CBL 和PBL 教學(xué)法在顳下頜關(guān)節(jié)紊亂疾病的相關(guān)心理因素學(xué)習(xí)中的應(yīng)用*

徐 娟 胡 敏

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病(Temporomandibular disorders，TMD)，是一類病因尚未完全清楚而又有共同發(fā)病因素和臨床主要癥狀的一組疾病的總稱。其病因復(fù)雜，目前認(rèn)為是多種因素作用的結(jié)果。諸多研究表明，心理因素與TMD 的發(fā)病有一定聯(lián)系，并日益成為社會(huì)廣為關(guān)注的焦點(diǎn)。

1. PBL教學(xué)模式與CBL教學(xué)模式簡(jiǎn)介

1969 年，加拿大麥克瑪斯特大學(xué)醫(yī)學(xué)院的Howard Barrows 教授首先把PBL 教學(xué)模式引入教育領(lǐng)域[1]。 PBL 教學(xué)模式(Problem-Based Learning)是以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)，核心是“學(xué)生為主體、問題為中心、教師為引導(dǎo)”的教學(xué)方式[2]。在教師引導(dǎo)下，通過以學(xué)生為主體的多種途徑學(xué)習(xí)后，在解決實(shí)際問題中獲取知識(shí)的主動(dòng)學(xué)習(xí)模式。由此激發(fā)了學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣和熱情，獲取大量應(yīng)用知識(shí)的機(jī)會(huì)。PBL 的教學(xué)流程為：“案例下發(fā)-問題提出-查閱資料-小組討論-問題再提出-查閱資料-班級(jí)交流與討論-總結(jié)反饋”的周期循環(huán)，每個(gè)周期內(nèi)包涵數(shù)次課堂討論。

19 世紀(jì)70 年代美國(guó)哈佛大學(xué)法學(xué)院教授蘭德爾首創(chuàng)CBL 教學(xué)模式。CBL 教學(xué)模式(Case-Based Learning)是繼PBL 教學(xué)模式之后發(fā)展而來的全新教學(xué)模式，“病例為先導(dǎo)，問題為基礎(chǔ)，學(xué)生為主體，教師為主導(dǎo)”的小組討論式教學(xué)法是CBL 教學(xué)模式的核心內(nèi)容[3]。也就是說，在CBL教學(xué)模式中，讓學(xué)生扮演醫(yī)生角色，直接面對(duì)患者，進(jìn)行病情分析，而教師引導(dǎo)著學(xué)生對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題，進(jìn)行問題探討，問題解決[4]。CBL 教學(xué)流程相對(duì)較簡(jiǎn)單，從討論一個(gè)臨床案例開始，學(xué)生經(jīng)過一次或二次課堂討論即可掌握知識(shí)要點(diǎn)，達(dá)到教學(xué)目的。

雖然CBL 和PBL 都為較先進(jìn)的教學(xué)方法，但都存在不足。在醫(yī)學(xué)臨床教育中，通過PBL 教學(xué)模式的學(xué)生在積累了醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)階段知識(shí)的學(xué)習(xí)后，對(duì)臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)的激發(fā)出強(qiáng)烈探究欲。因此，通過傳統(tǒng)的由標(biāo)準(zhǔn)、典型案例入手，從點(diǎn)到面的學(xué)習(xí)將失去強(qiáng)烈的吸引力。若直接對(duì)醫(yī)學(xué)生選用CBL 教學(xué)模式的教學(xué)，由于基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和橋梁醫(yī)學(xué)知識(shí)的缺乏，會(huì)出現(xiàn)學(xué)生的自學(xué)難度與時(shí)間消耗增加。學(xué)生面對(duì)大量無法通過自學(xué)完成的案例分析時(shí)會(huì)產(chǎn)生浮躁心理。所以更應(yīng)該把CBL 與PBL 相結(jié)合，使兩者互相促進(jìn)，互相補(bǔ)充，以達(dá)到更理想的教學(xué)效果[5]。

2014 年，江洪等[6]人選取重慶醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)本科專業(yè)2009 級(jí)(1)班的30 名學(xué)生為觀察組，另選取同一專業(yè)2009 級(jí)(2)班的30 名同學(xué)為對(duì)照組，對(duì)照組采用傳統(tǒng)的“一對(duì)多”教學(xué)方案，觀察組采用CBL+PBL 的教學(xué)方案，對(duì)比分析兩種教學(xué)方案的教學(xué)效果。研究結(jié)果顯示，觀察組實(shí)習(xí)結(jié)束時(shí)，其病理分析成績(jī)、理論考試成績(jī)、臨床實(shí)操成績(jī)及論文成績(jī)均顯著高于對(duì)照組，CBL+PBL 的教學(xué)方案可提高臨床醫(yī)學(xué)本科學(xué)生學(xué)習(xí)耳鼻咽喉頭頸外科積極性及學(xué)習(xí)熱情，提高學(xué)生學(xué)習(xí)成績(jī)及臨床操作能力。

吳曉霞等[7]研究，將82 名學(xué)生隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組兩組，每組41 名。實(shí)驗(yàn)組學(xué)生采用CBL結(jié)合PBL 的教學(xué)模式，對(duì)照組學(xué)生采用傳統(tǒng)教學(xué)模式。結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生在期末考試中理論及臨床病例分析的平均分?jǐn)?shù)均明顯高于對(duì)照組。問卷調(diào)查表明90.2%以上的學(xué)生認(rèn)為CBL 結(jié)合PBL 的教學(xué)模式能夠極大的提高學(xué)習(xí)興趣、臨床思維能力、分析和解決問題能力、語(yǔ)言表達(dá)能力及團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力等。

黃嫦斌[8]把中職護(hù)理專業(yè)兩個(gè)班隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，試驗(yàn)組采用PBL+CBL 教學(xué)模式完成病理學(xué)教學(xué)任務(wù)，對(duì)照組采取傳統(tǒng)式教學(xué)模式完成教學(xué)任務(wù)。授課結(jié)束后面對(duì)兩組的理論考試成績(jī)、學(xué)生對(duì)授課滿意度及授課教師評(píng)優(yōu)率進(jìn)行比較。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組的三項(xiàng)指標(biāo)均高于對(duì)照組且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

以上研究結(jié)果均說明，采用CBL 結(jié)合PBL 教學(xué)模式比傳統(tǒng)教學(xué)模式可以明顯提高教學(xué)質(zhì)量、學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣以及學(xué)習(xí)成績(jī)。而且，PBL 更注重基礎(chǔ)理論知識(shí)的學(xué)習(xí)，CBL 更注重于臨床實(shí)際情況的分析。這說明，CBL+PBL 的教學(xué)模式更加適合臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)習(xí)。

2. 顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病相關(guān)心理因素

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病(Temporomandibular disorders，TMD)，是指累及顳下頜關(guān)節(jié)和/ 或咀嚼肌系統(tǒng)， 具有相關(guān)臨床問題如疼痛、彈響、張口受限的一組疾病的總稱。是口腔臨床的常見疾病之一。其病因比較復(fù)雜，目前認(rèn)為是多種因素作用的結(jié)果。許多研究表明，心理因素與TMD 的發(fā)病有一定聯(lián)系。

2008 年，Roger Fillingim 等[9]對(duì)2737 名TMD患者進(jìn)行問卷調(diào)查以及心理和身體癥狀的收集，問卷包括90 項(xiàng)癥狀清單修訂版(SCL-90-R)、艾森克人格問卷修訂版(EPQ-R)、焦慮狀態(tài)-特質(zhì)問卷(STAI)、情緒狀態(tài)-雙極型(POMS-Bi)、覺察壓力量表(PSS)、生活事件量表(LES)、癥狀清單平民版(PCL-C)、應(yīng)對(duì)策略問卷修訂版(CSQ-R)、疼痛災(zāi)難量表(PCS)。結(jié)果顯示，心理壓力和情感困擾為預(yù)測(cè)TMD 疾病的首要因素。心理和軀體癥狀的出現(xiàn)為TMD 發(fā)生的最強(qiáng)的危險(xiǎn)因素。2013年，楊嫻睿等[11]對(duì)100 名TMD 患者和100 名健康人進(jìn)行問卷調(diào)查，問卷為焦慮自評(píng)量表(SAS)和抑郁自評(píng)量表(SDS)。結(jié)果表明，焦慮傾向與抑郁傾向?yàn)門MD 相關(guān)危險(xiǎn)因素，隨著其嚴(yán)重程度的增加，患TMD 的危險(xiǎn)性也增加[10]。以上研究說明，TMD 發(fā)病的心理因素既有共性，如焦慮、抑郁。又因TMD 患者的人格、情緒、壓力大小等不同而存在差異。所以，在研究TMD 發(fā)病的心理因素時(shí)，不僅要有堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)做支撐，還要因人而異，對(duì)每一例患者進(jìn)行個(gè)性化的病因診斷，實(shí)行個(gè)體化的治療策略，并且要根據(jù)診斷結(jié)果進(jìn)行最適宜的治療。傳統(tǒng)的教學(xué)模式為“理論教學(xué)-教師試教-練習(xí)-指導(dǎo)”的流程。所以，傳統(tǒng)的教學(xué)模式并不能很好對(duì)病因復(fù)雜且尚無準(zhǔn)確定論的TMD進(jìn)行學(xué)習(xí)和探討，而應(yīng)把理論與實(shí)踐緊密結(jié)合，把CBL+PBL 教學(xué)模式用于TMD 相關(guān)心理疾病的學(xué)習(xí)和研究是非常有效的手段。

3. CBL和PBL教學(xué)法在TMD相關(guān)心理因素的學(xué)習(xí)和探討當(dāng)中的應(yīng)用前景

近十年來，PBL 模式已被世界眾多醫(yī)學(xué)院廣泛采用或探索研究。即選用以學(xué)生為中心的新型教學(xué)模式，代替以教師為中心的傳統(tǒng)教學(xué)模式；以小組討論，學(xué)生之間的互動(dòng)式學(xué)習(xí)代替教師講授。CBL 模式是讓學(xué)生扮演醫(yī)生角色，通過對(duì)病案的分析，直接面對(duì)患者的過程。教師和學(xué)生共同協(xié)助，風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)，教師通過事先選出的典型病例引導(dǎo)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、探索問題、解決問題[6]。

根據(jù)CBL+PBL 教學(xué)模式的特點(diǎn)和TMD 疾病的性質(zhì)，結(jié)合以往研究所使用的教學(xué)方案，現(xiàn)提出如下教學(xué)方案：

3.1 授課前的問題設(shè)計(jì) 在授課前一周給學(xué)生布置幾個(gè)關(guān)于TMD 心理因素的問題，臨床醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)問題的設(shè)計(jì)要符合以下幾個(gè)條件：首先，問題要緊扣臨床實(shí)際，有層次性和連貫性。內(nèi)容包括詳細(xì)的患者個(gè)人資料和疾病詳細(xì)情況，如：患者主訴、臨床表現(xiàn)、體征、診斷依據(jù)、鑒別診斷、治療方法，以及疾病的發(fā)病機(jī)制、病理生理等。其次，問題要有較強(qiáng)啟發(fā)性和激勵(lì)性，以激發(fā)學(xué)生興趣培養(yǎng)學(xué)生臨床思維和解決臨床問題的能力[12]。

根據(jù)一般疾病的學(xué)習(xí)內(nèi)容，TMD 患者心理方面的學(xué)習(xí)內(nèi)容主要有以下幾個(gè)方面：病因、臨床表現(xiàn)、診斷、治療和護(hù)理。

3.1.1 病因 隨著生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展，心理因素作為病因之一逐漸開始受到關(guān)注。關(guān)于心理因素對(duì)TMD 影響的研究也逐漸備受關(guān)注。

一項(xiàng)調(diào)查TMD 心理因素的研究顯示，心理因素對(duì)TMD 起決定性的作用。消極被動(dòng)的心理因素可以通過心身途徑調(diào)節(jié)患者的軀體功能，讓患者自覺軀體不適，加重甚至誘導(dǎo)其肌肉慢性疼痛的產(chǎn)生[13]。

劉法鑫等人對(duì)88 名TMD 患者和92 例對(duì)照組進(jìn)行隨機(jī)分組研究，使用SCL-90、SAS、SDS、EPQ 問卷調(diào)查。研究顯示，TMD 患者中多次患病比初次患病焦慮和抑郁水平高，且TMD 患者與正常對(duì)照組相比，存在不同程度心理障礙[14]。這說明，TMD 的病程和得病時(shí)間對(duì)心理因素有一定影響。

Kindler 等[15]對(duì)3006 名患者進(jìn)行了5 年的跟蹤調(diào)查，研究者對(duì)患者進(jìn)行了關(guān)節(jié)和肌肉觸診，然后通過問卷 CID-S (Composite International Diagnostic-Screener)測(cè)定心理障礙。研究結(jié)果顯示，抑郁癥與TMD 有內(nèi)在聯(lián)系，抑郁癥為TMD的一項(xiàng)危險(xiǎn)因素。

楊建斌等[16]采用癥狀自評(píng)量表(SCL-90)對(duì)90例TMD 患者進(jìn)行心理健康狀況調(diào)查，并與全國(guó)常模比較。研究結(jié)果顯示，TMD 患者的SCL-90 總分、總均分和陽(yáng)性項(xiàng)目數(shù)均高于全國(guó)常模，軀體化、人際關(guān)系、抑郁、焦慮及恐怖等因子均高于全國(guó)常模。這說明，TMD 患者有不同程度的心理情緒問題。

通過以上的研究提示，TMD 相關(guān)的心理因素有多種，我們應(yīng)該有針對(duì)性地進(jìn)行診斷和治療，因人制宜，不同的心理因素應(yīng)采用不同的診斷和治療方法，才能有助于患者的康復(fù)。

3.1.2 臨床表現(xiàn) 顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征主要的臨床表現(xiàn)有局部酸脹或疼痛、彈響和運(yùn)動(dòng)障礙等。疼痛部位可在關(guān)節(jié)區(qū)或關(guān)節(jié)周圍，并可伴有輕重不等的壓痛。關(guān)節(jié)酸脹或疼痛尤以咀嚼及張口時(shí)明顯。彈響在張口活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)，響聲可發(fā)生在下頜運(yùn)動(dòng)的不同階段，可為清脆的單響聲或碎裂的連響聲。常見的運(yùn)動(dòng)阻礙為張口受限，但也可出現(xiàn)張口過大或張口時(shí)下頜偏斜。此外，還可伴顳部疼痛、頭暈、耳鳴等癥狀[17]。

心理方面表現(xiàn)為多數(shù)TMD 患者不僅在軀體上受到疼痛的折磨，心理上亦存在不同程度的抑郁、焦慮、敏感和失眠等[18]。軀體癥狀和心理癥狀是相互聯(lián)系，相互影響的，而不是孤立存在的。周振等人對(duì)90 名TMD 患者進(jìn)行研究，研究表明，TMD患者所出現(xiàn)的各種口頜面部的急慢性疼痛也反作用于患者心情等因素，對(duì)其心理造成極大的影響。身心之間相互作用和影響[19]。

3.1.3 診斷 TMD 患者心理診斷的標(biāo)準(zhǔn)首先在20 世紀(jì)90 年代初期由美國(guó)華盛頓大學(xué)的Dworkin 和Von Korff 在美國(guó)國(guó)立牙科研究所的支持下提出。提出的內(nèi)容為TMD 研究診斷標(biāo)準(zhǔn)，即“TMD 雙軸診斷標(biāo)準(zhǔn)”(RDC/ TMD)，建議從軀體軸和心理軸全面評(píng)估TMD 患者[20]。關(guān)于心理狀況的內(nèi)容主要為：抑郁(SCL-90-R 抑郁及生活單調(diào)癥狀分級(jí)，包括正常、中度及重度)。

在RDC/ TMD 這一診斷標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，我國(guó)的馬緒臣和張震康提出了目前在我國(guó)使用較廣泛的雙軸診斷標(biāo)準(zhǔn)[21]。心理疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：精神心理狀況(根據(jù)SCL-90 癥狀自評(píng)量表分級(jí))正常：SCL-90 分值小于普通人群分值均數(shù)加1 倍標(biāo)準(zhǔn)差；中度：SCL-90 分值大于普通人群分值均數(shù)加1 倍標(biāo)準(zhǔn)差，但小于普通人群分值均數(shù)加2 倍標(biāo)準(zhǔn)差；重度：SCL-90 分值大于普通人群分值均數(shù)加2 倍標(biāo)準(zhǔn)差[22]。

3.1.4 治療和護(hù)理 一項(xiàng)關(guān)于TMD 的心理因素和治療的相關(guān)綜述里顯示，關(guān)于TMD 的心理因素治療的措施主要包括，藥物治療、綜合心理治療(疏導(dǎo)、解釋、鼓勵(lì)、音樂治療、電療等)、催眠療法、生物反饋療法和認(rèn)知行為療法[18]。

心理因素在病因和治療方面已證實(shí)與TMD 關(guān)系密切。要求醫(yī)生在TMD 的臨床治療中，不僅要注重其傳統(tǒng)藥物治療和手術(shù)治療；同時(shí)也要求醫(yī)生注重個(gè)人儀表，尊重患者，注意聆聽并及時(shí)做出積極的回應(yīng)，用熱情積極的口吻與患者溝通，注重患者的心理狀態(tài)和心理治療，減輕患者心理和生理痛苦，提高患者生活質(zhì)量[23]。

3.2 典型病例的選擇 上見習(xí)課時(shí)，要求老師選出一到兩個(gè)典型病例，與患者提前進(jìn)行溝通，并取得患者的知情同意和理解。首先，教師應(yīng)選擇依從性較好的患者，從而能夠保障配合學(xué)生問診、查體和心理量表的完成等。其次，教師還應(yīng)選擇具有教學(xué)價(jià)值的病例，這樣會(huì)給學(xué)生留下深刻印象。

3.3 互動(dòng)式討論 在教學(xué)過程中采用PBL 結(jié)合CBL 的教學(xué)模式，帶教老師選取有代表性的典型病例并提出啟發(fā)性問題，為學(xué)生搭建討論平臺(tái)的同時(shí)充分調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和創(chuàng)造性，經(jīng)過啟發(fā)引導(dǎo)鼓勵(lì)后，學(xué)生進(jìn)行積極熱烈的討論，同時(shí)也能主動(dòng)客觀的發(fā)表自己不同的見解。見習(xí)學(xué)生畢竟沒有臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于討論中出現(xiàn)的一些錯(cuò)誤或帶有偏見的見解，帶教老師應(yīng)在討論過程中進(jìn)行及時(shí)有效的修正，這樣可以避免全盤否定而影響學(xué)生的積極性。在分析問題的環(huán)節(jié)中，要充分考慮學(xué)生的知識(shí)面和理解能力，適當(dāng)?shù)囊龑?dǎo)并給予廣闊的思考空間，引導(dǎo)見習(xí)學(xué)生向更進(jìn)一步思考。通過選擇互動(dòng)式發(fā)言討論，鍛煉了學(xué)生，提升了與他人溝通合作的能力[21]。

3.4 見習(xí)總結(jié) 2012 年，Kim 等人對(duì)36 名TMD 患者的主觀癥狀、客觀體征、心理問題和心理特征進(jìn)行了分析。使用癥狀嚴(yán)重程度指數(shù)(SSI)和顱頜指數(shù)(CMI)分別用于評(píng)估主觀癥狀和客觀體征。使用SCL-90-R 和MMPI 用于心理測(cè)評(píng)。研究結(jié)果顯示，有心理問題的TMD 患者的SCL-90-R 和MMPI 之間的關(guān)系有限，提示臨床醫(yī)生在針對(duì)有心理問題的TMD 患者時(shí)，需要對(duì)他們進(jìn)行更全面的心理測(cè)試[24]。

以上研究說明，雖然關(guān)于TMD 的心理診斷已存在書面的標(biāo)準(zhǔn)，但是在具體的臨床見習(xí)和臨床診斷、治療過程中，還需要具體實(shí)踐的學(xué)習(xí)。所以，既要掌握TMD 的相關(guān)理論知識(shí)，又要把這些理論用于臨床實(shí)踐當(dāng)中。還因TMD 的病因不明確，心理因素的相關(guān)研究還亟待更多證據(jù)，應(yīng)鼓勵(lì)更多關(guān)于TMD 的心理因素的研究。這更需要使用CBL+PBL 的教學(xué)模式對(duì)TMD 的相關(guān)心理因素進(jìn)行學(xué)習(xí)和探究，從而探索出有助于提高學(xué)生臨床見習(xí)質(zhì)量的教學(xué)模式，同時(shí)也能為TMD 相關(guān)心理因素的患者診療提供更好的應(yīng)用前景。

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