經(jīng)單鼻孔蝶竇入路神經(jīng)內(nèi)鏡和顯微鏡下切除垂體瘤臨床分析

周巍　章永江　陳光烈　沈方

經(jīng)單鼻孔蝶竇入路神經(jīng)內(nèi)鏡和顯微鏡下切除垂體瘤臨床分析

周巍章永江陳光烈沈方

目的 探討顯微鏡和神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)下經(jīng)單鼻孔蝶竇入路切除垂體瘤的臨床應(yīng)用療效和優(yōu)缺點(diǎn)比較。方法 回顧性分析2010年7月至2014年7月間經(jīng)CT和MR診斷的48例初發(fā)垂體腺瘤患者的臨床資料。結(jié)果 與顯微鏡組比較，術(shù)后神經(jīng)內(nèi)鏡組的腫瘤全切率較高（85% vs 57.14%），患者痊愈率提高（75% vs 53.6%），復(fù)發(fā)率下降（15% vs 21.4%），雖然內(nèi)鏡組的手術(shù)時間（min）延長［（115±45.2）vs（95±38.5）］，但是患者總住院天數(shù)（d）下降［（6.7±3.9）vs（9.8±6.7）］，上述差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶垂體瘤手術(shù)中具有良好的深部照明及全景化視野等優(yōu)點(diǎn)，較顯微鏡下經(jīng)單鼻孔蝶竇入路切除垂體瘤的過程更微創(chuàng)，提高腫瘤的全切率，手術(shù)創(chuàng)傷小，患者恢復(fù)快。

單鼻孔經(jīng)蝶 垂體瘤 顯微鏡 神經(jīng)內(nèi)鏡

隨著神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，垂體腺瘤的手術(shù)入路向著越來越微侵襲的方向發(fā)展［1］，已有多個神經(jīng)外科中心報(bào)告了內(nèi)鏡下經(jīng)單鼻孔蝶竇入路切除垂體腺瘤的手術(shù)方法和療效觀察［2］，但是神經(jīng)內(nèi)鏡能否最終取代顯微手術(shù)，成為垂體瘤微侵襲性標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。作者自2010年7月起開始使用神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)單鼻孔蝶竇入路開展垂體腺瘤的切除，并將其與同期進(jìn)行的顯微鏡手術(shù)臨床資料及治療效果進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 收集2010年7月至2014年7月間在本院接受治療的垂體腺瘤患者48例的資料，其中顯微鏡組28例采用傳統(tǒng)的顯微鏡下經(jīng)鼻蝶入路切除垂體瘤，其中男15例，女13例；年齡28～72歲，平均年齡（45.0±15.7）歲。內(nèi)鏡組20例采用全內(nèi)鏡經(jīng)單鼻孔切除垂體瘤，其中男12例，女8例；年齡22～68歲，平均年齡（53.2±16.3）歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：性別不限；年齡25～75歲；腫瘤主體位于鞍蝶內(nèi)，而不存在廣泛侵犯海綿竇者，并且接受了經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：垂體微腺瘤的診斷僅有影像學(xué)或內(nèi)分泌學(xué)的證據(jù)；缺少任何一項(xiàng)依據(jù)者；垂體瘤復(fù)發(fā)或既往接受過藥物內(nèi)分泌治療的患者；腫瘤合并卒中患者；腫瘤直徑＞30mm或＜5mm者；侵襲性生長或病變主要位于鞍上者。病人的分組主要基于患者本人意愿及手術(shù)醫(yī)師對于術(shù)式的熟練程度綜合考慮，本研究的進(jìn)行得到了醫(yī)院倫理委員會的同意，患者對于手術(shù)方式的選擇完全具有知情同意權(quán)。兩組患者性別、年齡、病程長短和腫瘤大小等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法 （1）顯微鏡組：術(shù)前修剪鼻毛?；颊呷∑脚P位，頭后仰15°～20°，向術(shù)者方向偏轉(zhuǎn)20°，氣管內(nèi)插管麻醉，采用0.01%腎上腺素浸濕的棉條以收縮鼻黏膜血管。擴(kuò)張器置于術(shù)側(cè)鼻孔開口處，緩慢撐大，再插入鼻孔深處直抵蝶竇前壁，擴(kuò)張后蝶竇前壁與鼻中隔根部轉(zhuǎn)折處黏膜予以鈍性折斷，鼻中隔連同其表面黏膜同時推向?qū)?cè)。顯微鏡下找到蝶竇開口，顯露骨性蝶竇開口及前壁，氣鉆磨開蝶竇前壁，咬除蝶竇分隔和蝶竇黏膜，于鞍底再次用磨鉆磨開鞍底，鉤刀十字切開鞍底硬膜，顯微鏡下注意辨認(rèn)腫瘤與正常垂體組織，用不同角度的刮匙及細(xì)吸引器緩慢沿腫瘤假包膜清除腫瘤組織。突入鞍上的腫瘤組織可通過適當(dāng)增加顱內(nèi)壓，待鞍隔向下塌陷后便可切除。鞍內(nèi)用止血紗布填塞止血，若術(shù)中出現(xiàn)腦脊液漏，可取自體脂肪組織聯(lián)合明膠海綿與耳腦膠進(jìn)行填塞修補(bǔ)。復(fù)位骨性鼻中隔和黏膜，膨脹海綿填塞鼻腔。（2）神經(jīng)內(nèi)鏡組：德國Storz公司硬性內(nèi)鏡引導(dǎo)下將浸有0.01%腎上腺素的棉條沿鼻道填塞至蝶篩隱窩，反復(fù)數(shù)次以收縮鼻黏膜血管。0°內(nèi)鏡下在中上鼻甲間的蝶篩隱窩內(nèi)找到蝶竇開口，用尖刀切開蝶竇前下壁黏膜并翻向下鼻甲方向，暴露蝶竇下壁骨質(zhì)，在內(nèi)鏡觀察下，長柄微型氣動磨鉆從蝶竇開口處磨開蝶竇前下壁骨質(zhì)，形成約1.5cm×1.5cm的骨窗，繼續(xù)磨除蝶竇分隔，去除蝶竇黏膜并顯露鞍底，高速磨鉆磨除，暴露硬膜，雙極電凝燒灼后，十字切開，內(nèi)鏡下注意辨認(rèn)腫瘤與正常垂體組織，沿腫瘤邊界予以刮除，最后將30°鏡伸入鞍內(nèi)，觀察兩側(cè)海綿竇及鞍上有無殘留腫瘤并予以切除，若雙側(cè)海綿竇清晰可見且鞍隔塌陷則表明腫瘤切除徹底。余處理方法同顯微鏡組。

1.3療效標(biāo)準(zhǔn) 療效判定時間為每個患者終點(diǎn)隨訪時間。痊愈：根據(jù)術(shù)后影像學(xué)檢查證實(shí)腫瘤完全切除（100%）且術(shù)后激素值降至正常范圍內(nèi)。改善：腫瘤經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)大部分（＞60%）被切除，激素值下降＞50%，但仍高于正常值，各種臨床癥狀改善。無效：腫瘤在影像學(xué)上表現(xiàn)為殘存較多（＞40%），激素值下降＜50%，臨床癥狀無明顯變化甚至出現(xiàn)加重。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

兩組患者隨訪時間6～12個月，平均8.9個月。通過比較術(shù)前和術(shù)后增強(qiáng)MRI的資料對手術(shù)切除腫瘤的程度進(jìn)行評估，結(jié)果顯示，神經(jīng)內(nèi)鏡組的腫瘤全切率高于顯微鏡組（85% vs 57.14%），相應(yīng)的患者術(shù)后痊愈率前者也高于后者（75% vs 53.6%），經(jīng)χ2檢驗(yàn)，兩組間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。比較兩組病例的并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率后發(fā)現(xiàn)，雖然神經(jīng)內(nèi)鏡組與顯微鏡組比較，其術(shù)后一過性多尿、嗅覺喪失，腦脊液瘺的發(fā)生率均下降，但兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而兩組在復(fù)發(fā)率上的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（21.4% vs15%，P＜0.05），提示神經(jīng)內(nèi)鏡組的遠(yuǎn)期效果較好。兩組病例中均無死亡病例。比較兩組病例的手術(shù)時間和住院時間后發(fā)現(xiàn)，雖然神經(jīng)內(nèi)鏡組與顯微鏡組比較，其手術(shù)時間（min）有所延長［（115±45.2）vs（95±38.5），P＜0.05）］，但是前者的總住院天數(shù)發(fā)生了顯著性下降［（6.7±3.9）vs（9.8±6.7），P＜0.05）］。由此可見，與常規(guī)顯微鏡手術(shù)比較，神經(jīng)內(nèi)鏡的優(yōu)勢在于有助于提高腫瘤全切率，改善患者治愈率，減少遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率，并縮短患者住院時間。

3　討論

單鼻孔經(jīng)蝶竇是目前治療垂體瘤最為常用的手術(shù)入路方法［3］，目前臨床上多采用顯微鏡與神經(jīng)內(nèi)鏡兩種工具輔助下行微創(chuàng)手術(shù)。其中顯微鏡手術(shù)優(yōu)點(diǎn)為可提供三維視野，能清楚顯示解剖結(jié)構(gòu)，直視下止血可靠，相應(yīng)的顯微手術(shù)器械配套成熟，術(shù)者雙手配合靈活。術(shù)中在內(nèi)窺鏡的幫助下可直接經(jīng)鼻孔到達(dá)蝶竇，術(shù)中只需鈍性分離部分黏膜及打開蝶竇即可切除腫瘤，不易傷及鞍上結(jié)構(gòu)如丘腦下部等。但是與內(nèi)鏡比較存在如難以觀察到一些不能通過直視了解的重要解剖結(jié)構(gòu)、深部照明差等缺點(diǎn)，存在手術(shù)盲區(qū)，極易發(fā)生腫瘤殘留［4］。與之比較，神經(jīng)內(nèi)鏡的優(yōu)點(diǎn)主要是可以在多角度鏡頭的支持下，能進(jìn)入蝶鞍內(nèi)直接觀察蝶竇全貌，辨認(rèn)頸內(nèi)動脈隆起、視神經(jīng)隆起等重要解剖標(biāo)志，評估腫瘤切除后的瘤腔情況，了解鞍旁結(jié)構(gòu)，甚至可到達(dá)顱前窩底各小溝、斜坡區(qū)。內(nèi)鏡手術(shù)野光線好，克服了顯微鏡的管狀視野、越往深部光線越弱的缺點(diǎn)，而且通過多角度觀察解決顯微鏡下的盲區(qū)，從而能在最大程度切除腫瘤的同時保存正常垂體組織成為可能［5］。此外，神經(jīng)內(nèi)鏡入路不需要擴(kuò)張器擴(kuò)張鼻腔，直接從蝶竇開口進(jìn)入蝶竇，因此對正常鼻腔結(jié)構(gòu)破壞較小，減少了鼻竇相關(guān)的并發(fā)癥。術(shù)后患者恢復(fù)明顯加快。當(dāng)然內(nèi)鏡與顯微鏡比較也存在一定的缺點(diǎn)，例如提供的是二維圖像，缺少顯微鏡下的三維圖像的深度和層次感，鏡頭容易受到血液的污染，若無固定裝置，內(nèi)鏡與相關(guān)器械難以在狹小的空間同時操作。對于神經(jīng)外科醫(yī)師而言，最主要的阻力來自于需要在顯微鏡基礎(chǔ)上重新學(xué)習(xí)專門的內(nèi)鏡操作，存在一定的學(xué)習(xí)惰性，影響內(nèi)鏡手術(shù)的開展。

本資料結(jié)果顯示，在積累一定數(shù)量的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)后，神經(jīng)內(nèi)鏡應(yīng)用的主要優(yōu)勢在于提高腫瘤全切率，改善患者治愈率，減少遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率，并縮短患者住院時間。作者認(rèn)為，神經(jīng)內(nèi)鏡下開展經(jīng)蝶垂體瘤手術(shù)中具有良好的深部照明及多角度視野的優(yōu)點(diǎn)，較傳統(tǒng)的顯微鏡下單鼻孔經(jīng)蝶入路切除垂體瘤，手術(shù)過程中更加微創(chuàng)，顯著提高了腫瘤的全切率，因此在臨床實(shí)踐中，垂體微腺瘤，可根據(jù)術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)，采用顯微手術(shù)或神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)均為合理的選擇，但是對于垂體大腺瘤，可以優(yōu)先考慮神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)。對鞍上外和后外側(cè)等傳統(tǒng)顯微鏡盲區(qū)下的腫瘤，在內(nèi)鏡下只需要主動利用不同角度的觀察鏡伸入到鞍內(nèi)，便可以在直視下完成切除。在早期內(nèi)鏡手術(shù)時候，要及時調(diào)整術(shù)者的空間立體感，特別關(guān)注中線結(jié)構(gòu)及兩旁的神經(jīng)血管，器械始終保持在解剖安全區(qū)域內(nèi)進(jìn)行。

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浙江省寧波市社會發(fā)展科技項(xiàng)目（2013C50027）

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