選擇和療效 [J].山東大學耳鼻喉眼學報，2008,22（6）：511-514.

7 鄭春泉，孫寶賓，劉穎，等.鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤手術的術式選擇[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2005，40（4）：283-286.

（收稿:2014-07-08）

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2015.02.013

1 徐州醫(yī)學院附屬淮安醫(yī)院 江蘇省淮安市第二人民醫(yī)院耳鼻咽喉科（223002）

2 徐州醫(yī)學院附屬淮安醫(yī)院 江蘇省淮安市第二人民醫(yī)院影像科

3 江蘇省灌南縣人民醫(yī)院耳鼻咽喉科

戴俊，主治醫(yī)師. Email:15140816@qq.com