一例手部皮膚撕脫合并感染患者的護(hù)理

吳俊　潘鎖花　何育枝　李娟*

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一例手部皮膚撕脫合并感染患者的護(hù)理

吳俊潘鎖花何育枝李娟*

人類手的結(jié)構(gòu)精細(xì)復(fù)雜，肌肉組織少，功能高度完善，在日常生活和工作中發(fā)揮著重要的作用，手外傷的皮膚、神經(jīng)、血管、肌腱等的修復(fù)，盡可能Ⅰ期完成，這樣才能獲得良好的臨床治療效果。急診初步治療不當(dāng)，必將導(dǎo)致傷口不同程度的感染，甚至瘢痕攣縮，嚴(yán)重影響手部外形與功能。2013年11月本科門診成功治愈1例手部撕脫合并感染的傷口，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

患者，女，34歲，2013年10月28日工作時(shí)不慎被機(jī)器絞軋，致手背大面積皮膚撕脫，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院處理13d，效果不佳，于2013年11月10日來本院就診。初診評估：患者右手背傷口面積5cm×3cm，周圍皮膚紅腫，傷口發(fā)黑，有大量的淺黃色滲液，傷口床有黑色和黃色腐肉，疼痛數(shù)字分級法評分為6分［1］?；颊呱w征平穩(wěn)，營養(yǎng)狀況良好，體質(zhì)指數(shù)（IBM）為23.4，精神狀況不佳，表情痛苦，煩躁，血糖及各項(xiàng)指標(biāo)正常。

2　護(hù)理

2.1心理護(hù)理 患者由于突遭機(jī)器絞軋致手部皮膚大面積撕脫，疼痛難忍，更因受傷當(dāng)時(shí)未能徹底清創(chuàng)，出現(xiàn)傷口感染加重，不能正常生活和工作，在身體受到傷痛折磨的同時(shí)，心理也受到極大的刺激，患者出現(xiàn)明顯的焦慮、緊張、煩躁、恐懼等心理反應(yīng)。因此就診時(shí)，耐心聽患者訴說，并與其交談，給予理解和安慰。同時(shí)將治療的方法、目的及預(yù)后向患者及家屬作簡要說明，取得患者的配合。

2.2傷口護(hù)理 每次處理前評估傷口的面積、組織顏色、滲液量、周圍皮膚情況。采用濕潤愈合理論［2］及新型敷料，在熟悉各類產(chǎn)品性能的前提下，根據(jù)傷口評估情況選擇合適的處理方法。（1）3%過氧化氫溶液：首先用0.5%聚維酮碘沖洗傷口，5min后用3%過氧化氫溶液沖洗腐肉，再用0.9%生理鹽水清洗傷口，選擇保守性銳器清創(chuàng)［3］，由淺入深，以各層組織進(jìn)行全面、徹底清創(chuàng)，去除失去活性的組織和污染嚴(yán)重的組織，使傷口由污染變?yōu)榍鍧?，為后期修?fù)創(chuàng)造條件。（2）銀離子敷料：清創(chuàng)后可見創(chuàng)面為大面積的皮膚損傷.肌肉外露.表面附著少量黃色的壞死組織，選擇愛康膚銀敷料（美國施貴寶公司生產(chǎn)）［4］，首次將4cm×20cm規(guī)格的愛康膚銀敷料修剪成4cm×3cm大小的長條填塞在感染嚴(yán)重處，外用干紗布包扎、固定，囑患者來門診更換敷料1次/2d，隨著傷口縮小，填塞的敷料相應(yīng)縮小。（3）藻酸鹽敷料：3周后傷口明顯好轉(zhuǎn)，滲液減少，顏色變紅，邊緣可見粉紅色表皮爬行，感染完全控制?；颊咧髟V疼痛好轉(zhuǎn).評分3分，但傷口肉芽組織水腫，選用28%高滲鹽敷料（瑞典墨尼克公司生產(chǎn)）填塞傷口床，外加普通紗布覆蓋固定，囑患者來門診更換敷料1次/2d。（4）清創(chuàng)膠滲液：清創(chuàng)膠滲液控制1周后，傷口進(jìn)入增殖期，選用水膠體糊劑敷料（丹麥康樂保公司生產(chǎn)），均勻地涂抹于傷口床，包扎固定方法同前，囑患者來門診更換敷料1次/3d。（5）潰瘍貼：當(dāng)肉芽組織填平傷口床時(shí)，傷口周圍的皮膚會向創(chuàng)口中央爬行。繼續(xù)選用康惠爾潰瘍貼（丹麥康樂保公司生產(chǎn)），此種凝膠不會粘著傷口，且富于彈性，使傷口不易結(jié)痂，利于上皮細(xì)胞的爬行，囑患者來門診更換敷料1次/4d。

2.3飲食護(hù)理 患者雖體質(zhì)偏胖，但由于傷口面積較大且感染較嚴(yán)重，機(jī)體消耗較大， 加之每天傷口中有大量的蛋白質(zhì)滲出， 因此還需囑咐患者加強(qiáng)營養(yǎng)， 指導(dǎo)合理飲食， 保證500ml/d鮮牛奶、雞蛋及新鮮水果、蔬菜、魚等食物，囑其少食多餐的同時(shí)，控制碳水化合物的總量，適當(dāng)控制體重。

2.4康復(fù)指導(dǎo) 針對患者出現(xiàn)的腫脹、活動受限等問題進(jìn)行對癥處理。加強(qiáng)關(guān)節(jié)功能鍛煉，促進(jìn)靜脈回流，減輕患肢腫脹。主動和被動活動右手的各個(gè)關(guān)節(jié)，以不引起劇烈疼痛為宜，20～30min/次，2次/d。隨著功能逐漸恢復(fù)，逐漸增加阻力訓(xùn)練、主動訓(xùn)練和漸進(jìn)式抗阻練習(xí)，并進(jìn)行日常生活活動訓(xùn)練和作業(yè)治療［3］。

3　討論

手部絞軋傷及壓砸傷是手部常見的、最嚴(yán)重的損傷之一。此類損傷在急診的初次治療至關(guān)重要，如果清創(chuàng)不徹底，過多地保留失去活力的組織，傷口外露必將導(dǎo)致不同程度的感染、滲出、水腫、粘連甚至瘢痕攣縮而影響手部外形與功能。因此，及時(shí)閉合創(chuàng)面是早期治療的關(guān)鍵措施之一［5］?；颊咤e(cuò)過6～8h的最佳清創(chuàng)時(shí)間，皮膚逐漸發(fā)黑，并有黑色液體滲出，嚴(yán)重影響日常生活和工作，受傷又處于寒冷的冬季，穿脫衣服均不方便，也給后期的治療與護(hù)理帶來較大的難度。

根據(jù)傷口床準(zhǔn)備原則.在傷口的不同時(shí)期采取不同的處理方法，選擇不同的濕性敷料。在濕潤環(huán)境下，壞死組織能被滲出液水合而釋放組織細(xì)胞自身的纖維蛋白以及其他蛋白溶解酶。這些蛋白溶解酶能水解壞死組織而達(dá)到清創(chuàng)效果［6］。本例患者在感染期使用銀離子敷料14次（3周），傷口床顏色轉(zhuǎn)為紅色，滲液逐漸澄清；肉芽水腫時(shí)，使用高滲鹽敷料5次（1周），傷口面積縮小至4cm×2cm，水腫消退，滲液得到控制；進(jìn)入增殖期，使用水膠體糊劑敷料5次（2周），傷口面積縮小至2cm×1cm，肉芽顆粒新鮮；在上皮爬行期，使用水膠體敷料3次（2周），傷口愈合，共處理27次（8周），總費(fèi)用1280元，與手術(shù)相比節(jié)約了4000余元。隨訪2個(gè)月，現(xiàn)傷口愈合處無瘢痕攣縮，關(guān)節(jié)活動度正常，功能無障礙。

1史妙，王寧，王錦琰，等.疼痛的心理學(xué)相關(guān)研究進(jìn)展.中華護(hù)理雜志，2009，44（11）：574～576.

2施婕，羅比可，劉琳，等.41例腸造口患者造口皮膚黏膜分離的護(hù)理.中華護(hù)理雜志，2011，46（3）：243～244.

3吳金艷，魏巍.傷口床準(zhǔn)備原則在Ⅳ級急性放射性皮炎伴創(chuàng)面感染患者中的應(yīng)用.中華護(hù)理雜志，2011，46（2）：167～168.

4Daniel M，KevinN，Michel H E.Aquacel Ag in the management of partialthickness burns：result of a clinical trial.J Burn care Rehabil，2004，25（1）：89.

5楊軍，謝詩涓.200例開放性手外傷分析.臨床醫(yī)學(xué)工程，2010，17（8）：95～97.

6郭淑蕓，李燕，底會娟，等.濕性愈合治療下肢靜脈性潰瘍的成本一效益分析.護(hù)理研究，2011，25（4）：997～998.

210002南京軍區(qū)總醫(yī)院骨科