國(guó)外美容醫(yī)學(xué)最新動(dòng)態(tài)（五）—激光在瘢痕防治中的應(yīng)用（國(guó)外資料綜述）

國(guó)外美容醫(yī)學(xué)最新動(dòng)態(tài)（五）—激光在瘢痕防治中的應(yīng)用（國(guó)外資料綜述）

近年來(lái)，激光在瘢痕防治中的應(yīng)用有越來(lái)越廣泛的趨勢(shì)。為了客觀地了解和正確評(píng)價(jià)激光在瘢痕防治中的作用，這里收集了2014-2015年發(fā)稿前的國(guó)外最新資料供同道參考。首先對(duì)激光相關(guān)基本知識(shí)作一扼要介紹。

激光，lase是（light amplification by stimulated emission of radiation）字頭的縮寫(xiě)，亦有”鐳射”之稱，是一種自然界并不存在的光源，是一種受激發(fā)射釋放并放大的光，其物理特性：?jiǎn)紊浴⑾喔尚?、平行性、高能量和易聚焦性。臨床應(yīng)用的激光系統(tǒng)是以激光作用的靶分類：

-以水為主要靶點(diǎn)的激光：如CO2激光、摻鉺石榴石激光（Erbium:YAG）。

-以色素為主靶點(diǎn)的激光：色素染料激光、Q-開(kāi)關(guān)紅寶石激光、Q-開(kāi)關(guān)翠綠寶石激光、Q-開(kāi)關(guān)摻釔釹石榴石激光（Nd:YAG）。

-以血紅蛋白為主靶的激光：氬激光、氬-泵染料激光、閃光燈-泵染料激光、倍頻Nd:YAG、長(zhǎng)脈沖染料激光等。

1　燒傷引起的增生性瘢痕是采用激光治療的重點(diǎn)對(duì)象

Friedstat等（AnnPlastSurg，2014，72: S189-201），查閱20篇有關(guān)資料的882名燒傷增生性瘢痕（HS）患者中，采用激光治療者58人，采用硅膠者204人、用壓力服裝者263人、硅膠+壓力服裝者226人，局部注射激素者18人、手術(shù)者20人。從文獻(xiàn)傾向看，支持激光治療者較多，而對(duì)硅膠和壓力服的應(yīng)用存在爭(zhēng)議（譯者注：其中激光的應(yīng)用與多數(shù)文獻(xiàn)看法一致，但對(duì)硅膠的應(yīng)用的看法則與其他資料相悖）。如：由一批國(guó)際專家制定的“病理性瘢痕防治的國(guó)際性指導(dǎo)方案之一”（Dermatol Surg.2014；40:817-824”）中指出：“在2002年的推薦文中就指出：激光在瘢痕防治中是一種新興的技術(shù)。脈沖染料激光首先被廣泛地應(yīng)用于瘢痕防治，585nm脈沖染料激光防治增生性瘢痕（HS）和瘢痕疙瘩（K）的有效率預(yù)測(cè)為72%?，F(xiàn)在，有關(guān)激光氣化性與非氣化性技術(shù)的應(yīng)用引人關(guān)注。手術(shù)后瘢痕的防治，采用點(diǎn)陣激光比脈沖染料激光效果更佳。在“病理性瘢痕防治的國(guó)際性指導(dǎo)方案之二”（Dermatol Surg.2014 40（8）:825-831”）中指出：“瘢痕的預(yù)防：對(duì)于瘢痕增生高危者，硅凝膠制品是首選，手術(shù)或傷后，一旦上皮化就可應(yīng)用，至少用一個(gè)月。線形瘢痕——手術(shù)或外傷引起者；硅膠制品亦為首選用品。

Kim（J Plast Surg Hand Surg.2014，21:1-7）對(duì)108名早期增生性瘢痕采用氣化性（ablative）（又有譯為：剝脫性）點(diǎn)陣激光進(jìn)行防治，每4周重復(fù)一次。結(jié)果：MSS指數(shù)由治療前的11.63.6下降至治療后的9.52.9（P＜0.01）。治療后瘢痕的顏色、輪廓、高度、血管密度等都明顯減輕，而且改善程度與激光治療的次數(shù)呈正相關(guān)。Cho（Photomed Laser Surg，2014 32:42-46）報(bào)道100名亞洲的增生性瘢痕患者，接受非氣化性1550nm鉺玻璃激光和氣化性10 600nm式CO2激光單獨(dú)或聯(lián)合治療。3個(gè)月后前者瘢痕的改善度為2.640.76、后者為2.60.68，聯(lián)合治療者瘢痕改善度為2.940.38。瘢痕病程在3年以內(nèi)者為28.40.96、病程超過(guò)3年者為2.50.82（P＜0.042）。Khandelwal（JBurnCareRes，2014，35:455-463）對(duì)44名成人和兒童燒傷后的HS患者用氣化性點(diǎn)陣激光治療，8個(gè)月后，VSS指數(shù)由治療前的7.6降至5.4，平均下降2.2。Connoliy，（Laser Surg MED，2014，46:579-600）對(duì)10名燒傷瘢痕者采用CO2激光治療，共進(jìn)行3次。3個(gè)月后的結(jié)果：與非激光治療組比較，激光治療后瘢痕癥狀明顯減輕，但組織中血管、特別是小口徑血管的密度平均增加82.6%（P=0.028），它與瘢痕紅斑消退同時(shí)發(fā)生。作者也認(rèn)為這是首次報(bào)道這種瘢痕紅斑消退而血管密度卻增生的現(xiàn)象。Choi，（J Dermatolog Treat，2014，25:299-303）對(duì)13名HS采用2 940nm Er:YAG激光、另10名HS采用CO2點(diǎn)陣激光進(jìn)行對(duì)比療效觀察。用VSS和5度法進(jìn)行評(píng)價(jià)（1=1%～25%的效果、4=76%～100%。）完成治療后，前者VSS改善度為28.2%、后者為49.8%，以瘢痕的柔順性改善為明顯，而瘢痕的血管密度及色素改度較少。認(rèn)為CO2點(diǎn)陣激光治療瘢痕的效果較好，尤其是瘢痕的柔順性。Hultman（Ann Surg，2014 260:519-529）對(duì)147名燒傷瘢痕者進(jìn)行了415次激光治療：脈沖染料激光治療327次、點(diǎn)陣CO2激光139次，每名對(duì)象平均2.8次。結(jié)果：療效迅速、顯注、持久。VSS從10.43下降至5.16，治療后25個(gè)月，VSS降至3.29度。UNC4P從5.40降至2.50，一年后，又降至1.74。作者認(rèn)為，這大量激光治療顯示，激光治療燒傷增生性瘢痕的效果令人鼓舞！

2　激光對(duì)手術(shù)或創(chuàng)傷后瘢痕的防治也很有效

Ebrahimi（TraumaMon，2014，19:e16220）對(duì)63名面部外傷者在一期手術(shù)修復(fù)，折線后兩周即開(kāi)始用脈沖染料激光進(jìn)行防治，結(jié)果，與對(duì)照組相比，所有傷區(qū)愈合良好，無(wú)明顯瘢痕增生。Gladsio，（Dermatol Surg，2014，40:118-126）對(duì)比觀察了術(shù)后瘢痕應(yīng)用595nm脈沖染料激光治療時(shí)應(yīng)用purpuric或nonpurpuric parameters的效果差異。26名對(duì)象，一組，手術(shù)拆線后即開(kāi)始應(yīng)用595nm脈沖染料激光治療，并應(yīng)用purpuric（1.5ms）；二組，用595nm脈沖染料激光治療并應(yīng)用nonpurpuric（10ms）；三組不采用激光處理。結(jié)果：采用595nm脈沖染料激光治療并應(yīng)用nonpurpuric parameters者效果最佳，表現(xiàn)在VSS評(píng)價(jià)改善明顯，血管密度和柔順性改善也明顯。不過(guò)應(yīng)用purpuric者間隨著時(shí)推移也有改善。Ha（Ann Dermatol，2014，26: 615-620）報(bào)道30名甲狀腺切除術(shù)后的新鮮瘢痕采用非剝脫性點(diǎn)陣激光或脈沖激光進(jìn)行治療。間隔4周一次，共3次。隨診6個(gè)月，結(jié)果：兩種療法的VSS分別由治療前的8.0下降至4.6和由8.2降至4.7。治療效果與不治組比有明顯差異（P＜0.001）；但兩種激光效果無(wú)差異（P=0.840）。

3　激光可用于治療瘢痕疙瘩

Yan（Dermatol Ther，2014，27:48-51）對(duì)122名15～60歲的大于2cm2的151處瘢痕疙瘩，病程均超過(guò)2年者。聯(lián)合采用激光和P32治療，結(jié)果：111處效果優(yōu)良、40處為有效，2年無(wú)復(fù)發(fā)。有21處治療后膚色加深，32處出現(xiàn)脫色。過(guò)去5年間應(yīng)用此法，效果滿意。Son（Ann Dermato，2014，26:156-161）聯(lián)合應(yīng)用578nm copper bromide激光和激素注射，治療12例朝鮮K、HS患者，每例各5次，間隔4周。治療后采用physicians global assessment（PGA）評(píng)價(jià)效果。治療完成后4周，紅斑強(qiáng)度用mexameter測(cè)定。結(jié)果：大多數(shù)PGA和紅斑都明顯減輕，臨床癥狀如瘙癢等者明顯減少。結(jié)論：兩者聯(lián)合效果更佳，尤其對(duì)激素治療引發(fā)的毛細(xì)血管擴(kuò)張有明顯抑制效果。

4　對(duì)于痤瘡性萎縮性瘢痕激光治療效果良好

Gawdat，（Dermatol Surg，2014 40:152-161）對(duì)30名面部痤瘡萎縮性瘢痕者分組治療：一組，在點(diǎn)陣CO2激光治療后，一側(cè)面部注入富自體血小板血漿，對(duì)側(cè)注生理鹽水；二組，點(diǎn)陣激光治療后，也是一側(cè)注富自體血小板血漿，而對(duì)側(cè)只將富自體血小板血漿涂于面部。每月治療一次。共3次。治療完成6個(gè)月后與單純激光治療相比，加涂富自體血小板血漿者效果最好（P=0.03）。副作用少、局部愈合快。但激光治療后將富自體血小板血漿注入或外涂?jī)山M效果相比無(wú)明顯差異。只是涂用者疼痛較輕。Rongsaard，（Dermatol Surg，2014，40:14-21）對(duì)20名泰國(guó)萎縮性痤瘡瘢痕者用點(diǎn)陣erbiumdoped glass激光1，550nm和fractionan bipolar radiofrequency（RF）射頻治療。結(jié)果：兩種療法都取得明顯效果，而且無(wú)明顯差異。治療副作用：疼痛、一過(guò)性紅斑和結(jié)痂。點(diǎn)陣激光比射頻疼痛稍重，但脫痂時(shí)間較短。有一例治療后炎性色素沉著，見(jiàn)于激光治療組。Ahmed（J Cosmet Laser，2014，16:8-13）報(bào)道28名痤瘡瘢痕者接受CO2激光和化學(xué)復(fù)膚術(shù)治療，各14人，間隔3周一次，共4次，隨診3個(gè)月。結(jié)果：激光效果優(yōu)于化學(xué)療法，且無(wú)明顯副作用。Yoon（J Dernatolog Treat，2014，25: 142-146）報(bào)道的35名痤瘡瘢痕者接受1 550nm Erbium-doped fiber激光治療，治療前先應(yīng)用異維甲酸（10/d）1個(gè)月以上。結(jié)果：有28人（80%）取得明顯改善效果，痤瘡瘢痕分度由13.5降至11.2.且無(wú)明顯副作用。39名痤瘡性萎縮性瘢痕者進(jìn)行分組治療（Leheta；J Dermatolog Treat，2014 25:137-41）：一組，采用經(jīng)皮膠原引入法和20%三氯乙酸聯(lián)合治療6次；二組，采用1549nm非剝脫點(diǎn)陣激光治療6次；三組，采用上述3種方法聯(lián)合療法。結(jié)果：一組瘢痕嚴(yán)重度改善率為59.79%（P＜0.001），二組為61.83%（P＜0.001），三組為78.27%（P＜0.001）。三者比較聯(lián)合組效果更好（P=0.004）。Cameli，（Dermatol Surg，2014，40:553-561）10名痤瘡瘢痕用點(diǎn)陣CO2激光+射頻治療，1周和3個(gè)月效果：聯(lián)合好于單用激光，次數(shù)少、低危、副作用少。Yuan（Dermatol Surg，2014，40:545-552）對(duì)20例痤瘡瘢痕采用CO2點(diǎn)陣激光治療，分組：一組，10人，一半臉用20mJ，密度（density）10%；另一半臉用20mJ，密度20%，二組，10人，一半臉用10mJ，密度10mJ，另一半臉另一半用20mJ，密度為10%。治療后3d，1個(gè)月有，3個(gè)月查效果。結(jié)果：各組效果無(wú)明顯差異，雖然采用高密度和高能量者副作用稍高一些。Sardana，（Dermatol Surg，2014，40:288-300）對(duì)35名不同類型的痤瘡瘢痕用1 540nm點(diǎn)陣激光治療，其效果：采用70～100mJ，治療6次，完成后6個(gè)月進(jìn)行VAS評(píng)價(jià)。結(jié)果：總體瘢痕改善率為51%，其中，BOX-car（52.9%），rollingscar（43.1%），ice-pick scar（25.9%）。經(jīng)4次治療后，BOXcar改善較明顯（P＜0.05）?？傮wVSA改善度明顯（P＜0.001）。Yin，（Lasers Surg Med，2014，46:165-172）40名嚴(yán)重痤瘡者，采用15%ALD-PDT（5-氨基乙酰丙酸光動(dòng)力學(xué)療法，每10d一次，共4次；然后，接受剝脫性點(diǎn)陣Er:YAG激光治療5次，間隔4周。結(jié)果：6個(gè)月后瘢痕80%明顯好轉(zhuǎn)，12個(gè)月后，有85%瘢痕改善優(yōu)良。無(wú)復(fù)發(fā)者。結(jié)論：聯(lián)合治療對(duì)嚴(yán)重痤瘡瘢痕效果良好。

5　激光應(yīng)用也存在一定的副作用

據(jù)美國(guó)FDA統(tǒng)計(jì)［Zelickson（Dermatol Surg，2014 40:378-82）］，2006-2011年，美容性激光并發(fā)癥494例，最多見(jiàn)者：燒傷、瘢痕、水皰、色素沉著和感染。并發(fā)癥發(fā)生的原因：30%是服務(wù)者處理不當(dāng)引起、20%是設(shè)備故障、還有4%是患者處理不當(dāng)所致。另一角度分析：激光并發(fā)癥有60%是適應(yīng)證不明確引起，有38%并發(fā)癥原因不明。Lee，（J Dermatolog Treat，2014，25:304-307）用氣化性點(diǎn)陣摻鉺激光和銩激光（754 1 500nm erbium-doped and 102 1 927-nm thulium fiber）治療362名皮膚III-IV型的有光化性皮膚損傷及HS的朝鮮人。結(jié)果：先后共施行治療865次，出現(xiàn)副作用者有43次（5.0%），最多見(jiàn)者為出現(xiàn)紅斑（1.8%）、炎性色素沉著者為1.1%、黑斑加重者0.9%。激光還可引起一些其它改變：引發(fā)單純皰疹（0.6%）、痤瘡加重（0.2%）。但都是一過(guò)性，無(wú)長(zhǎng)期副作用。未發(fā)生嚴(yán)重增生性瘢痕、萎縮性瘢痕或持久性色素改變者。激光治文身有一定副作用（Klein，Lasers Med Sci，2014，29:729-738）。據(jù)157例資料，有1/3對(duì)象對(duì)效果不滿意，能完全除去染色者只有38%。幾乎都有一過(guò)性副作用。用Q-開(kāi)關(guān)ruby，alexandrite，or Nd:YAG激光治療后，輕度瘢痕者24%，明顯者8%，40人有輕中度褐色變。治療后局部要避免陽(yáng)光照射。

譯者注：激光在瘢痕防治中的應(yīng)用日益廣泛，從上述資料看，有些效果評(píng)定還缺定量性、長(zhǎng)期性的數(shù)據(jù)。瘢痕防治是一個(gè)復(fù)雜的、長(zhǎng)期的過(guò)程，是要根據(jù)不同傷情、不同對(duì)象，采取系列化綜合性的防治措施，才能產(chǎn)生實(shí)際的效果。激光作為一種新的、比較流行的防治瘢痕的手段，其作用值得重視。但它無(wú)法取代諸如硅膠制品等多種行之有效的瘢痕綜合性防治措施。而且激光應(yīng)用的時(shí)機(jī)、次數(shù)、各種參數(shù)的掌握，還需要激光工作者在實(shí)驗(yàn)中不斷地探索。建議讀者有空參看一下已發(fā)表過(guò)的：［病理性瘢痕防治的國(guó)際性指導(dǎo)方案之一］（Dermatol Surg.2014；40:817-24”；或見(jiàn)本刊2015年第5期第92-93頁(yè)）和［病理性瘢痕防治的國(guó)際性指導(dǎo)方案之二］（Dermatol Surg.2014 40（8）:825-31”；或見(jiàn)本刊2015年第7期第92-93頁(yè)）。共同為防治瘢痕取得更大的成績(jī)！

［第四軍醫(yī)大學(xué)西京整形醫(yī)院全軍整形外科研究所李薈元摘譯］