護士對急性缺血性卒中早期治療的作用

姚寧，沈彥

護士在缺血性卒中超急性期和急性期治療中的作用一直被低估甚至忽視，相關(guān)研究也較少。隨著對卒中急性期治療團隊建設(shè)的發(fā)展，護士的作用也越來越受到重視，研究顯示，經(jīng)過培訓(xùn)的執(zhí)業(yè)護士可以在缺血性卒中急性期治療的各個階段都起到積極的作用[1]。

1 護士在靜脈溶栓流程中的作用

鑒于明確的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示，急性缺血性卒中靜脈重組組織型纖溶酶原激活劑（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）溶栓的時間窗為4.5 h內(nèi)，而且從患者發(fā)病到rt-PA靜脈溶栓的時間越短，其神經(jīng)功能恢復(fù)越好，世界各國都非常重視對缺血性卒中的快速鑒別和治療[2-4]。急診靜脈溶栓流程和溶栓團隊管理是保證rt-PA靜脈溶栓得以快速和長期執(zhí)行的制度，近年來，各國都對這2方面進行積極探索，建立的模式也有所不同[1，4-5]。

在傳統(tǒng)觀念中，護士是醫(yī)生診療工作中的輔助人員，但是近期的研究顯示，由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的執(zhí)業(yè)護士作為領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)者的溶栓團隊能夠快速、有效并安全的使用rt-PA[1]。研究者對護士在溶栓流程中的工作進行了分析，認為有經(jīng)驗的執(zhí)業(yè)護士的作用貫穿著整個溶栓流程。經(jīng)過恰當(dāng)?shù)呐嘤?xùn)后，護士可以提前與急救人員溝通，對患者進行初步的判斷和篩查，提前通知醫(yī)生，協(xié)助患者進行影像學(xué)檢查、實驗室檢查并快速反饋這些檢查結(jié)果，提前開放靜脈通路并執(zhí)行rt-PA溶栓，作為領(lǐng)導(dǎo)者的執(zhí)業(yè)護士還負責(zé)對整個診療經(jīng)過進行監(jiān)督，甚至可以遠程與溶栓醫(yī)師聯(lián)系溝通具體的溶栓操作[6-8]。上述研究的結(jié)果提示，這種以護士為團隊協(xié)調(diào)者的模式可以降低急性缺血性卒中患者rt-PA靜脈溶栓的門-針時間，從而有利于患者的預(yù)后。雖然目前尚缺乏更高質(zhì)量的對比分析，但上述研究的結(jié)果提示如果低估護士的作用，僅僅把護士作為急性缺血性卒中靜脈溶栓中的醫(yī)囑執(zhí)行者和輔助者，可能恰恰是對這種受過嚴格醫(yī)療訓(xùn)練的人力資源的浪費。

2 護士對缺血性卒中患者急診轉(zhuǎn)移的作用

在卒中單元進行治療可以降低急性缺血性卒中患者的死亡率和殘疾率，并能改善患者預(yù)后[9-10]，但目前，不僅國內(nèi)，即便是在發(fā)達國家，急性卒中患者入住卒中單元的比例也遠未達到理想，如美國、澳大利亞、加拿大等國的卒中單元收治率僅在23%～58%左右[11-13]。

除入住卒中單元率外，入住卒中單元的時間對急性缺血性卒中患者的恢復(fù)也可能有重要影響。有研究按照患者在急診等待入院的時間進行分組并比較其住院死亡率，結(jié)果顯示急診等待≥6 h的患者死亡率顯著高于急診等待＜1 h的患者[調(diào)整比值比（odds ratio，OR）1.79，95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）1.24～2.59][14]。美國的一項研究在2003年～2008年期間對11 757例卒中患者的調(diào)查顯示，發(fā)病2 d內(nèi)入住卒中單元可能與更少的系統(tǒng)并發(fā)癥有關(guān)，肺炎并發(fā)癥的調(diào)整OR值為0.81（95%CI 0.66～1.00）[15]。Slivestrelli G的研究顯示發(fā)病3 h內(nèi)入住卒中單元的急性缺血性卒中患者比3 h后入住的患者3個月預(yù)后良好[改良的rankin量表（modified Rankin Scale，mRS）＞2分]率高（32.9% vs 16.8%，P＜0.001）[16]。

對于設(shè)有卒中單元的醫(yī)院來說，卒中患者收入卒中單元的比例較低，時間延誤可能更多的與醫(yī)院的入院政策有關(guān)，如有的醫(yī)院只有溶栓治療后，或需要監(jiān)護的患者才能入住卒中單元[1]，但有的研究者認為醫(yī)院護士的配比和資質(zhì)也是影響因素之一。如醫(yī)院執(zhí)業(yè)護士配比少，護士資質(zhì)低，技術(shù)不熟練都可阻礙整個醫(yī)院的入院速度，包括患者進入卒中單元的速度[1，16-17]。Slivestrelli G的研究顯示熟練的護士團隊可以減少急性卒中患者收入卒中單元的延誤，研究者認為經(jīng)過培訓(xùn)的護士可以通過提前通知卒中醫(yī)師、使用規(guī)范的工具使卒中患者直接入住卒中單元等方法來提高患者收入卒中單元的比例并減少時間延誤[16]。目前，該領(lǐng)域的研究很少，仍需要更多的高質(zhì)量的研究來證明護士在急性缺血性卒中患者急診轉(zhuǎn)移到卒中單元中的作用。

3 卒中單元中護士對急性缺血性卒中急性期診療的作用

除急診外，卒中單元是對缺血性卒中患者進行急性期治療的另一個重要場所。循證醫(yī)學(xué)已經(jīng)為卒中單元的作用提供了有力證據(jù)，目前卒中單元在世界范圍內(nèi)被廣泛建設(shè)并應(yīng)用[9-10]。

雖然卒中單元已經(jīng)被明確證明能降低卒中患者的死亡率、殘疾率和臨床并發(fā)癥并改善預(yù)后，但關(guān)于卒中單元中護士的作用研究非常有限[9-10]。近期美國的一項研究顯示，與重癥監(jiān)護室相比，接受rt-PA治療后的急性缺血性卒中患者在卒中單元內(nèi)也可以得到有效的診療，并提及在卒中單元內(nèi)，護士可以對患者進行更持續(xù)統(tǒng)一的卒中護理、卒中教育，由此患者能得到更多的康復(fù)機會[18]。有研究顯示醫(yī)院內(nèi)注冊護士的多少與患者的死亡率有關(guān)[19-21]。Benjamin D對英國103家卒中中心的56 666例急性卒中患者進行調(diào)查，探討周末住院的患者30 d死亡率是否升高，以及卒中死亡率是否與醫(yī)院周末醫(yī)生和護士的配比有關(guān)。該研究對卒中單元醫(yī)護人員的特點進行了詳細登記，并按照每10張病床注冊護士配比人數(shù)進行分組，結(jié)果顯示，周末入院患者僅較工作日入院的患者死亡率輕微升高[調(diào)整危險比（harzard ratio，HR）1.05，95%CI 1.00～1.11]，但對周末入院的患者資料進一步分析后顯示，護士床位配比數(shù)與患者死亡率有關(guān)，每10張床位注冊護士配比1.5人的卒中單元比護士配比超過3人的卒中單元，其患者30 d死亡率更高（15.2% vs 11.2%，HR 1.18，95%CI 1.07～1.29）。多因素分析的結(jié)果顯示，護士的配比低于平均水平，可增加患者35%的死亡風(fēng)險，而護士配比高于平均水平則可減少患者20%～30%的死亡風(fēng)險[22]。

缺血性卒中急性期除了對腦血管疾病本身的治療外，對其他系統(tǒng)并發(fā)癥、神經(jīng)功能恢復(fù)、神經(jīng)精神心理干預(yù)、二級預(yù)防的啟動等診療措施都對患者的恢復(fù)有重要作用[12]。雖然目前卒中單元中護士對缺血性卒中患者急性期的護理與患者預(yù)后的關(guān)系研究資料有限，但普遍的觀點都認為在卒中單元內(nèi)護士的工作是非常重要的環(huán)節(jié)。護士的日常工作包括對患者生命體征的監(jiān)護，對易感染部位的護理，呼吸道、泌尿系統(tǒng)、皮膚、肢體的管理以避免感染、對出入量和營養(yǎng)的監(jiān)護和管理以保證患者的能量供應(yīng)、對癲癇、深靜脈血栓等并發(fā)癥的觀察和護理等等，這些臨床操作都可能是影響患者恢復(fù)的因素[1]。另外，護士還擔(dān)負著對患者和家屬進行溝通、心理關(guān)懷、病情交流、卒中二級預(yù)防教育等，這些工作也可能間接促進患者的恢復(fù)[1]。

綜上所述，在缺血性卒中超急性期和急性期治療的過程中，護士不應(yīng)該僅僅擔(dān)任醫(yī)囑執(zhí)行者的被動角色。研究提示，重視護士的作用，以護士為協(xié)調(diào)者甚至領(lǐng)導(dǎo)者的卒中急性治療團隊能有效、安全地完成急性缺血性卒中患者從分診、轉(zhuǎn)運到卒中單元的常規(guī)治療。目前該領(lǐng)域的研究及其缺乏，需要更大規(guī)模更高質(zhì)量的研究來探討更好的急性缺血性卒中護理模式，使護士的作用得到更充分的發(fā)揮。

1 Middleton S, grimley R, anne W. Triage, treament,and transfer--evidence-based clinical practice recommendations and models of nursing care for the first 72 hours of admission to hospital for acute stroke[J]. Stroke, 2015, 46, ISSN:1524-4628.

2 Fonarow GC, Smith EE, Saver JL, et al. Timeliness of tissue type plasminogen activator therapy in acute ischemic stroke:patient characteristics, hospital factors, and outcomes associated with door to needle times within 60 minutes[J]. circulation, 2011, 123:750-758.

3 Jauch EC, Saver JL, Adams HP Jr, et al. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke:a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association[J]. Stroke, 2013, 44:870-947.

4 Reeves MJ, Fonarow GC, Zhao X, et al. Get With The Guidelines-Stroke Steering Committee &Investigators. Quality of care in women with ischemic stroke in the GWTG program[J]. Stroke, 2009,40:1127-1133.

5 重組組織型纖溶酶原激活劑治療缺血性卒中共識專家組. 重組組織型纖溶酶原激活劑靜脈溶栓治療缺血性卒中中國專家共識(2012版)[J]. 中華內(nèi)科雜志, 2012,51:1006-1010.

6 Haller D, Kane C, Wehr M, et al. Nurse-led stroke teams can effectively and efficiently manage inhospital stroke events[J]. Stroke, 2013, 44:348.

7 Alexandrov AW, Baca T, Albright KC, et al. Postgraduate academic neurovascular fellowship for advanced practice nurses and physician assistants significantly increases tPA treatment rates:Results from the first graduating class of the NETSMART program[J]. Stroke, 2011, 42:e206.

8 Alexandrov AW, Brethour M, Cudlip F, et al.Postgraduate fellowship education and training for nurses:the NESMART experience[J]. Crit Care Nurs Clin North Am, 2009, 21:435-449.

9 Stroke Uint Trialists’ Collaboration. Organised inpatient(stroke uint)care for stroke[J]. Cochrane Database Syst Rev, 2013, 9:CD000197.

10 Santamaria D, Tobin AE, Anstey MH, et al. Do outlier inpatients experience more emergency calla in hospital?An observational cohort study[J]. Med J Aust, 2014, 200:45-48.

11 Canadian Stroke Network. Makong Stroke Top of Mind-Annual Report 2010-2011[D]. Canada, Canadian Stroke Network. 2011.

12 Drury P, Levi C, D’Este C, et al. Quality in acute stroke ccare:process evaluation of an intervention to improve the manangment of fever, hyperglycemia,and swallowing dysfunction following acute stroke[J].Int J Stroke, 2014, 9:766-776.

13 National Stroke Foundation. National Stroke Adult-Acute Services Clinical Audit Report[D]. Melbourne,Australia:NSF:2013.

14 Guttmann A, Schull MJ, Vermeulen MJ, et al.Association between waiting times and short term mortality and hospital admission after departure from emergency department:population based cohort study from Ontario, Canada[J]. BMJ, 2011, 342:d2983.

15 Ingeman A, Andersen G, Hundborg HH, et al.Processes of care and medical complications in patients with stroke[J]. Stoke, 2011, 42:167-172.

16 Slivestrelli G, Parnetti L, Paciaroni M, et al. Early admission to stroke unit influences clinical outcome[J].Eur J Neurol, 2006, 13:250-255.

17 Aiken LH, Sloane DM, Bruyneel L, et al. Nurse staffing and education and hospital mortality in nine European counties:a retrospective obsevational study[J]. Lancet, 2014, 383:1824-1830.

18 Coleman KC, Palazzo P, Shahripour RB, et al. Management of intravenous tPA in non-ICU evironments:safety, clinical outcomes, and cost savings[J]. Stroke, 2013, 44:A5.

19 Schubert M, Clarke SP, Aiken LH, et al. Associations between rationing of nursing care and inpatient mortality in Swiss hospitals[J]. Int J Qual Health Care,2012, 24:230-238.

20 Profit J, Petersen LA, McCormick MC, et al. Patientto-nurse ratios and outcomes of moderately preterm infants[J]. Peditarics, 2010, 125:320-326.

21 Needleman J, Buerhaus P, Pankratz VS, et al. Nurse staffing and inpatient hospital mortality[J]. N Engl J Med, 2011, 364:1037-1045.

22 Benjamin D, Salma A, James C, et al. Associations between Stroke Mortality and Weekend Working by Stroke Specialist Physicians and Registered Nurses:Prospective Multicentre Cohort Study[J].PLoS Med, 2014, 8, doi:10.1371/journal.pmed.1001705.

【點睛】

本文對缺血性卒中急診靜脈溶栓、轉(zhuǎn)運至卒中單元及卒中單元急性期治療3個階段中護士作用的研究進行綜述，以引起臨床對護士工作的重視。