冠心病風險評估方法探討

王野虹 徐紅 張寶嶺 仵淑娟

冠心病風險評估方法探討

王野虹 徐紅 張寶嶺 仵淑娟

冠心病是嚴重危害人類健康的疾病之一，隨著生活水平的提高，發(fā)病率呈逐年上升趨勢且年輕化。冠心病的危險因素錯綜復雜，在多重因素共同作用中，傳統(tǒng)的危險因素作用已明確。近年來不斷提出一些新的危險因素及檢查項目。本文通過分析各種危險因素及相關檢查項目，對冠心病風險評估、防治及預后提供科學依據(jù)。避免過度、無目的浪費醫(yī)療資源。

冠心??；危險因素；風險評估

心腦血管疾病嚴重危害我國人民健康，因心血管病致殘致死患者中，75%以上為動脈粥樣硬化性疾病所致。在動脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展的漫長過程中，動脈粥樣硬化性疾病多發(fā)病于中老年期，但早期病變也可發(fā)生于兒童期，甚至在青壯年期[1]。故早期診斷、早期預防、早期干預尤為重要，目前在各個醫(yī)院門診、體檢中心不同程度開展多種檢查項目，面對眾多繁雜的各種檢查，特別是對于心血管疾病檢查項目，人們感到茫然、彷徨，既希望通過檢查發(fā)現(xiàn)疾病，又怕過度檢查增加費用，加之一些醫(yī)療機構，為謀取經(jīng)濟利益，夸大某些檢查項目的效果。因此了解、合理選擇檢查項目，進行必要的危險因素評估成為大家關注的焦點。

1 危險因素

1.1 年齡 年齡是公認的冠心病危險因素。前瞻性的多種族動脈粥樣硬化研究(MESA)發(fā)現(xiàn)，隨年齡的增長，人體生理功能逐漸衰退，脂代謝的異常，血管彈性的下降，冠狀動脈壁的內(nèi)膜纖維增生性增厚，內(nèi)皮細胞密度下降、功能減退等。在冠狀動脈粥樣硬化的基礎上發(fā)生鈣化，且鈣化程度與動脈粥樣硬化程度有直接關系[2-5]。

1.2 性別 男性患冠心病發(fā)病率明顯高于女性，男性病死率為女性的2倍，60%的冠心病事件發(fā)生在男性中。女性發(fā)病率低與女性的雌激素保護作用有關。隨著女性年齡的增長，體內(nèi)雌激素水平迅速下降，從而導致女性的肥胖，血脂異常等代謝異常。而這些代謝的異常必然會增加冠狀動脈斑塊的形成速度，從而使老年女性冠心病發(fā)病率高于男性[6]。

1.3 體重指數(shù) 體重指數(shù)是冠心病獨立危險因素[7]。而腹性肥胖是反映腹腔內(nèi)臟中脂肪的沉積指標。大多數(shù)資料顯示，腹性肥胖與糖尿病的發(fā)病關系密切，因此也更容易導致冠心病的發(fā)生。

1.4 吸煙 吸煙是冠心病的獨立高危因素 ，吸煙可使冠心病發(fā)病時間提前10年[8]。吸煙使血管內(nèi)皮細胞結構改變，而血管內(nèi)皮損傷是導致動脈粥樣硬化最重要的因素之一。吸煙增加血管細胞黏附因子表達，同時降低一氧化氮合成和分泌功能，從而導致血管痙攣、血小板聚集，在此基礎上形成血栓，從而促發(fā)急性心肌梗死。

1.5 高血壓病 高血壓作為明確的冠心病獨立危險因素，參與并加速冠心病的發(fā)生發(fā)展。目前認為是高血壓引起冠脈灌注壓增高、管壁張力增大、內(nèi)膜損傷，繼而彈力層退行性變及斷裂；同時，血管內(nèi)皮損傷時發(fā)生血小板聚集，釋放血管活性物質，機械刺激和局部體液因子的共同作用使血管壁反應性增殖，微小動脈重構，加之脂質沉積、粥樣斑塊形成及其他危險因素，最后形成粥樣纖維斑塊，冠脈狹窄形成動脈硬化[9-10]。

1.6 糖尿病 糖尿病是心血管事件發(fā)生發(fā)展的獨立危險因素已經(jīng)得到廣泛認可。目前，非糖尿病患者中血糖異常與心血管事件的關系也受到越來越多的關注。研究顯示，在非糖尿病患者中，餐后1 h血糖每增高1 mmol/L，心血管事件風險增加3%。空腹血糖可作為冠狀動脈血管鈣化的獨立預測指標。糖化血紅蛋白也參與動脈粥樣硬化的形成，在尚未達到糖尿病診斷標準的患者中血糖的輕度升高可能已經(jīng)造成了一定程度的血管病變，有研究表明無論是否患糖尿病，糖化血紅蛋白的輕度增高都與粥樣硬化的發(fā)展有關[11-15]。

1.7 家族史 心血管病家族史是心血管病的獨立危險因素。具有早發(fā)冠心病家族史(男性一級親屬發(fā)病時年齡＜55歲，女性一級親屬發(fā)病時年齡＜65歲)，其冠心病危險是無家族史的1.5～1.7倍。親緣關系越近，患病時間越早，親屬患冠心病危險性也越高[16]。

1.8 血脂異常 高脂血癥常伴有心血管疾病，因為血漿中膽固醇、三酰甘油隨同運載它們的蛋白進入血管內(nèi)皮滯留于內(nèi)膜，影響血管的彈性和管腔大小，導致心肌缺血缺氧造成心血管疾病。既往長期臨床觀察與試驗證明，高膽固醇血癥對冠狀動脈粥樣硬化的危害明顯大于糖尿病和高血壓。低密度脂蛋白是膽固醇中主要部分，有研究表明低密度脂蛋白與冠狀動脈病變程度相關[17]。嚴格控制血脂可以減少心血管事件再發(fā)風險，其中尤其是低密度脂蛋白水平[18]。

1.9 其他生化指標 近年來，心血管病中生化檢查的“新型”危險評估指標越來越多，如C反應蛋白(C-CRP)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、尿微量白蛋白(MAU)、同型半胱氨酸(Hcy)、利鈉肽(BNP)、白細胞介素(IL)類(如IL-6)、髓過氧化物酶、血清淀粉樣蛋白A、血管細胞間黏附分子、可溶性CD40配體、載脂蛋白A1、載脂蛋白B、脂蛋白(a)、小而密低密度脂蛋白膽固醇、氧化低密度脂蛋白膽固醇、脂蛋白相關磷脂酶A2、胱抑素C、尿酸、D-二聚體等。均顯示與冠心病有相關性[19]。

2 靜息心電圖

靜息12導聯(lián)心電圖診斷心血管病不但簡易有效，而且檢查費用低，是冠心病首選檢查方法，在冠狀動脈供血不足時可表現(xiàn)為心肌缺血改變。另外，心電圖中的異常Q波可提示陳舊性心肌梗死，心電圖QT間期延長可預測心臟性猝死。心電圖上的左心室肥厚，提示心血管病危險增加等等。但心肌肥厚、肺栓塞、心律失常等疾病也可引起心肌缺血改變，且在靜息狀態(tài)下，即使已有冠狀動脈狹窄，由于心臟負荷小，心電圖常不能表現(xiàn)出心肌缺血。心電圖記錄的是患者瞬間心電變化情況，獲得的心電信息較少，診斷冠心病敏感性及特異性均較低[20-21]。僅依靠心電圖診斷冠心病的時代已成為過去。

3 動態(tài)心電圖

動態(tài)心電圖可完整地記錄患者全天運動與靜息狀態(tài)下心肌缺血發(fā)作的頻率、持續(xù)時間、缺血程度或心律失常改變，尤其對老年、女性及不能耐受運動量增加的患者，是診斷冠心病、心律失常主要方法之一，臨床上存在一定假陽性和假陰性，有較高的誤診率和漏診率。

4 運動平板

運動平板可常用于診斷冠心病，其中一些特殊發(fā)現(xiàn)也與今后的心血管事件和死亡率相關。它是通過運動使心臟做功增加，心肌耗氧量增大，超過冠狀動脈血供的代償能力引起冠脈供血不足，診斷冠心病。一般認為冠狀動脈病變使血供降至正常30%～65%時可出現(xiàn)心電改變，即心電圖上出現(xiàn)ST段和T波的改變。隨運動負荷量增加，血壓下降也預示冠狀動脈病變或左冠狀動脈嚴重病變，運動時心率無明顯增快者不良事件增加。這種檢查敏感性高，但假陽性率也較大，不能準確預測冠心病事件危險，在單純性冠心病診斷中較動態(tài)心電圖價值高[22]。

5 超聲心動圖

超聲心動圖檢測左心室肥厚的敏感性優(yōu)于心電圖。病理性左心室肥厚與心血管病事件升高有關，左心室質量指數(shù)每增長39 g/m2，心血管事件發(fā)生危險增加40%。左心室肥厚可用于預測心血管事件(包括卒中)和全因死亡。與偏心性肥厚相比，向心性肥厚患者發(fā)生心血管事件的危險更高。左心室肥厚提示高血壓靶器官受損，但左心室肥厚也存在一些局限，如左心室肥厚可發(fā)生于生理情況下(如運動員和孕婦)[23]。

6 頸動脈內(nèi)中膜厚度(IMT)

是應用超聲測定頸動脈內(nèi)膜和中膜的總厚度。頸動脈內(nèi)中膜厚度是反映動脈粥樣硬化程度的重要指標。頸動脈內(nèi)中膜厚度可獨立預測中年及老年患者未來缺血性冠心病事件和卒中，且與冠心病事件的危險正相關[24]。

7 冠狀動脈計算機斷層掃描血管造影(CCTA)

冠狀動脈計算機斷層掃描血管造影，簡稱冠脈CT。因為無創(chuàng)，近年來臨床應用廣泛，在心律均齊且心率較慢時能提供較好質量圖像。近年來320排冠脈CT技術因掃描范圍更廣、掃描時間更短，時間、空間分辨率更高、圖像質量更清晰而更多的用于臨床。它的陽性預測值和陰性預測值分別86.4%和98.0%，準確度為94.7%。因此它是一種無創(chuàng)、簡便、安全可靠的冠狀動脈血管檢查技術，具有直觀、立體、動態(tài)和多視角觀察等優(yōu)點，對冠狀動脈狹窄診斷的準確率高，與冠狀動脈造影有較高的一致性，是評價冠狀動脈病變的重要診斷與篩選方法[25]。也是近年來冠心病風險評估的重要方法之一，深受醫(yī)患雙方的歡迎。

8 冠狀動脈造影(CCA)

冠狀動脈造影是近年來廣泛用于臨床的有創(chuàng)技術，被認為是診斷冠心病的“金標準”。冠脈造影能夠準確顯示冠狀動脈狹窄或阻塞性病變的程度、部位、特征、側支循環(huán)情況等等。但它屬于有創(chuàng)性檢查，有一定危險性及可能出現(xiàn)并發(fā)癥，且費用較高，臨床廣泛應用受到了一定的限制。

9 其他檢查項目

以下檢查方法，一些醫(yī)療機構均有不同程度的開展，有一定的風險評估意義，但可靠性存在爭議。

9.1 上臂和(或)外周動脈血流介導的血管舒張功能(FMD) 外周動脈FMD檢測是通過超聲技術測量內(nèi)皮功能的無創(chuàng)方法。FMD與傳統(tǒng)心血管危險因素相關。存在的危險因素較多，F(xiàn)MD異常的可能性更大[26]。

9.2 動脈彈性(PWV/AI) 檢測動脈彈性常用脈搏波傳導速度(PWV)和脈搏波分析(AI)。PWV是反映動脈彈性變化的早期敏感指標。PWV升高提示動脈硬度增加。PWV異常是心血管事件的獨立危險因素，與患者整體心血管危險密切相關。AI可定量反映整個動脈系統(tǒng)的總體彈性，較敏感顯示因大小動脈彈性改變引起的壓力波反射狀況。AI是心血管病事件和死亡的獨立預測因素[27]。

9.3 踝臂指數(shù)(ABI) 踝臂指數(shù)ABI是指脛后動脈或足背動脈的收縮壓與肱動脈收縮壓的比值。ABI檢測是診斷下肢動脈疾病的簡便、可靠的無創(chuàng)性技術。ABI異常和心血管事件相關[28]。

9.4 核素心肌灌注顯像(MPI) 核素心肌灌注顯像是利用單光子發(fā)射計算機斷層掃描(SPECT)或正電子發(fā)射斷層掃描(PET)技術，對心肌血流灌注狀態(tài)及心肌細胞活性進行檢查和評價。核素心肌灌注顯像技術用于提示心肌缺血患者的癥狀評估、已確診冠心病患者的預后判斷。但對于冠心病診斷應結合運動試驗或藥物負荷試驗MPI[29]。

9.5 磁共振成像(MRI)檢測冠狀動脈斑塊 MRI是一種不涉及電離輻射的無創(chuàng)性斑塊測量技術方法，可觀察心臟的解剖、生理和組織特性。可以用于評價冠狀動脈造影不能揭示的心肌微循環(huán)。對梗死和存活心肌的檢查有重要價值[30]。通過對主動脈、股動脈和頸總動脈的研究，顯示MRI在檢測和量化動脈粥樣硬化方面的能力和對無癥狀成年人危險評估和評價治療反應方面的潛力。

9.6 阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征 (OSAS)OSAS在臨床上是一種多見的睡眠障礙疾病，由于呼吸氣流暫?；蚴茏?，引起反復發(fā)作的低氧、高碳酸血癥及睡眠結構紊亂，導致心血管多種病理性改變。低氧狀態(tài)可引起心肌缺血缺氧，心肌代謝紊亂，加重動脈硬化。有報道指出，OSAS是冠心病及發(fā)生發(fā)展的獨立危險因素[31-32]。

總之，冠心病的危險因素復雜、多樣、相互影響，檢查方法不斷推新，有的可以作為診斷的金標準，有的具有高度的可靠性，有的具有一定的參考價值，而有的僅僅提供一般參考，診斷的意義不大。有的還在摸索、探討之中。因此，了解各種檢查方法的意義，根據(jù)不同人群合理選擇，避免對于經(jīng)費緊張的人群過度檢查，造成浪費，甚至糾紛。合理選擇檢查方法，做出冠心病風險評估是醫(yī)療持續(xù)發(fā)展的根本。

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300381 天津療養(yǎng)院心內(nèi)科