自體血小板濃縮制品在整形美容外科中的應用

高雅姍 綜 述 李青峰 審 校

自體血小板濃縮制品在整形美容外科中的應用

高雅姍 綜 述 李青峰 審 校

自體血小板濃縮制品（Platelet concentrates，PC）可分泌多種生長因子及細胞黏附分子，對組織的修復和再生有重要作用，在大量臨床前研究的基礎上，目前已逐漸開展臨床實驗。但是，對于PC的使用方法、療效和安全性尚存在爭議。我們系統(tǒng)回顧了PC在脂肪移植、面部年輕化、瘢痕及禿頭癥方面的臨床應用研究，對其在整形美容外科的臨床研究進展進行綜述。

血小板濃縮制品組織再生脂肪移植面部年輕化瘢痕

血小板是由成熟巨核細胞胞質(zhì)脫落產(chǎn)生，并進入血液循環(huán)的有生物活性的小塊胞質(zhì)，激活的血小板除了具有凝血功能外，還能分泌多種細胞因子及纖連蛋白、玻連蛋白等細胞黏附分子，對細胞游走、黏附、分裂、分化和細胞外基質(zhì)的形成具有重要作用[1-3]。自體血小板濃縮制品（Platelet concentrates，PC）是將自體全血通過各種離心、分離的方法制得的高血小板濃度制品，其血小板濃度是全血中血小板濃度的3~5倍[4]，激活后有很高的生物活性，對促進組織的再生修復具有重要作用[5-6]。這一概念提出后經(jīng)過10余年的研究，歐美許多國家已用于臨床治療，但是對于PC的使用方法和確切療效仍存爭議[7-8]。我們系統(tǒng)回顧了PC在整形美容外科的臨床應用研究，綜述如下。

1PC的分類、制備及作用機制

1.1 PC的分類

自1997年Whitman等[8]提出PC可以促進組織再生愈合的概念之后，有大量相關的基礎和臨床研究，也產(chǎn)生了許多不同的制備方法，這些方法制備出的PC各具特點。2009年，Dohan等[9]提出了PC的分類和評價標準，主要包括3類標準。第一類標準（A parameter）用于評價制備PC的試劑盒和儀器，包括儀器大小和重量（A1）、制備時間（A2）、費用（A3）和操作難易程度（A4）四項。第二類標準（B parameter）用于評價產(chǎn)品中血小板和白細胞的含量，包括PC體積/起始全血體積（B1）、血小板收集率（B2）、白細胞收集率（B3）和血小板及白細胞質(zhì)量（B4）四項。第三類標準用于評價產(chǎn)品中的纖維蛋白，包括纖維蛋白原的濃度及纖維蛋白密度（C1）和纖維蛋白聚合形式（C2）兩項。依據(jù)這些標準，現(xiàn)有的PC產(chǎn)品可以分為P-PRP（Leucocyte-poor or pure platelet-rich plasma）、L-PRP（Leucocyte-and platelet-rich plasma）、P-PRF（Leucocytepoor or pure platelet-rich fibrin concentrate）和L-PRF（Leucocyte-and platelet-rich fibrin concentrate）四大類。

1.2 PC的制備

雖然PC的種類和制備方法多種多樣，但是各種制備方法有其共同點。首先，應在使用前數(shù)小時內(nèi)采集抗凝全血用于制備，許多抗凝物質(zhì)可用于全血采集，檸檬酸鈉、枸櫞酸葡萄糖等是目前較為常用，且對制備負面影響較小的抗凝劑。當使用EDTA作為抗凝劑時，大量的血小板被破壞或被提前激活。采集好的抗凝全血應立即進行離心，首先獲得分為三層的全血，紅細胞位于最下層，無細胞血漿位于最上層，中間的是包含血小板的血沉棕黃層（Buffy coat），之后進一步提取出只含血沉棕黃層和少量上層血漿的PC[10]?？鼓隣顟B(tài)下PC可保持穩(wěn)定8 h左右，應及時使用，使用時需加入激活劑，以激活血小板和纖維蛋白聚合過程。傳統(tǒng)的激活劑牛凝血酶因安全問題已不建議使用，氯化鈣是目前較為安全且常用的激活劑[11]。研究顯示，在激活后的1 h內(nèi)，血小板會釋放95%的細胞因子，剩余的細胞因子會在隨后的5~10 d內(nèi)合成釋放。有研究認為，即使不加入激活劑，將PC注射到膠原含量豐富的組織內(nèi)，也會引起血小板的激活，且這種激活方式可以延長其作用時間[12-13]。

按照PC的制備方法，PC的提取可分為實驗室制備法和使用商業(yè)化生產(chǎn)的制備系統(tǒng)制備法。不同方法制備的PC產(chǎn)出率、血小板回收率、血小板濃度、血小板活性、白細胞濃度、纖維蛋白的量和性狀各不相同[9，14]。需了解每種制備方法的特點，并根據(jù)研究所需的PC類型，選擇適當?shù)闹苽浞椒ā?/p>

1.3 PC的作用機制

激活后的血小板釋放α顆粒，其中含有多種生長因子和細胞因子，可以為組織再生提供有利的局部環(huán)境，對多種細胞的遷移、分裂、分化有促進作用。近年來，隨著相關研究的深入，由激活的PC分泌的具生物活性的細胞因子的類型和確切作用被逐一闡明。這些因子主要包括血小板衍生因子（Platelet-derived growth factor，PDGF）、血管內(nèi)皮生長因子（Vascular endothelial growth factor，VEGF）、轉(zhuǎn)化生長因子（Transforming growth factor，TGF）、胰島素樣生長因子（Insulin growth factor，IGF）、表皮生長因子（Epidermal growth factor，EGF）、血小板衍生內(nèi)皮生長因子（Platelet-derived endothelial growth factor，PDEGF）、骨鈣素（Osteocalcin）和骨黏連蛋白（Osteonectin）等，這些細胞因子可與含有其受體的靶細胞，如間充質(zhì)干細胞、成纖維細胞、內(nèi)皮細胞、表皮細胞和成骨細胞等結合，發(fā)揮生物學作用[10，12，15-16]。例如，PDGF、TGF-β、IGF協(xié)同作用對干細胞、成骨細胞和成纖維細胞有趨化作用并促進其分裂增殖，同時可促進膠原生成、骨基質(zhì)形成和毛細血管生成；EGF可促進表皮細胞分裂、分化；PDEGF可促進表皮再生，并能通過刺激皮膚成纖維細胞和角質(zhì)細胞分裂而促進傷口愈合；VEGF可以促進內(nèi)皮細胞遷移、分裂，促進毛細血管生成。這些生物學作用都有助于組織的再生和修復。

PC中除了血小板之外，白細胞和纖維蛋白也是重要的組成部分，其作用同樣不容忽視。關于白細胞在PC中的作用目前仍存在爭議。有研究認為，PC中的白細胞可起到抗感染和調(diào)節(jié)免疫的作用，同時可分泌大量VEGF[17]，有利于促進組織愈合。但也有研究認為，白細胞釋放的炎癥因子會阻礙組織愈合。因此，白細胞在PC中的作用可能要視其濃度和不同組織情況而定[18]。此外，纖維蛋白在PC中亦具有重要作用，可以為細胞遷移、黏附等生物學過程提供良好的反應環(huán)境，致密的纖維蛋白網(wǎng)絡可儲存血小板釋放的細胞因子，扮演細胞因子緩釋器的作用，從而延長其作用時間[9]。

2PC與自體脂肪移植

2.1 PC與自體脂肪面部塑形

Fontdevila等[19]在研究脂肪移植治療HIV致面部萎縮的隨機對照實驗中，將患者隨機分為A、B兩組，A組29例接受單純自體脂肪移植，B組20例接受混合有20%PC的自體脂肪移植，術前及術后2個月、12個月時，通過CT掃描，測量治療部位脂肪體積，并評價不良反應。結果發(fā)現(xiàn)，移植12個月后，兩組患者面部脂肪含量均明顯高于術前，但兩組無差異，不良反應主要是形態(tài)不滿意，B組不良反應發(fā)生率高于A組，認為可能是由于加入的PC術后吸收造成的；兩組均未見感染、結節(jié)、脂肪移位等不良反應。該研究認為，自體脂肪移植治療面部萎縮安全有效，但加入PC對其療效無促進作用。與之相反，Willemsen等[20]在一項評價混合PC脂肪（PC∶脂肪= 1∶10）注射用于面部年輕化手術的回顧性臨床研究中，將患者分為單純脂肪移植（25例）、混合PC脂肪移植（18例）、MACS lift+脂肪移植（17例）、MACS lift+混合PC脂肪移植（22例）4組，發(fā)現(xiàn)加入PC的治療組恢復時間較短、術后3個月時年輕化效果更佳。但是，PC的這種作用是通過提高移植脂肪質(zhì)量實現(xiàn)的，還是對皮膚的直接作用，尚有待進一步研究。Cervelli等[21]在一項脂肪移植治療面部形態(tài)異常的回顧性臨床研究中，通過臨床表現(xiàn)和照片比較了單純脂肪和混合PC脂肪（1∶2）移植的脂肪保持率，隨訪18個月發(fā)現(xiàn)，PC有助于提高移植脂肪保持率（65%vs 26%），且在體外實驗中證實PC可促進脂肪干細胞增殖。此外，Park等[22]在病例報道中提出，PC可促進局部毛細血管新生，改善移植脂肪局部微環(huán)境，從而提高移植脂肪的存活率，尤其適用于糖尿病、心血管患者的脂肪移植。Keyhan等[23]在一項比較PC、PRF聯(lián)合脂肪移植的雙盲、前瞻性臨床實驗中，選取25例患者，隨機選擇一側(cè)面部注射混合PC脂肪（1∶9），另一側(cè)注射混合PRF脂肪，術后監(jiān)測紅腫、疼痛、皮膚損傷等不良反應，術前及術后1個月、1年，分別拍照評價脂肪含量，發(fā)現(xiàn)25例患者均未見明顯不良反應，且PRF能更有效降低移植脂肪吸收率，可能與其降解更慢及其強大的纖維蛋白結構起到細胞因子緩釋器的作用有關。

2.2 PC與自體脂肪隆胸

Gentile等[24-25]在一系列探討混合PC脂肪（1∶2）用于豐胸的前瞻性實驗中，通過臨床表現(xiàn)、照片、MRI、超聲等評價各組脂肪保持率及不良反應，發(fā)現(xiàn)PC、SVF均能提高移植脂肪保持率，隨訪1年時PC脂肪組保持率為69%，SVF脂肪組為63%，單純脂肪組為39%，除1例患者出現(xiàn)小囊腫伴微小鈣化外（臨床表現(xiàn)及影像學檢查排除惡性腫瘤），未見其他不良反應，且患者對乳房外形及質(zhì)地滿意，初步證實該方法是一種安全、有效的豐胸方法。而Marzia等[26]則在回顧性研究中使用超聲檢測了混合PC脂肪豐胸組（1∶9，17例）和單純脂肪豐胸組（25例）的脂肪保持率，發(fā)現(xiàn)兩組無顯著性差異。不同的實驗結論可能與使用了不同濃度的PC有關。

2.3 混合PC脂肪用于慢性創(chuàng)傷治療

Cervelli等[21，27-28]報導了一系列混合PC脂肪用于促進慢性下肢潰瘍（病因為創(chuàng)傷、糖尿病、靜脈性疾病等）治療的研究，他們沿創(chuàng)口周緣皮下小劑量注射混合PC脂肪，發(fā)現(xiàn)大于70%的難治性潰瘍在10周后都達到了愈合，未見不良反應，且療效隨PC濃度增加而增加（PC∶脂肪=1∶2時最佳），總體療效明顯優(yōu)于外敷含透明質(zhì)酸及膠原蛋白的藥物或單純脂肪移植，從而為創(chuàng)傷愈合提供了新的治療思路。

2.4 混合PC脂肪用于治療萎縮性瘢痕

Azzena等[29]在1例病例報道中提到，混合PC脂肪皮下注射用于治療萎縮性瘢痕，可明顯松解瘢痕、改善外觀，隨訪1年后療效滿意。Cervelli等[21，27]和Gentile等[30]也在一系列研究混合PC脂肪注射用于治療萎縮性瘢痕的臨床試驗中得到相同結論，且證實PC可提高移植脂肪存活率，效果優(yōu)于SVF。Nicoli等[31]則在一組隨機對照臨床實驗中應用Manchester瘢痕量表，評價了皮下注射混合PC脂肪（1∶4）、非剝脫性激光和皮下注射混合PC脂肪加激光治療3種方法對創(chuàng)傷后瘢痕的療效，每組20例，隨訪6個月后發(fā)現(xiàn)，皮下注射混合PC脂肪加激光治療的療效明顯優(yōu)于前兩種，提示其可能是治療創(chuàng)傷后瘢痕，尤其是黏附性瘢痕的有效手段。皮膚磨削聯(lián)合皮下注射混合PC脂肪亦有相應的研究價值和潛在的應用前景。

3PC對皮膚和移植皮片的作用

Klosová等[32]在研究PC對移植皮片作用的回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，使用SmartJet Applicator（Harvest Technologies Corporation，USA）涂抹PC的移植皮片，其愈合質(zhì)量高于單純移植皮片。此外，Nofal等[33]在一組病例報道中提出，皮內(nèi)注射PC（1次/2周，3次）可減輕痤瘡瘢痕。同時，Zhu等[34]在一組病例報道中提出，點陣鉺激光聯(lián)合PC涂抹（1次/月，2次）是一種安全有效的改善痤瘡瘢痕的療法，術后瘢痕明顯減輕，紅腫均在3 d內(nèi)消退，無術后色素沉著，且沒有明顯疼痛。Lee等[35]和Na等[36]通過隨機對照實驗證實，在剝脫性CO2點陣激光治療瘢痕（1次/月，2次）后聯(lián)合皮內(nèi)注射PC，可減輕術后紅腫、色素沉著等不良反應，并有效減輕瘢痕、改善膚質(zhì)。此外，Sclafani[37]報道皮內(nèi)及皮下注射PRF，可有效改善鼻唇溝過深，療效持久，未見不良反應，并可刺激皮膚膠原蛋白合成，效果優(yōu)于異物注射填充。Yuksel等[38]和Redaelli等[39]則認為，微針PC或皮內(nèi)注射PC，可緊致膚質(zhì)，改善皺紋。

由此可見，PC可與激光聯(lián)合治療面部瘢痕，在面部年輕化領域亦有很好的應用前景，可能與其促進皮膚成纖維細胞、表皮細胞分裂增殖，提高膠原蛋白等細胞外基質(zhì)分泌，促進細胞外基質(zhì)重塑有關[33-41]。

4PC用于治療脫發(fā)

有研究認為，PC可用于治療禿頭癥。Trink等[42]在一項隨機雙盲的前瞻性臨床研究中提出，頭皮內(nèi)注射PC（1次/月，3次）可治療慢性復發(fā)性斑禿（Alopecia areata，AA），SALT（Severity of Alopecia Tool）評分、皮膚鏡檢查顯示，該方法促進毛發(fā)生長的效果優(yōu)于曲安奈德（目前的標準療法），且能抑制頭皮瘙癢灼熱感。Khatu等[43]和Cervelli等[44]發(fā)現(xiàn)，頭皮內(nèi)注射PC治療男性型脫發(fā)療效顯著，治療后毛發(fā)密度明顯增加，活檢顯示注射PC后頭皮表皮增厚、毛囊密度增加，免疫染色顯示其促進表皮基底層細胞、毛囊bulge細胞分裂增殖，且提高了毛囊周圍毛細血管密度。

5 其他應用

許多研究認為，PC對骨骼[25-46]、軟骨[47]、肌肉和肌腱[48]，以及神經(jīng)[49]的再生修復有促進作用。因此，有可能可以促進肌皮瓣、骨肌皮瓣、帶神經(jīng)皮瓣的術后功能重建，在皮瓣外科學領域有一定的研究價值。

6 問題與展望

大量研究已證實PC可分泌多種細胞因子，對多種組織的再生具有促進作用。在許多臨床實驗中也體現(xiàn)一定的療效，未見明顯不良反應，初步證實是一種安全、有效、很有臨床應用前景的生物治療方法。同時，近年來隨著多種商業(yè)化生產(chǎn)的PC制備儀器的出現(xiàn)，制備和應用變得非常簡便，無需特殊培訓，亦不會延長手術時間，對患者的創(chuàng)傷很小[9-10]。

盡管如此，PC的應用還存在許多問題。目前尚沒有嚴格的制備、使用標準。對于PC與脂肪配比、重復注射間隔時間、最佳劑量、療程長短、適用證、禁忌證以及安全性等問題，不同研究的結果亦不盡相同，缺乏統(tǒng)一標準。其次，相比大量基礎研究，關于富血小板制品的臨床研究十分缺乏，特別是缺少高質(zhì)量的臨床隨機對照研究，考慮到其良好的應用前景，相關臨床研究迫在眉睫。

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Application of Autologous Platelet Concentrates in Plastic and Aesthetic Surgery

GAO Yashan,LI Qingfeng.

Department of Plastic and Reconstructive Surgery,Shanghai Ninth People's Hospital,Shanghai Jiaotong University School of Medicine,Shanghai 200011,China.Corresponding author:LI Qingfeng(E-mail:dr.liqingfeng@yahoo.com).

【Summary】Autologous platelet concentrates could promote tissue healing and regeneration by the secretion of various bioactive molecules.On the basis of many pre-clinical researches,clinical studies have been conducted regarding their use in plastic and aesthetic surgery.However,their applications,efficiency and security are still controversial.In this paper, clinical studies of their use in fat grafting,facial rejuvenation and the treatment of scar and alopecia were reviewed.

Platelet concentrates;Tissue regeneration;Fat grafting;Rejuvenation;Scar

R622

B

1673－0364（2015）04－0282－04

10.3969/j.issn.1673-0364.2015.04.017

2015年3月9日；

2015年4月23日）

200011上海市上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院整復外科。

李青峰（E-mail：dr.liqingfeng@yahoo.com）。