人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后低血壓原因分析及護(hù)理體會

莊曉珊　俞霞　王翠娟

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后低血壓原因分析及護(hù)理體會

莊曉珊俞霞王翠娟

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是骨科老年患者中常見的手術(shù)，常見的麻醉方式為全身麻醉，而全麻手術(shù)患者因為手術(shù)創(chuàng)傷及麻醉藥的作用等，機(jī)體處于一種較弱的狀態(tài)，此時患者容易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，如治療護(hù)理不當(dāng)，后果較為嚴(yán)重［1］。老年患者因各種器官代償功能減退，分解、清除、中和藥物毒性的能力下降，失血相對較多，血流動力學(xué)不穩(wěn)定，加劇了心血管意外等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險［2］。因此對全麻恢復(fù)期患者應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，對可能發(fā)生的各種并發(fā)癥進(jìn)行預(yù)見性護(hù)理。本院2014年4月至2015年4月行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)45例，其中8例患者在術(shù)后48h內(nèi)發(fā)生不同程度的低血壓，經(jīng)過積極補(bǔ)液擴(kuò)容、升壓及相應(yīng)的護(hù)理后得到緩解，現(xiàn)報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 本組患者45例，男20例，女25例；年齡58～92歲，平均79歲。股骨頸骨折18例，股骨轉(zhuǎn)子間骨折25例，股骨頭壞死2例；27例有高血壓病史，12例有糖尿病病史，10例有不同程度的主動脈硬化、左房增大、左心室舒張順應(yīng)性降低，1例尿毒癥，其余患者心肺功能正常。

1.2 處理方法 術(shù)前常規(guī)進(jìn)食12h，禁水4h，麻醉方式為全身麻醉，手術(shù)方式為全髖和半髖，手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中補(bǔ)液量無明顯差異，術(shù)后24h引流量＜150ml。術(shù)后常規(guī)吸氧、心電監(jiān)護(hù)、抗炎補(bǔ)液對癥治療并都使用術(shù)后自控靜脈鎮(zhèn)痛（PCIA）泵。8例在術(shù)后24h內(nèi)出現(xiàn)低血壓，2例患者休克指數(shù)＜1.0，中心靜脈壓（CVP）為5.0～8.0cmH2O，患者無基礎(chǔ)疾病，關(guān)閉止痛泵后舒張壓略有回升，指導(dǎo)多飲水，少量多餐進(jìn)食，于24h內(nèi)血壓恢復(fù)正常。3例患者休克指數(shù)＞1.0，CVP為3.0～4.5cmH2O，患者有高血壓、糖尿病，予快速補(bǔ)液輸血擴(kuò)容后血壓回升。1例高齡并伴有多種基礎(chǔ)疾病的患者，術(shù)后10h出現(xiàn)低血壓，休克指數(shù)＜1.0，CVP為16.5cmH2O，體溫38.3℃伴尿路感染，予抗炎、強(qiáng)心利尿后體溫恢復(fù)正常，血壓也回升。另1例高齡患者術(shù)后15h出現(xiàn)休克指數(shù)＞1.0，CVP為6.0cmH2O，精神萎靡，尿量偏少，予輸血擴(kuò)容、強(qiáng)心利尿后血壓仍不見回升，再予去甲腎上腺素升壓治療48h才恢復(fù)正常。還有1例高血壓患者各項指標(biāo)都基本正常，予升壓藥后血壓回升。

2　原因分析

2.1術(shù)中補(bǔ)液不足 術(shù)前后禁食禁飲時間過長，術(shù)中補(bǔ)液不足，導(dǎo)致有效循環(huán)血量的不足或相對不足。骨科手術(shù)為非胃腸道手術(shù)，常規(guī)術(shù)前禁食12h，禁飲4h，術(shù)后禁食6h［2］，禁食期間液體丟失量過多，而手術(shù)后補(bǔ)液不足導(dǎo)致5例患者出現(xiàn)低血壓。

2.2術(shù)中控制性低血壓 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在處理髖臼及股骨干時需將血壓控制在較低范圍，以減少術(shù)中出血、滲血。通常應(yīng)用血管活性藥物進(jìn)行降壓，使患者手術(shù)期間維持較低的CVP，降低圍手術(shù)期循環(huán)負(fù)荷，減少心血管事件的發(fā)生［3］。既往高血壓病史患者術(shù)中常用硝普鈉來維持，如在機(jī)體血容量不足的情況下常會出現(xiàn)術(shù)后低血壓。

2.3PCIA的使用 常用藥物為舒芬太尼，為單純μ受體激動藥，直接作用于血管平滑肌，致周圍血管擴(kuò)張，血壓下降。

2.4術(shù)后疼痛 劇烈的疼痛使機(jī)體大量出汗，也可使全身血管發(fā)射性擴(kuò)張，導(dǎo)致血壓下降。本組8例中有2例患者使用強(qiáng)痛定肌肉注射。

2.5骨水泥現(xiàn)象 骨水泥單體過氧化苯甲酰是一種揮發(fā)刺激性有毒物質(zhì)，吸收后會引起心肌抑制、血管擴(kuò)張和低血壓。本組8例低血壓患者中有2例是采用骨水泥假體，其余采用生物型假體。

2.6高齡并伴有心功能不全易發(fā)生術(shù)后的低血壓 因其各種器官代償功能的嚴(yán)重減退以致對機(jī)體攝入的藥物分解清除的能力明顯降低。本文8例發(fā)生低血壓患者中有5例符合。

2.7體質(zhì)量指數(shù)（BMI）與血壓尤其是舒張壓有密切的關(guān)系 隨著BMI的降低，血壓有降低趨勢。BMI與上臂、肩胛和腹部的皮脂厚度也顯著相關(guān)，故皮脂的厚薄也影響著血壓。本資料中7例患者的BMI＜18.5，屬于消瘦，由此看出消瘦型的患者更易發(fā)生低血壓。

3　護(hù)理體會

3.1一般護(hù)理 護(hù)士根據(jù)患者術(shù)中、術(shù)后的具體情況及出現(xiàn)不適的原因做好患者及家屬的解釋工作，并給予對癥護(hù)理；避免各種不良刺激，緩解不良心理反應(yīng)，做好針對性的心理疏導(dǎo)；創(chuàng)造安靜、舒適的病房環(huán)境，保證患者有足夠的休息和睡眠，以利于疾病恢復(fù)。定時監(jiān)測體溫、心率、呼吸、血壓，觀察引流量、尿量。患者全麻清醒后回病房，可以根據(jù)患者需求予平臥位或者半臥位，患肢予外展中立位，兩側(cè)米袋固定制動，定時給予健側(cè)臥位翻身。估計術(shù)后機(jī)體液體需要量。根據(jù)術(shù)前禁食時間、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中補(bǔ)液計算機(jī)體液體缺失量，根據(jù)醫(yī)囑所給液體量、藥物性質(zhì)合理安排術(shù)后給藥順序及補(bǔ)液速度［4］。評估患者神志、皮膚黏膜、體表血管充盈度、尿量，有無口渴癥狀，監(jiān)測CVP和休克指數(shù)，出現(xiàn)低血容量性休克時應(yīng)迅速補(bǔ)液，根據(jù)血紅蛋白等監(jiān)測指標(biāo)情況決定是否輸血。

3.2飲食護(hù)理 術(shù)前禁食8h，禁飲3h，術(shù)后患者神志清醒、吞咽反射正常、聽診腸蠕動有恢復(fù)，患者無惡心嘔吐等現(xiàn)象，且主觀上有進(jìn)食的欲望即可指導(dǎo)進(jìn)食，少量多餐進(jìn)食清淡易消化食物，如小米粥、面條、餛飩、軟飯等，讓患者多飲水，既可以增加血容量，又可沖洗尿道，防止尿路感染。

3.3疼痛護(hù)理 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者均采用PCIA。提前給予止痛片，術(shù)后48h內(nèi)按需給予杜冷丁或強(qiáng)痛定肌肉注射，必要時4～6h可重復(fù)使用。血壓偏低者止痛劑應(yīng)減量，關(guān)閉止痛泵。

4　小結(jié)

全麻是全身麻醉的簡稱，是指從患者的呼吸道吸入或靜脈注射麻醉藥物，使其出現(xiàn)可逆性意識喪失、痛覺消失的狀態(tài)，從而進(jìn)行手術(shù)等操作。但其存在一定的并發(fā)癥發(fā)生率，以老年患者、產(chǎn)科患者、小兒患者的發(fā)生率較高，處理不當(dāng)可危及生命。同時麻醉恢復(fù)期的血壓監(jiān)控如做不到位也有可能引發(fā)循環(huán)系統(tǒng)等的并發(fā)癥，主要以血壓、心律等較為常見［5］，嚴(yán)重者可出現(xiàn)器官灌注不足體征，如心肌缺血、中樞神經(jīng)功能障礙等。如何預(yù)防及規(guī)避風(fēng)險，則成為全麻護(hù)理術(shù)后的主要工作。

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是骨科較大的手術(shù)，老年合并心血管疾病患者術(shù)后易出現(xiàn)低血壓現(xiàn)象。長時間的低血壓可致心、腦及其他重要臟器的低灌注，并發(fā)代謝性酸中毒等危害。而原因大致為有效循環(huán)血量的不足或相對不足、術(shù)中控制性低血壓、使用骨水泥假體及術(shù)后疼痛、使用PCIA等?？s短禁食時間、保持有效的循環(huán)血容量、提前鎮(zhèn)痛等措施能有效的預(yù)防低血壓。除此之外還應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，休克指數(shù)、CVP及血紅蛋白、血細(xì)胞比容等，分析血壓下降的原因并給予相應(yīng)的處理。綜上所述，全麻術(shù)后患者麻醉恢復(fù)期血壓與多種因素有關(guān)，只要對癥治療護(hù)理，可較快好轉(zhuǎn)。

1張淑月，朱君宇，彭延增，等.術(shù)中低體溫對患者麻醉恢復(fù)期的影響及護(hù)理干預(yù). 中華護(hù)理雜志，2003，38（3）：176～178.

2王春梅.4例人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后低血壓原因分析及護(hù)理.實用臨床醫(yī)學(xué)雜志，2010，14（12）：60～61.

3陳秀云.骨科擇期全麻手術(shù)術(shù)后禁水時間的研究.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2010，16（20）：2391.

4張素珍.上海市城鄉(xiāng)60～69歲老年人BMI調(diào)查分析.中國運動醫(yī)學(xué)雜志，2005，24（1）：60～62.

5張曉霞，李寶偉，時文珠.麻醉恢復(fù)室不同年齡組患者并發(fā)癥的分析和護(hù)理.中國康復(fù)理論與實踐，2005，11（5）：409.

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